INTRODUCCION
El empleo deomeprazol i.v. a dosis superiores a la autorizada en su fichatécnica es un problema frecuente en los hospitalesespañoles y ha sido objeto de recientes comunicaciones porvarios servicios de farmacia (1-4). Tal fenómeno puede estarrelacionado con la inadecuada información facilitadainicialmente por el fabricante cuando se importaba como medicamentoextranjero (que parecía propugnar una dosificaciónmás alta que los 40 mg/24 horas, finalmente aprobados en suficha técnica). La utilización de dosisinnecesariamente altas de éste (o de cualquier otro)medicamento debe ser evitada, ya que supone un aumento innecesariodel riesgo de efectos adversos y de los costes.
En el HospitalUniversitario del Río Hortega, tras la detección deuna elevada prevalencia (58%) de prescripciones de omeprazol i.v. adosis superiores a la autorizada (por ejemplo, 40 mg/8-12 horas),se intentó repetidamente y sin éxito que losclínicos modificasen estas pautas de dosificación porel método tradicional de contactar con ellos en cada casopuntual. Tal fracaso nos llevó a plantear como posibleintervención correctora una estrategia diferente: lasustitución por un fármaco análogo, elpantoprazol i.v.
Laintervención radical propuesta permitía presentar elcambio de prescripción a los médicos con unplanteamiento «positivo»: utilizar un fármaconuevo (esta vez a la dosis recomendada) en lugar de la dosis«excesiva» del fármaco solicitado. De este modose evitaba recurrir al planteamiento «negativo», yafracasado con anterioridad (intentar convencerles de no utilizardosis «excesivas»).
Estaintervención (sustitución en la GuíaFarmacoterapéutica del omeprazol i.v. por pantoprazol i.v.)fue aprobada por la Comisión de Farmacia yTerapéutica en febrero de 1999 que --tras valorar variosestudios comparativos (5-7)-- consideró la eficacia yseguridad de ambos inhibidores de la bomba de protones comosimilar.
Siendo elobjetivo general reducir la utilización de inhibidores de labomba de protones vía intravenosa a dosis superiores a larecogida en sus fichas técnicas, se definieron comoobjetivos específicos los siguientes:
--Principal. Cuantificar el efecto de la intervenciónpropuesta (sustitución del omeprazol i.v. por pantoprazoli.v.) sobre la incidencia de uso de dosis superiores a laautorizada en sus fichas técnicas.
--Secundarios. Cuantificar el efecto de la intervenciónsobre el consumo (número de viales e importe), sobre laduración de los tratamientos y sobre varios indicadores deutilización, como el número de tratamientosprescritos (para comprobar que no varíen suindicación), el siguiente antisecretor prescrito (paradetectar cambios a otros fármacos i.v.) y la existencia detratamientos orales concomitantes (como marcador de uso innecesariode la vía i.v.)
MÉTODO
Estudioprospectivo con control histórico, realizado a partir de labase de datos informatizada del sistema de dispensación endosis unitarias (SDDU) que cubre 415 de las 508 camas de unhospital universitario de nivel 3 perteneciente a la red delInsalud.
Durante el mesde febrero de 1999 en cada nueva prescripción de omeprazoli.v. se contactó telefónicamente con el médicoprescriptor, proponiéndole el cambio a pantoprazol i.v. yenviando junto con el nuevo tratamiento una hoja informativa (veranexo).
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Una vezimplantado el cambio a pantoprazol i.v. se recogieronprospectivamente los datos correspondientes a los tratamientosincidentes introducidos en el SDDU durante los meses de marzo(período II: 78 pacientes) y octubre de 1999 (períodoIII: 85 pacientes) y se compararon con los datos correspondientes aun período control previo a la intervencióncorrectora (enero de 1999; período I: 82pacientes).
El tamañode muestra se decidió por tanteo tras el análisisintermedio de los datos recogidos en un mes, que evidencióya suficiente potencia estadística para el contraste de losdos primeros períodos (marzo frente enero). Posteriormentese decidió incluir un tercer período para valorar lapersistencia en el tiempo de los resultados iniciales favorables(8).
Como variableprincipal se definió el «número total dedías con pauta incorrecta» (número díascon 40 mg/8 horas + número días con 40 mg/12 horas),recogiéndose para cada paciente el número dedías/tipo de pauta (número días con 40 mg/24horas; número días con 40 mg/ 12 horas; númerodías con 40 mg/8 horas).
Como variablessecundarias se recogieron el número de viales consumidos ysu coste, el servicio médico responsable y cuatroparámetros para valorar el perfil de utilización deestos fármacos: el número de pacientes tratados porperíodo, el número de días totales detratamiento, el siguiente antisecretor prescrito y la presenciasimultánea de algún tratamiento oral.
