Sr. Director:
La encefalomielitis aguda diseminada (EMAD) es una enfermedad que se caracteriza por la infiltración perivascular de linfocitos y células mononucleares junto con desmielinización del sistema nervioso central. Afecta generalmente a niños y adultos jóvenes. Sus manifestaciones clínicas son fiebre, cefaleas, debilidad muscular, vómitos y mareos que pueden progresar hasta la letargia o el coma. En muchos casos pueden producirse convulsiones aisladas, temblores y parálisis. La mortalidad oscila entre el 5 y el 20% y alrededor del 50% de los supervivientes presentan déficits neurológicos.
En la actualidad la EMAD se asocia a diversos cuadros víricos, principalmente sarampión y rubéola, aunque también varicela, parotiditis e infecciones por micoplasma u otros microorganismos. En muchos casos la etiología es desconocida. Algunos autores consideran que el proceso básico está producido por una reacción de hipersensibilidad. Esta hipótesis es respaldada por la similitud de los hallazgos patológicos descritos en la EMAD y en la encefalomielitis alérgica experimental (encefalomielitis autoinmune inducida en animales susceptibles al administrarles antígenos mielínicos).
El tratamiento de la EMAD tiene como objetivo suprimir una respuesta inmunológica desproporcionada frente a antígenos mielínicos u otros autoantígenos. La administración de dosis elevadas de glucocorticoides por vía i.v. o corticotropina (ACTH) a dosis elevadas han demostrado una mejora en las tasas de curación1-3. En los casos resistentes a la terapia con corticoides, están indicados la realización de plasmaféresis y el tratamiento con inmunoglobulinas endovenosas. La administración precoz de antimicrobianos está indicada cuando la EMAD tiene su origen en una infección bacteriana.
La plasmaféresis es un procedimiento que supone la extracción de sangre total con el propósito de separar el plasma, que contendría los autoanticuerpos responsables de la EMAD, del resto de los componentes sanguíneos y posteriormente reinfundir los hematíes y los leucocitos al torrente sanguíneo. El plasma extraído es reemplazado con una solución de albúmina o con plasma alogénico para mantener las presiones oncótica y osmótica plasmáticas.
Describimos el caso de un paciente con orientación diagnóstica de EMAD al que se le preparó una solución de reposición para plasmaféresis, tras no responder al tratamiento convencional con antibióticos, inmunoglobulinas y corticoides.
Descripción del casoVarón de 27 años sin antecedentes patológicos de interés que acudió al servicio de urgencias por clínica de vértigo, cefalea, náuseas, ataxia y nistagmo de 12 h de evolución. Tras la realización de TAC craneal ingresó en medicina intensiva con orientación diagnóstica de cerebritis vírica. Se inició tratamiento antimicrobiano empírico (ampicilina 2 g cada cuatro horas, cefotaxima 3,5 g cada cuatro horas y gentamicina 240 mg cada 24 h) para descartar origen bacteriano.
A las 24 h presentó disminución del nivel de conciencia con hemiparesia izquierda y disautonomía vegetativa. Se realizó RMN que mostró imagen compatible con meningoencefalitis. Con estos hallazgos y orientación diagnóstica de EMAD se inició tratamiento con inmunoglobulina G a dosis de 400 mg/kg/día en infusión durante seis horas. Después de 24 h de tratamiento con inmunoglobulina sin presentar mejoría, se realizó una nueva RMN cuyas imágenes mostraron progresión de la patología. Tras obtener resultados negativos en cultivos microbiológicos, serología y PCR del líquido cefalorraquídeo, se añadió corticoterapia sistémica (metilprednisolona 1 g/24 h) como tratamiento combinado.
El paciente recibió cinco días de tratamiento con inmunoglobulina G y seis días de tratamiento con corticoides sistémicos. Ante la ausencia de mejoría clínica se decidió iniciar tratamiento de rescate con plasmaféresis para EMAD.
