«To make health care safe we need to redesign our systemsto make errors difficult to commit and create a
culture in which the existence of risk in acknowledged and injuryprevention is recognized as everyone'sresponsability.»
Leape, LL, et al, 1988
Correspondencia:
María José Otero.
Servicio de Farmacia.
Hospital Universitario de Salamanca.
Paseo de San Vicente, 58.
37007 Salamanca.
Correo electrónico: mjotero@gugu.usal.es
En los últimos meses, el problema de los erroresmédicos ha acaparado la atención de las publicacionescientíficas, así como de la opinion pública ydel gobierno en EE. UU. El desencadenante ha sido el informepublicado en noviembre de 1999 por el Committee on Quality ofHealh Care in America del Institute of Medicine (IOM),que señala que los errores asistenciales ocasionan entre44.000 y 98.000 muertes al año en EE. UU., una mortalidadmayor que la causada por los accidentes de tráfico, elcáncer de mama o el SIDA (1). Posteriormente, en el ReinoUnido y en Australia se han emitido también intormesexponiendo el mismo problema y proponiendo iniciativas parasolucionarlo (2, 3).
El informeIOM se refiere a los errores asistenciales en general; sin embargo,trata en extensión de los errores de medicación porconsiderar que éstos constituyen uno de los tipos másfrecuentes de errores y que representan por sí solos unimportante problema en términos asistenciales yeconómicos (1). Después de revisar lainformación disponible, el informe destaca que los erroresde medicación ocasionan más de 7.000 muertes anuales,superando a las causadas por los accidentes de trabajo, y que anivel hospitalario motivan acontecimientos adversos en un 2% de lospacientes, incrementando en 4.700 dólares el coste delingreso, lo que supondría un coste anual de dos billones dedólares extrapolado a la totalidad de EE. UU. Tambiénindica que en el medio ambulatorio los acontecimientos adversosderivados de los errores en la prescripción,administración o falta de cumplimiento probablemente sonmás numerosos que en el ámbitohospitalario.
Recientementese han calificado de exagerados o sensacionalistas algunos de losdatos proporcionados por el informe (4, 5), pero lo que no se hapuesto en duda es que la magnitud, tanto de los erroresasistenciales como de los errores de medicación, no esdespreciable y, sobre todo, que su coste humano es absolutamenteinaceptable, considerando que se trata de hechos que podríanhaberse evitado y que están causados por un sistema queparadójicamente ofrece justo lo contrario. Como
señala el informe «es simplemente inaceptable para lospacientes ser dañados por el mismo sistema sanitario quesupuestamente les ofrece alivio y curación»(1).
El principalmensaje del informe IOM es la necesidad de crear una cultura deseguridad dentro de las organizaciones sanitarias, siguiendo elejemplo de otros sectores de riesgo, como el de la aviación,que ya lo han hecho mucho tiempo antes. Para ello, como intentaresaltar claramente con su propio título: To err ishuman. Building a safer health system, la premisa básicaes reconocer que el error es inherente a la condición humanay que lo realista entonces es modificar las condiciones en las quetrabajan los profesionales, creando sistemas sanitarios seguros quesean resistentes a los errores humanos.
Esta culturade seguridad supone enfocar el análisis de los erroresasistenciales desde la perspectiva de que éstos se producenporque existen fallos en el sistema (system approach) y nopor «culpa» de un individuo o grupos de individuos(person approach). Esta última ha sido hasta ahora laperspectiva tradicionalmente utilizada en la prácticaclínica, ya que entre otros motivos, como dice Reason:«Resulta emocionalmente más satisfactorio echar laculpa a los individuos que a las instituciones» y «lospropios gestores han procurado claramente desvincular los falloscometidos por los profesionales de toda responsabilidadinstitucional» (6). Sin embargo, cuando se analizadetenidamente un error se observa que incluso los mássimples se deben a la concatenación de múltiplesfactores o fallos, entre los que se diferencian, por una parte,fallos activos o errores de los profesionales que están encontacto directo con los pacientes y los procesos y, por otra,defectos latentes o errores presentes en el sistema relacionadoscon la organización, procedimientos de trabajo, mediostécnicos, condiciones laborales, etc. Por ello castigar oseparar al «culpable» no va a modificar los defectoslatentes del sistema y es probable que el mismo error vuelva asuceder otra vez.
El enfoque delos errores desde la perspectiva de sistema no se contradice con lapremisa de que el error es inherente a la naturaleza humana y, dehecho, en un 60-80% de los accidentes se ha comprobado que uno delos factores contribuyentes es el error humano. Sin embargo,considerar que un accidente se debe entre otros factores a un errorhumano no es lo mismo que considerar que los individuos son losprincipales culpables del error, ya que la mayoría de loserrores humanos están causados a su vez por defectos delsistema y deberían ser contemplados como consecuencia y nocomo causa del error (2). Es decir, la idea clave para conseguirmejorar la seguridad de los pacientes es centrarse en que lossistemas sanitarios no son seguros, no en que los profesionales quetrabajan en los mismos sean incompetentes.
