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Vol. 34. Núm. 6.
Páginas 310-312 (Noviembre - Diciembre 2010)
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Carta al Director
DOI: 10.1016/j.farma.2009.12.008
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Pancreatitis aguda secundaria a azatioprina versus pancreatitis autoinmune en un paciente con colitis ulcerosa
Acute secondary pancreatitis to azathioprine versus autoimmune pancreatitis in a patient with ulcerative colitis
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L.C. Fernández Lisón??
Autor para correspondencia
lcfernandezlison@hotmail.com

Autor para correspondencia.
, P. Pérez Puente, M.T. Martín Cillero, M.R. Garrido Ameigeiras
Servicio de Farmacia Hospitalaria, Complejo Hospitalario de Cáceres, Cáceres, España
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Sr. Director:

Los pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal muestran un mayor riesgo de presentar pancreatitis. Siendo la secundaria a medicamentos la causa mayoritaria, constituyendo un 63,4% de los casos1. Se realizó una búsqueda en MEDLINE, utilizando en la estrategia de búsqueda los términos: acute pancreatitis and azathioprine y autoinmune pancreatitis. La azatioprina, inmunosupresor indicado entre otras muchas patologías en enfermedad inflamatoria intestinal, constituye uno de los principios activos mas asociado a pancreatitis aguda en este tipo de pacientes2,3. Sin embargo el mecanismo por el cual se produce esta reacción adversa necesita ser mejor dilucidado siendo la mayoría de las veces idiopático4.

La pancreatitis autoinmune es una nueva denominación de pancreopatía aceptada internacionalmente como entidad nosológica en 2003, frecuentemente asociada a afecciones autoinmunes5. El interés por esta patología en los últimos años se ha incrementado por las mayores posibilidades diagnósticas debido al uso de nuevos marcadores de la enfermedad6.

Se presenta el caso de una paciente tratada con azatioprina que presentó un cuadro de pancreatitis aguda con una causalidad de probable según el algoritmo de Karl-Lasagne y su diagnóstico diferencial con una posible pancreatitis autoinmune.

Caso clínico

Mujer de 35 años de edad diagnosticada de colitis ulcerosa corticodependiente hace un año, sin alergias medicamentosas conocidas y con antecedentes de rinoconjuntivitis y asma bronquial con sensibilización al polen. En tratamiento desde hace un año con mesalazina 3g/día y metilprednisolona 8mg/día. Inicia tratamiento con azatioprina 150mg/día, tras nuevo brote de la enfermedad, siete días antes del episodio que se describe.

La paciente acude a urgencias por dolor abdominal de tres días de evolución en epigastrio, irradiado en cinturón hacia la espalda, nauseas y vómitos alimenticios. Seis o siete deposiciones al día acuosas, escasas y sin productos patológicos, refiere astenia y anorexia. Al ingreso presenta una tensión arterial de 163/85mmHg, temperatura de 37°C, buen estado general, consciente y orientada, nutrida e hidratada. Buena coloración de piel y mucosas, rítmica a 77 latidos por minuto, sin soplos. El abdomen a la exploración es blando, depresible, sin signos de irritación peritoneal, sin masas, ni megalias.

En la analítica presenta Hb 14mg/dl, plaquetas 329.000/mm3, leucocitos 14,9mil/mm3 (fórmula con ligero aumento de neutrófilos). Actividad de protrombina 100%. Glucosa 126mg/dl; urea 23mg/dl; creatinina 0,66mg/dl, bilirrubina total 0,30mg/dl; GOT 23UI/l; GPT 12UI/l; amilasa 508UI/l; LDH 359UI/l; PCR 77mg/dl; amilasa en orina 630UI/l.

En la radiografía de tórax y abdomen no se encontraron hallazgos relevantes y en la ecografía abdominal se observa hígado y vesícula biliar normal, colédoco en íleo no dilatado que no se puede recorrer por interposición de gas. El páncreas se visualiza parcialmente con morfología conservada. Se realizó TAC abdominal donde se visualizan pequeñas lesiones compatibles con quistes simples en hígado y aumento de páncreas de carácter globulosos fundamentalmente a nivel de proceso uncinado pancreático con imágenes adenopáticas adyacentes a la cabeza pancreática ocupando el receso medio inferior del saco menor, el área periduodenal, el área interaortocava y el área lateroaórtica izquierda.

En base a los antecedentes de enfermedad autoinmune corticodependiente se propone realizar un diagnóstico diferencial de pancreatitis secundaria a azatioprina vs. pancreatitis autoinmune por lo que se solicita estudio de autoinmunidad e inmunoquímico (Anticuerpos antianhidrasa carbónica, antilactoferrina, antinucleares y factor reumatoide negativos, IgG total 218mg/dl, IgG1 423mg/dl, IgG2 472mg/dl, IgG3 27,5mg/dl, IgG4 97,3mg/dl).

Ante la falta de colestasis y resultado de autoinmunidad e inmuniquímica con valores normales se opta por diagnóstico de pancreatitis aguda secundaria a azatioprina en paciente con colitis ulcerosa.

La paciente es tratada con analgesia y dieta absoluta, se retira la azatioprina y se mantiene tratamiento con mesalazina y corticoides. Se solicita por la vía de uso compasivo tratamiento con metotrexato 25mg/semana intramuscular, que ha demostrado ser una buena alternativa en pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal intolerantes a azatioprina7. La evolución es favorable desapareciendo el dolor y tolerando bien la alimentación oral, resolviéndose los datos clínicos y normalizándose la analítica, siendo dada de alta 9 días después del ingreso.

Discusión

La mayoría de los casos de pancreatitis aguda secundaria al tratamiento en pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal han sido atribuidos mayoritariamente a azatioprina y en menor medida a mesalazina1. La paciente tiene ambos fármacos y aunque la mesalazina la tiene prescrita hace un año, sin haber revertido ningún efecto secundario y la causalidad es considerablemente menor que para la azatioprina, no se puede descartar como un factor de confusión, considerando la sinergia con mesalazina como otro posible desencadenante de pancreatitis.

En el diagnóstico diferencial hay que considerar que la pancreatitis aguda idiopática, como la que se presenta en el caso, puede ser la primera manifestación de una pancreatitis autoinmune, y que dicha presentación aguda es más favorable en población joven8. Sin embargo los marcadores de autoanticuerpos negativos y los valores de IgG normales, sobre todo IgG4, por debajo de 135mg/dl, valor con especificidad del 97% y sensibilidad del 95% para pancreatitis autoinmune decantan la balanza para el origen medicamentoso. Este hecho, unido a que el algoritmo de causalidad de Karl-Lasagna modificado estableció como probable la relación entre pancreatitis aguda y azatioprina, pone de manifiesto la posible implicación de esta como causa de la pancreatitis aguda.

En consecuencia, los efectos adversos potencialmente graves de azatioprina, hacen necesario realizar un control analítico que incluya la amilasa y la lipasa sérica durante las primeras semanas de tratamiento, con el fin de vigilar una posible pancreatitis, siendo esta determinación menos costosa económica y temporalmente que la de los anticuerpos.

Conclusión

La azatioprina supone un factor de riesgo para el desarrollo de pancreatitis aguda idiopática en pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal. En este tipo de pacientes es importante considerar un diagnóstico diferencial de pancreatitis autoinmune, en base a los estudios publicados en los últimos años.

Este caso se ha comunicado al Sistema Español de Farmacovigilancia mediante el método de notificación espontánea: tarjeta amarilla.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

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