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Vol. 32. Núm. 4.
Páginas 208-215 (Agosto 2008)
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Vol. 32. Núm. 4.
Páginas 208-215 (Agosto 2008)
ORIGINALES
DOI: 10.1016/S1130-6343(08)75934-8
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Modificación del tratamiento antibiótico empírico en las primeras 72 horas de hospitalización
Modification of empirical antimicrobial regimen during the first 72hours of hospitalisation
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E. Márquez-Saavedraa,??
Autor para correspondencia
emasaavedra@yahoo.es

Correspondencia: Esther Márquez Saavedra. Servicio de Suministros Farmacéuticos. Subdirección de Farmacia y Prestaciones. Servicios Centrales del Servicio Andaluz de Salud. Avda. de la Constitución, 18. 41001 Sevilla. España.
, J.E. Corzo Delgadob, S. Artachoc, J. Gómez-Mateosb
a Servicio de Suministros Farmacéuticos. Subdirección de Farmacia y Prestaciones. Servicios Centrales del Servicio Andaluz de Salud. Sevilla. España
b Unidad Clínica de Enfermedades Infecciosas. Hospital Universitario de Valme. Sevilla. España
c Servicio de Farmacia. Hospital Universitario de Valme. Sevilla. España
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Estadísticas
Figuras (1)
Tablas (6)
Tabla 1. Diagnósticos realizados en el área de urgencias a los 225 pacientes incluidos
Tabla 2. Resultados de las muestras microbiológicas solicitadas en el área de urgencias a los 225 pacientes incluidos
Tabla 3. Pacientes con muestras microbiológicas solicitadas según el tipo de infección sospechada en el área de urgenciasa
Tabla 4. Indicaciones por antibióticoa
Tabla 5. Servicios clínicos en los que ingresaron los 225 pacientes incluidos
Tabla 6. Modificaciones en la planta de hospitalización de la antibioterapia empírica prescrita en el área de urgencias según el tipo de infección diagnosticadaa
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Resumen
Objetivo

Los objetivos del presente estudio fueron describir la modificación que se realiza de la antibioterapia empírica indicada a los pacientes ingresados desde el área de urgencias en los primeros días de estancia en la planta de hospitalización y conocer las características de dicho tratamiento antibiótico.

Método

Estudio prospectivo y observacional en el que se incluyó a pacientes mayores de 14 años que ingresaron desde el área de urgencies con al menos un antibiótico prescrito y tuvieron una hospitalización de al menos 72h. Se realizó un seguimiento diario de cada caso durante los primeros 3 días de hospitalización, documentando el tipo de infección diagnosticada, los datos microbiológicos y la antibioterapia empírica prescrita y sus modificaciones.

Resultados

Se incluyó a 225 pacientes. Los diagnósticos más frecuentes fueron infección respiratoria, neumonía e infección de la piel y los tejidos blandos, y los antibióticos más empleados fueron amoxicilina-ácido clavulánico, levofloxacino y cefalosporinas de tercera generación. Se solicitó al menos un tipo de muestra microbiológica a 80 enfermos (36%). De las 225 pautas antibióticas prescritas en urgencias, 94 (42%) fueron modificadas durante las primeras 72h de hospitalización: 37 (16%) pautas se cambiaron por completo, 31 (14%) se suspendieron totalmente y en 26 (12%) se añadió o suspendió algún antimicrobiano, aunque sólo en 40 de ellas (42%) se dispuso de cultivos para dirigir el tratamiento.

Conclusiones

La frecuencia con la que las pautas antimicrobianas prescritas en urgencias se modificaron durante los primeros días de estancia en la planta de hospitalización es elevada, y destaca la escasa utilización de los resultados microbiológicos para realizar estos cambios.

Palabras clave:
Antibacterianos
Servicio de urgencias hospitalario
Utilización de fármacos
Pacientes ingresados
Objective

The aims of this study were to determine the empirical antibiotic therapy used in patients admitted to the Emergency Department who were later hospitalised, and to describe the antibiotic changes during their first days of hospitalisation.