Se realizaron cinco sesiones de plasmaféresis indicadas cada 48 h. Para la reposición del plasma se utilizó una solución de composición electrolítica similar a la del plasma4 a dosis de 50 ml/kg con un 20% de plasma fresco y 40 g/l de albúmina. La solución fue preparada en el servicio de farmacia en cabina de flujo laminar horizontal con técnica aséptica a partir de Hemosol BO® (solución isotónica indicada para hemodiálisis continua incluida en la guía farmacoterapéutica del hospital), plasma congelado, albúmina y electrolitos.
Se realizaron análisis microbiológicos y de composición electrolítica de las soluciones preparadas para las sesiones de plasmaféresis (tabla 1). También se realizaron al paciente controles analíticos antes y después de cada sesión de plasmaféresis no observándose alteraciones de glucosa y electrolitos que requirieran ser corregidas o administrar aportes suplementarios.
Composición electrolítica de las soluciones
| 2.a sesión | 3.a sesión | 4.a sesión | 5.a sesión | Sol. plasmaféresis | Plasma | Sol. Ringer | |
| pH | 6,951 | ±7 | ±7 | 5 a 7 | |||
| Osmolalidad (mmol/l) | 324 | 318 | ±300 | 300 | 273 | ||
| Calcio (mg/dl) | 7,9 | 6,3 | 2 | 2,5 | 1,8 | ||
| Sodio* (mmol/l) | 165 | 167 | 152 | 138 | 142 | 129 | |
| Potasio (mmol/l) | 3,1 | 3,6 | 3,8 | 3,5 | 4 | 5,4 | |
| Cloruro (mmol/l) | 119 | 100 | 102 | 111 | |||
| Glucosa (mg/dl) | 320 | 535 | 300 | 70 a 110 | 0 | ||
| Albúmina (g/dl) | 4 | 3,3 | 0 | ||||
| Magnesio (mmol/l) | 0,7 | 1 | 0 | ||||
| Bicarbonato (mmol/l) | 25 | 26 | 0 | ||||
| Fosfato (mmol/l) | 1,5 | 1 | 0 | ||||
| Cultivo microbiológico | Negativo | Negativo | Negativo | Negativo |
El paciente fue refractario al tratamiento con antibióticos, corticoides e inmunoglobulinas pero respondió parcialmente a la terapia con plasmaféresis. Tras superar la fase aguda de la enfermedad fue necesaria fisioterapia cognitivo-conductual. Finalmente el paciente fue dado de alta con un plan de rehabilitación funcional, logopeda y cognitiva con una escala de Barthel de 65 puntos (grado de dependencia leve para las actividades de la vida diaria).
DiscusiónSe decidió iniciar plasmaféresis puesto que el paciente fue resistente al tratamiento con inmunoglobulina G y a la terapia con corticoides (el 35% de los pacientes con EMAD son resistentes a la corticoterapia) y por estar bien documentado en la bibliografía su eficacia en diversas enfermedades de origen autoinmune5-8.
Aunque se han propuesto soluciones de diferente composición, como albúmina 5% o solución de Ringer con albúmina 3,3%9, en la bibliografía consultada no se comunica una composición estandarizada para la solución de reposición en la plasmaféresis, es por ello que pensamos que lo más idóneo sería utilizar una solución de composición similar a la del plasma sanguíneo.
En la tabla se muestran la composición teórica de la solución preparada comparada con la del plasma y la solución Ringer.
La osmolalidad de nuestra solución se ajustaba a la del plasma (300 mOsm). Se preparó a partir de Hemosol BO® adicionando iones para alcanzar las concentraciones deseadas.
La adición de plasma congelado y albúmina permitió administrar una composición proteínica similar a la del plasma.
La preparación de una solución para plasmaféresis con unas concentraciones electrolíticas adecuadas no supuso una complicación excesiva desde el punto de vista farmacotécnico. Se utilizó como base una solución polielectrolítica que facilitó la manipulación de la preparación. Su administración no ocasionó alteraciones que pudieran añadir algún riesgo al manejo del paciente.
Inicialmente pareció no haber respuesta a la plasmaféresis pero los signos patológicos del paciente revirtieron de manera considerable a medio plazo.