Elanálisis estadístico se realizó mediante elpaquete estadístico SPSS (Statistical Package for SocialSciences) versión 8.0. mediante el análisis deKurskal-Wallis para muestras no paramétricas, seguido decomparaciones múltiples post hoc mediante elmétodo de Tukey, el limite de significación sefijó en p < 0,05 (9).
RESULTADOS
Lascaracterísticas de los pacientes incluidos en los tresperíodos aparecen en la tabla1. No se aprecian diferencias relevantes en el númerode pacientes tratados, en la distribución por sexo oservicio, en el número de pacientes que recibíanotros fármacos por vía oral, ni en tratamientoantisecretor posterior.
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En la tabla 2 se presentan los resultados del usode inhibidores de bomba de protones para los distintosperíodos. En el período I el consumo ha sidoexclusivo de omeprazol, ya que todavía no se habíaproducido la sustitución por pantoprazol, mientras que enlos períodos ll y lll el consumo ha sido de pantoprazol,excepto en los pocos casos en los que no se ha admitido el cambio.El porcentaje de días con pautas no correctas (númerodías con 40 mg/8 horas + número días con 40mg/12 horas) fue de 0,81 y 1,57% durante los períodos II yIII frente a un 57,1% en el período I.
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No se hallarondiferencias con significación estadística en laduración del tratamiento, con medianas (intervalos) de tres(1-27) y cuatro (1-33) días para los perío-dos II yIII, respectivamente, y cuatro (1-30) días para elperíodo I.
El númerode viales consumidos en los dos períodos tras laintervención fue de tres (1-27) en el período II ycuatro (1-33) en el período III frente a los seis (1-68)viales del período I. Esta diferencia favorable se mantuvoen el coste por paciente: 3.450 (1.150-31.050) y 4.600(1.150-37.950) frente a 7.668 (1.278-86.904) pesetas, totalizandouna reducción del coste de 445.584 pesetas en elperíodo inmediatamente posterior a la intervención yde 339.652 pesetas diez meses tras la intervención frente alcoste proyectado para igual período (un mes) antes de laintervención, lo que supuso un ahorro del 51,03 y del38,58%, respectivamente.
DISCUSIÓN
Los resultadosobtenidos son positivos e indican que la estrategia propuesta haresultado eficaz para mantener la modificación conductualalcanzada tras la intervención.
Actualmente,doce meses después de la intervención, lapráctica totalidad de la prescripción siguemanteniéndose en la dosis autorizada (40 mg/24 horas). Enlos casos excepcionales en que se han prescrito dosis mayores y nose ha aceptado adecuarlas a la dosis aprobada se suministraomeprazol i.v. (para evitar que se adquiera la costumbre deutilizar dosis altas del pantoprazol i.v.).
La clave deestos resultados probablemente radica en que la intervenciónno requería una modificación de laprescripción en términos «negativos»(esto es, dejar de usar un vial/8-12 horas para aceptar que unvial/24 horas puede ser suficiente...), sino que permitíaofertar al prescriptor en términos «positivos»la opción de utilizar un nuevo inhibidor de la bomba deprotones, haciéndolo (eso, sí) a la dosis aprobada de40 mg/24 horas.
No hemosdetectado cambios en los antisecretores de continuación quepudieran indicar rechazos encubiertos (por ejemplo, prescribiendoranitidina i.v. para evitar aceptar la sustitución deomeprazol por pantoprazol), lo cual es coherente con la buenaaceptación de esta intervención percibida desde elservicio de farmacia.
Este estudio,por su diseño y limitado tamaño de muestra, no puedevalorar la eficacia terapéutica comparativa entre ambosinhibidores de la bomba de protones. Sin embargo, la ausencia dediferencias con significación estadística en laduración de los tratamientos i.v. es coherente con lapresumida equivalencia terapéutica entre la dosis propuesta(una única dosis diaria) y las pautas anteriormenteutilizadas (una, dos o incluso tres dosis al día). La faltade diferencias relevantes en los antisecretores decontinuación prescritos (tabla1) apoya también esta equivalenciaterapéutica, e incluso el aparente aumento de los pacientessin antisecretor posterior parece apoyar una eficacia igual osuperior en los tratamientos de los períodos II yIII.
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Comoconclusiones cabría destacar:
-- Lasustitución del omeprazol i.v. por pantoprazol i.v.,reforzada con entrevista telefónica y hoja informativa, hademostrado ser una estrategia correctora eficaz para reducir elempleo de inhibidores de la bomba de protones a dosis mayores quelas autorizadas en sus fichas técnicas.
-- La excelenteaceptación por parte de los médicos prescriptores dela sustitución propuesta.
-- Estaintervención correctora se ha asociado con unareducción del coste de adquisición de inhibidores dela bomba de protones vía intravenosa de un 38,58% en elúltimo período (III) con respecto al períodocontrol (I).