Method

All 14-year-old patients admitted to the Emergency Department who were started on antibiotic therapy and subsequently were hospitalised for at least 72hours in an in-patient hospital ward, were included in a prospective observational study. Patients underwent daily follow-up during the first three days of hospitalisation. The type of infection, microbiological data and empirical antibiotic therapy and its changes were registered.

Results

225 patients were included in this study. The most frequent types of infection diagnosed were infection of the respiratory airways, pneumonia and skin and soft-tissue infection. Amoxicillin-clavulanic acid was the most widely prescribed antibiotic followed by levofloxacin and third generation cephalosporins. Microbiological samples were taken in 80 (36%) patients. Of the 225 antimicrobial regimens started in the Emergency Department, 94 (42%) were changed during the first 72hours of hospitalisation: 37 (16%) were completely modified, 31 (14%) were discontinued and antibiotics were added or stopped from the existing regimen in 26 cases (12%). Among these 94 patients whose treatment was changed, only in 40 (42%) there was a microbiological result for aiding in the adjustment of the antibiotic therapy.

Conclusion

The frequency of early changes during inpatient hospitalization to antimicrobial regimens which were initially prescribed in the Emergency Department is high. Microbiological results were rarely used to guide these changes.

Key words:
Anti-bacterial agents
Hospital emergency service
Drug use
Inpatients
Texto completo
INTRODUCCIÓN

Ante un paciente con sospecha de infección, la instauración en el menor tiempo posible de un tratamiento antibiótico empírico con una amplia cobertura frente a los patógenos que con mayor frecuencia causan ese tipo de infección consigue mejores resultados clínicos y disminuye la estancia hospitalaria, e incluso la mortalidad1-6. Sin embargo, esta práctica clínica, que aporta grandes beneficios individuales, puede tener consecuencias colectivas no tan beneficiosas, como la aparición y la difusión de resistencias microbianas ante un posible abuso de la antibioterapia de amplio espectro. En la actualidad, para evitar estas posibles consecuencias negativas se recomienda que, en los días posteriores, se realice un cambio de la terapia empírica inicial a otra dirigida según los resultados clínicos y microbiológicos, e incluso se suspenda la terapia si el diagnóstico no concuerda con una infección7-11. Esta estrategia no sólo puede contribuir a disminuir la diseminación de resistencias sino que, además, conduce a una selección óptima del antibiótico para el tratamiento de microorganismos resistentes y disminuye el coste y los efectos adversos asociados con la antibioterapia de amplio espectro7-9.

En los hospitales, la mayoría de los tratamientos empíricos se inicia en el área de urgencias (AU), pero el ajuste definitivo del tratamiento antibiótico debe ser realizado en los días posteriores por otro servicio clínico una vez el paciente está ingresado en la planta de hospitalización. En este sentido, son muy escasos los estudios publicados en los que se haya realizado un seguimiento –durante la hospitalización– de la terapia empírica prescrita inicialmente en el AU hospitalaria. Sólo hemos encontrado dos trabajos en los que se haya realizado el seguimiento de todos los pacientes ingresados desde el AU, con independencia del tipo de infección sospechada, la pauta antibiótica prescrita o el cultivo microbiológico solicitado12,13. Los resultados obtenidos en estos trabajos son muy dispares. Así, en el primero de ellos, Lawrence et al observaron que el tratamiento empírico se modificó en un elevado porcentaje de enfermos, aunque en muchas ocasiones no encontraron una aparente indicación clínica o microbiológica12. Por el contrario, en su estudio Kumarasamy et al13 hallaron que en más de la mitad de los casos en los que el resultado microbiológico aconsejaba la modificación de la terapia, dicho cambio no se hizo. Además, hemos encontrado algunos estudios españoles en los que se describe la reevaluación de la terapia empírica tras los primeros días de tratamiento; sin embargo, son estudios que se restringen al ámbito de las unidades de cuidados intensivos y al tratamiento de infecciones muy concretas, como las neumonías nosocomiales14,15.