Otro aspectomuy importante es reconocer que unos sistemas son másproclives a los errores que otros y, en concreto, se considera quelas organizaciones sanitarias de los países desarrolladosson uno de los sistemas con mayor riesgo (1). Este hecho seatribuye a su elevada complejidad, con un alto grado deinterdependencia y de especialización en sus actividades,así como a la rigidez de su engranaje,características que son las que determinan principalmente elriesgo de producción de accidentes. Los sistemas con estascaracterísticas son precisamente los que másnecesitan revisar sistemáticamente su organización ysus procedimientos de trabajo, incorporando medidas de seguridadefectivas estableciendo programas de formación para hacerdificil o imposible que sucedan los errores o minimizar susconsecuencias. En este sentido, el informe IOM destaca que en elcampo de los errores de medicación afortunadamente sedispone de medidas, tanto de carácter general comoespecíficas, que han sido desarrolladas por organizacionesque llevan desde hace años trabajando en este tema, como elInstitute for Healthcare Improvement, el Institute for SafeMedication Practices, la Massachusetts Coalition for the Preventionof Medical Errors, etc., y su aplicación constituye un buenpunto de partida para reducir
notablemente el riesgo de acontecimientos adversos pormedicamentos (1).
De loexpuesto anteriormente se llega fácilmente a unaconclusión: la seguridad es una característica de unsistema y no se puede aislar del resto de los aspectos del mismo.La seguridad del sistema sanitario es un indicador de calidad y unreflejo del modo en que están estructurados sus distintoscomponentes técnicos, personales, organizativos,legislativos y económicos para constituir el escenario en elque ocurren todos los sucesos, tanto los buenos como los malos (7).Por ello, la prevención de los errores de medicaciónexige una variedad de iniciativas que afectan a todos loscomponentes del sistema y su aplicación debe serresponsabilidad de todos, no sólo de los profesionalessanitarios, sino tambien de los responsables de las instituciones yde las administraciones sanitarias.
El problemade los errores de medicación no es nuevo. Hace veinticincoaños distintos investigadores en ciencias de la salud (8-10)ya comenzaron a estudiar la incidencia y las causas de lamorbilidad y mortalidad de la terapéuticafarmacológica y advirtieron que una proporciónimportante de los efectos adversos atribuidos a los medicamentosderivaban de tallos o errores en su utilizaciónclínica, es decir, se podrían considerar,según la terminología actual, «acontecimientosadversos prevenibles». Manasse en un magnificoanálisis publicado en 1989 (11-12) ya insistía en queel problema de los accidentes con medicamentos por su magnitud ytrascendencia debía ser considerado como un problema desalud pública y que sólo se conseguiríamejorar si se asumía como tal y se implicaban en el mismotodos los relacionados con el uso de los medicamentos, incluyendolos gestores sanitarios y los políticos, ya que para susolución no bastaban los esfuerzos individuales aislados.sino que era preciso establecer de forma colectiva medidasestructurales y organizativas. El informe IOM ha conseguido supropósito principal: romper el círculo de pasividadque rodeaba a este tema y despertar el interés de losprofesionales y gestores sanitarios, de la opiniónpública y del propio gobierno, siendo capaz de aglutinar losestuerzos de todos en la búsqueda de medidas efectivas ypropiciando el medio necesario para asegurar su aplicación através de la creación de una cultura de seguridad enel sistema sanitario.
EnEspaña no hemos dado todavía este paso y no somosconscientes de la magnitud del riesgo de nuestra asistenciasanitaria, por lo que queda un largo camino por recorrer. De laexperiencia americana se pueden extraer importantes lecciones. Losprofesionales, las instituciones y la propia administracióndeben incluir entre sus objetivos prioritarios, de tormaexplícita, el desarrollo de una cultura de seguridad y elestablecimiento de programas destinados a mejorar la seguridad delos pacientes. Las sociedades científicas, y en nuestro casola SEFH, deben incorporar la prevención de los errores demedicación y de acontecimientos adversos en sus programasformativos y en sus estándares de prácticaprofesional y deben desempeñar un papel muy importante deapoyo, constituyéndose en caja de resonancia de lasiniciativas profesionales que nos hagan progresar hacia unaasistencia de mayor calidad que incluya el uso seguro de losmedicamentos entre sus objetivos primordiales. Como finaliza elresumen del informe IOM: It may part of human nature to err,but it is also part of human nature to create solutions, findbetter alternatives and meet the challenges ahead(1).
M. J. Otero
Doctora en Farmacia, Farmacéutica Adjunta.
Delegación Española del Institute for Safe Medicationpractices.
Servicio de Farmacia. Hospital Universitario deSalamanca.