Por todo ello, nos pareció interesante plantear este estudio en nuestro hospital, con el objetivo de describir el ajuste que se realiza de la antibioterapia empírica indicada a los pacientes ingresados desde el AU en los primeros días de estancia en la planta de hospitalización y, además, conocer las características del tratamiento antibiótico prescrito en el AU.

MÉTODO

Estudio prospectivo y observacional realizado en un hospital general de segundo nivel, durante el período comprendido entre el 20 de febrero y el 28 de marzo de 2005. Nuestro centro dispone de 520 camas, atiende a una población de 360.000 habitantes y presenta una media de 23.063 ingresos/año.

Se incluyó en el estudio a todos los pacientes mayores de 14 años que ingresaron desde el AU con al menos un antibiótico prescrito y que tuvieran una hospitalización de al menos 72 h. Se excluyó a los pacientes ingresados en los servicios de ginecología y obstetricia, y psiquiatría, porque éstos, a diferencia de los demás, no son atendidos por los facultativos del AU, sino directamente por los especialistas, así como a los pacientes en los que el antibiótico se hubiera prescrito como profilaxis quirúrgica.

Para la selección de los pacientes se utilizó la aplicación informática asistencial del servicio de admisión, de la cual, se obtuvo un listado diario de los pacientes ingresados desde el AU. Una vez excluidos de dicho listado los pacientes menores de 14 años y los ingresados en los servicios clínicos citados con anterioridad, se revisaron las historias clínicas para seleccionar a los pacientes con al menos un antibiótico prescrito cuya indicación no fuera la profilaxis quirúrgica.

De cada caso se realizó un seguimiento diario durante las primeras 72 h de hospitalización. La información que se recopiló de la historia clínica elaborada en el AU fue la siguiente:

  • Datos demográficos: edad, sexo y presencia de alergia o intolerancia a algún antibiótico.

  • Datos clínicos: tipo de infección sospechada, solicitud de muestras microbiológicas y antibioterapia empírica prescrita (fármaco, dosis y vía de administración).

Asimismo, durante el período de hospitalización subsiguiente se recogieron, también de la historia clínica, los siguientes datos: servicio clínico en el que ingresó el paciente, tipo de infección diagnosticada, resultados microbiológicos disponibles en la historia, modificaciones realizadas en la antibioterapia empírica y momento en el que se hicieron (24, 48 o 72 h desde el ingreso en planta), así como la causa de dicha modificación cuando ésta estuvo documentada en la historia clínica.

Se definieron los siguientes conceptos y situaciones:

  • Sin cambio de antibioterapia: el paciente continúa con el mismo antibiótico durante todo el período de estudio, aunque se haya modificado la dosis o la vía de administración.

  • Suspensión completa de la antibioterapia: el paciente queda sin tratamiento antibiótico durante el período de hospitalización estudiado.

  • Cambio completo de la antibioterapia: se modifican todos los antibióticos del tratamiento inicial.

  • Adición/suspensión de algún antibiótico del tratamiento: se adiciona a la terapia al menos un antibiótico diferente, o se suspende al menos uno de los antibióticos de la prescripción inicial. Dentro de esta situación se han incluido aquellos casos en los que se suspende temporalmente el tratamiento (menos de 72 h) para la obtención de muestras microbiológicas.

No se realizó ninguna intervención por parte del servicio de Farmacia, aun cuando se detectaran posibles discrepancias entre la prescripción y el aislamiento microbiológico. No fue un objetivo del estudio evaluar la adecuación de la prescripción en el AU, que hubiera necesitado de una valoración crítica de los pacientes.

Las variables continuas simétricas se expresaron como media ± desviación estándar y las asimétricas, como mediana (rango). Las variables categóricas se expresaron como número (porcentaje).

RESULTADOS

Durante el período de estudio acudieron al AU 9.878 pacientes mayores de 14 años, de los cuales 1.498 (15%) fueron ingresados. De éstos, cumplieron los criterios de inclusión 225 pacientes, 153 (68%) varones y 72 (32%) mujeres, con una mediana de edad de 70 años (rango 16-96 años). Respecto a los antecedentes de alergia o intolerancia a algún antibiótico, en 41 (18%) de los pacientes incluidos no había referencia a este dato en la historia clínica, en 14 (6%) se documentó la presencia de dichos antecedentes y en 170 (76%) se recogió la ausencia de éstos.

Antibioterapia empírica prescrita en el área de urgencias

La infección diagnosticada con mayor frecuencia en el AU fue la respiratoria (que incluyó infección respiratoria de vías altas, bronquiectasias sobreinfectadas y sobreinfecciones en pacientes con limitación crónica del flujo aéreo), seguida de la neumonía y la infección de la piel y las partes blandas (tabla 1). Siete de los 225 (3%) pacientes fueron inicialmente diagnosticados de más de un tipo de infección.

Tabla 1.

Diagnósticos realizados en el área de urgencias a los 225 pacientes incluidos

Diagnósticos de infección (n = 232)  n (%) 
Respiratoriaa  73 (32) 
Neumonía  41 (18) 
Piel y partes blandas  30 (13) 
Intraabdominal  22 (10) 
Urológica  17 (7) 
Ocular  10 (4) 
Síndrome febril sin foco  6 (3) 
Herida quirúrgica  5 (2) 
Sistema nervioso central  4 (2) 
Sepsis  4 (2) 
Otras  13 (6) 
Diagnóstico no infeccioso  7 (3) 

Se identificaron 232 diagnósticos en 225 pacientes.

a

Incluye infección respiratoria de vías altas, bronquiectasias sobreinfectadas y sobreinfecciones en pacientes con limitación crónica del flujo aéreo.

En el AU se solicitó al menos un tipo de muestra microbiológica a 80 (36%) enfermos, con un total de 119 muestras: en 72 (60%) no se aisló ningún microorganismo, en 26 (22%) se aisló alguno, en 14 (12%) el resultado microbiológico no estaba documentado en la historia clínica y en 7 (6%) se determinó la contaminación de la muestra. En las tablas 2 y 3 se detallan los tipos de muestras solicitadas y los resultados obtenidos.

Tabla 2.

Resultados de las muestras microbiológicas solicitadas en el área de urgencias a los 225 pacientes incluidos

Tipo de muestra microbiológica  Muestras solicitadas n (% pacientes)  Muestras con resultado positivo n (% muestras) 
Hemocultivo  39 (17)  6 (15) 
AGO  33 (15)  2 (6) 
Líquido orgánico  16 (7)*  2 (12) 
Urocultivo  12 (5)  4 (33) 
Piel-tejido blando  10 (4)  6 (60) 
Esputo  9 (4)  6 (67) 

AGO: antígeno neumocócico y de Legionella en orina.

*

Líquidos orgánicos: pleural (n = 8), cefalorraquídeo (n = 5), articular (n = 2) y conjuntival (n = 1).

Tabla 3.

Pacientes con muestras microbiológicas solicitadas según el tipo de infección sospechada en el área de urgenciasa

Tipo de infección (n.° pacientes)  Pacientes con algún tipo de muestra solicitada n (%)  Pacientes con hemocultivo n (%)  Pacientes con urocultivo n (%)  Pacientes con AGO n (%)  Pacientes con otro tipo de muestra solicitada n (%) 
Respiratoriab (73)  19 (26)  7 (10)  1 (1)  9 (12)  6 (8) Esputo 
          3 (4) Líquido pleural 
Neumonía (41)  21 (51)  7 (17)  20 (49)  2(5) Esputo 
          3(7) Líquido pleural 
Piel y partes blandas (30)  5 (17)  2 (7)  3 (10) Piel-tejido blando 
          1 (3) Líquido articular 
Intraabdominal (22)  7 (32)  4 (18)  1 (4)  3 (14) Piel-tejido blando 
Urológica (17)  3 (18)  1 (6)  3 (18) 
Síndrome febril sin foco (6)  4 (67)  4 (67)  1 (17)  3 (50)  1 (17) Esputo 
          1 (17) Líquido cefalorraquídeo 
Sistema nervioso central (4)  4 (100)  3 (75)  4 (100) Líquido cefalorraquídeo 
Sepsis (4)  4 (100)  4 (100)  3 (75)  1 (25)  1 (25) Líquido pleural 
Otros (29)  13 (45)  7 (24)  3 (10)  4 (14) Piel-tejido blando 
          1 (3) Líquido articular 
          1 (3) Líquido pleural 
          1 (3) Líquido conjuntival 

AGO: antígeno neumocócico y de Legionella en orina.

a

En los casos en los que una muestra microbiológica se haya solicitado a un paciente diagnosticado de dos tipos de infección, dicho paciente sólo se ha contabilizado en el tipo de infección que motivó la solicitud de esa muestra.

b

Incluye infección respiratoria de vías altas, bronquiectasias sobreinfectadas y sobreinfecciones en pacientes con limitación crónica del flujo aéreo.

Se prescribió un total de 284 antibióticos (media de 1,3 antibióticos/paciente), de los cuales 247 (87%) fueron indicados por vía intravenosa en 194 pacientes (86%). En la mayoría de los casos el tratamiento fue en monoterapia (75%), mientras que en el 24% de los sujetos se prescribieron 2 antimicrobianos y en el 1% restante, 3 fármacos.

En la tabla 4 se detalla para qué infecciones se han utilizado los antibióticos más prescritos (indicaciones/antibiótico).

Tabla 4.

Indicaciones por antibióticoa

AntibióticoIndicaciones de cada antibiótico N.° tratamientos (porcentaje respecto al total de tratamientos iniciados con ese antibiótico)N.° total de tratamientos iniciados con cada antibiótico
Respiratoriab  Neumonía  Piel y partes blandas  Intraabdominal  Urológica  Otros 
Amoxicilina ácido clavulánico  41 (47)  15 (17)  19 (22)  6 (7)  7 (8)  88 
Levofloxacino  18 (40)  15 (33)  1 (2)  4 (9)  7 (16)  45 
Cefalosporinastercera generación  4 (13)  7 (23)  2 (6)  4 (13)  2 (6)  12 (39)  31 
Antibióticos amplio espectroc  2 (10)  1 (5)  2 (10)  11 (55)  4 (20)  20 
Aminoglucósidosd  2 (11)  5 (28)  6 (33)  2 (11)  3 (17)  18 
Anaerobicidasd  1 (7)  1 (7)  2 (13)  10 (67)  1 (7)  15 
Ciprofloxacino  4 (36)  2 (18)  4 (36)  1 (9)  11 
Ceftacidima + vancomicina  10 (100)e  10 
a

En esta tabla no se incluyen todos los antibióticos prescritos en el área de urgencias, sólo los más prescritos. En los casos en los que un antibiótico se haya prescrito a un paciente diagnosticado de dos tipos de infección, sólo se ha tenido en cuenta el diagnóstico principal.

b

Incluye infección respiratoria de vías altas, bronquiectasias sobreinfectadas y sobreinfecciones en pacientes con limitación crónica del flujo aéreo.

c

Incluye piperacilina/tazobactam e imipenem.

d

En todos los casos se prescribieron en combinación con otro antibiótico.

e

En todos los casos se indicó en infecciones oculares.

Modificaciones de la antibioterapia durante las primeras 72 h de hospitalización

Los 225 pacientes tuvieron 282 prescripciones de antibióticos durante las primeras 72 h de estancia en la planta de hospitalización, lo que supone una media de 1,2 antibióticos/paciente.

Los servicios clínicos donde fueron ingresados los 225 enfermos aparecen reflejados en la tabla 5.

Tabla 5.

Servicios clínicos en los que ingresaron los 225 pacientes incluidos

Servicios clínicos  n (%) 
Medicina interna  62 (28) 
Neumología  58 (26) 
Cirugía general  20 (9) 
Cirugía vascular  16 (7) 
Infeccioso  12 (5) 
Oftalmología  11 (5) 
Medicina intensiva  11 (5) 
Aparato digestivo  10 (4) 
Otros  25 (11) 

La terapia antimicrobiana empírica fue modificada -incluidos la suspensión completa, el cambio completo o la adición/suspensión de algún antibiótico del tratamientodurante el período de seguimiento en 94 de los 225 (42%) pacientes incluidos. En la tabla 6 se detalla la evolución de los tratamientos según el tipo de infección diagnosticada.

Tabla 6.

Modificaciones en la planta de hospitalización de la antibioterapia empírica prescrita en el área de urgencias según el tipo de infección diagnosticadaa

Modificaciones de la antibioterapia en planta según tipo de infección N.° de pacientes (porcentaje respecto a pacientes con ese tipo de infección)
  Respiratoriab  Neumonía  Piel y partes blandas  Intraabdominal  Urológica  Otros diagnósticos  Total 
Sin cambio de antibioterapia  42 (57)  18 (44)  26 (87)  17 (77)  6 (38)  22 (51)  131 (58) 
Suspensión completade la antibioterapia  7 (10)  8 (19)  4 (18)  5 (31)  7 (16)  31 (14) 
Cambio completode la antibioterapia  15 (21)  11 (27)  3 (10)  4 (25)  4 (10)  37 (16) 
Adición/suspensiónde algún antibiótico  9 (12)  4 (10)  1 (3)  1 (5)  1 (6)  10 (23)  26 (12) 
a

Están incluidos los 225 pacientes del estudio y, en los casos de pacientes diagnosticados de dos tipos de infección, sólo se ha tenido en cuenta el diagnóstico principal.

b

Incluye infección respiratoria de vías altas, bronquiectasias sobreinfectadas y sobreinfecciones en pacientes con limitación crónica del flujo aéreo.

El tratamiento antibiótico indicado en el AU fue completamente suspendido en 31 enfermos (14%), lo que sucedió con mayor frecuencia en los pacientes inicialmente diagnosticados de infección urológica y neumonía (tabla 6). La razón principal para dicha suspensión fue no encontrar signos de infección en el paciente, lo cual se observó en 25 de los 29 casos (86%) en los que se documentó en la historia clínica la causa de la suspensión. En el caso concreto de las infecciones intraabdominales, la razón de la suspensión de la terapia no fue en ningún caso la realización de una intervención quirúrgica.

Por último, el régimen antimicrobiano fue modificado por completo en 37 pacientes (16%), realizándose el 78% de estos ajustes en las primeras 24 h del ingreso. La razón del cambio completo de antibioterapia sólo apareció registrada en la historia clínica de 18 enfermos (49%), y las justificaciones más frecuentes fueron 3: la posibilidad de una infección diferente o adicional (6/37, 16%), el ajuste al resultado microbiológico (4/37, 11%) y la inadecuación del tratamiento (4/37, 11%).

Modificación de la antibioterapia guiada por el resultado microbiológico

De los 80 pacientes a los que se les solicitó al menos una muestra microbiológica, en 23 (29%) el resultado de alguna de ellas fue positivo (fig. 1). Sin embargo, sólo pudimos documentar el posible ajuste de la antibioterapia en 17 enfermos, porque en los otros 6 pacientes dicho resultado no estuvo disponible en las primeras 72 h de hospitalización. Se realizó un cambio de la pauta empírica guiado por el resultado microbiológico en 8 de los 17 (47%) pacientes y, en todos los casos, el ajuste fue adecuado al resultado y al patrón de sensibilidad de los microorganismos aislados. Por el contrario, en los restantes 9 pacientes (53%) con resultado positivo no se modificó la terapia empírica, aunque en 6 de ellos el microorganismo aislado y su patrón de sensibilidad aconsejaban una desescalada terapéutica. En ninguno de estos 9 casos se habían documentado en la historia clínica antecedentes de alergia o intolerancia que pudieran contraindicar el cambio de terapia.

Fig. 1.

Modificación de la terapia empírica guiada por el resultado microbiológico.

(0,19MB).
DISCUSIÓN

En nuestro estudio, la terapia empírica inicialmente prescrita a los pacientes atendidos en el AU se modificó con frecuencia (42%) durante los primeros 3 días de hospitalización; es llamativo que en el 14% de los casos el tratamiento fuera completamente suspendido, alcanzando en algunos tipos de infección el 19% (neumonía) y hasta el 31% (infecciones urológicas).

Este resultado es superior al de los trabajos que hemos encontrado con un diseño similar al nuestro. En el trabajo publicadopor Lawrence et al12, en el que también se realiza un seguimiento del tratamiento empírico indicado en el AU durante las primeras 72 h de hospitalización, la terapia antimicrobiana se suspendió sólo en 6 de los 119 (5%) pacientes incluidos en el estudio. Asimismo, Kumarasamy et al13 realizaron un estudio descriptivo de la prescripción antibiótica en el AU y su evolución durante el ingreso hospitalario, en el cual, el 8% de las pautas antibióticas indicadas fueron suspendidas durante el ingreso. Por otro lado, también nos parece interesante destacar que, en nuestro estudio, la principal razón para la suspensión fue la ausencia de signos o síntomas de infección en el paciente.

Este elevado porcentaje de suspensión de la antibioterapia durante los primeros días de hospitalización indica una probable excesiva utilización de antimicrobianos en el AU de nuestro hospital. Ante esto, uno de los puntos clave para conseguir un uso racional de los antibióticos es la elaboración y la implantación de guías clínicas que orienten en el diagnóstico y la farmacoterapia de los tipos de infección más frecuentes. Con ello se ha podido conseguir una disminución de los fracasos de tratamiento, la estancia hospitalaria, los costes sanitarios e, incluso, la mortalidad16,17. Pero a pesar de que en nuestro hospital disponemos de guías específicas para determinadas enfermedades infecciosas, consideramos prioritaria la adecuada implantación de éstas en determinadas áreas del centro como parte de la política antibiótica para mejorar el uso racional de los antibióticos7-9,18.

La toma de cultivos microbiológicos previa al comienzo de la terapia empírica permite con posterioridad realizar un diagnóstico microbiológico preciso y un tratamiento antibiótico dirigido. Por ello, se considera un paso previo imprescindible para la reevaluación posterior de dicha terapia. De hecho, en la práctica clínica, esta estrategia es ampliamente recomendada, además de ser considerada un indicador de calidad en el tratamiento del paciente con sospecha de infección11,19-22. Sin embargo, en nuestro estudio sólo se obtuvieron muestras microbiológicas en el 36% de los pacientes, dato que estimamos excesivamente bajo y cuya mejora creemos que debería ser un objetivo prioritario para nuestro hospital. Además, esta cifra es considerablemente menor que la descrita en otros estudios similares al nuestro, en los que se solicitaron muestras al 77-94% de los enfermos12,13,23. En concreto, resulta llamativo el bajo porcentaje de pacientes con hemocultivos solicitados (17%), muy inferior a las cifras descritas por otros autores (52-94%)12,24,25. Es importante aclarar que, en algunos de estos trabajos, los autores no aseguran que los hemocultivos hayan sido tomados antes del inicio de la antibioterapia, por lo que, si sólo se tuvieran en cuenta los tomados adecuadamente, estos elevados porcentajes podrían disminuir. Sin embargo, hemos de concretar que en nuestro estudio tampoco podemos asegurar que la recogida de las muestras fuera anterior al comienzo de la terapia. De nuevo, creemos que la disponibilidad de protocolos específicamente orientados al tratamiento del paciente con sospecha de infección que incorporen recomendaciones acerca de qué muestras deben solicitarse y cuándo obtenerlas, podría contribuir a la mejora de estos resultados. En este sentido, en diversos estudios se ha demostrado que la implantación de este tipo de protocolos asistenciales en el AU es una de las intervenciones educacionales y organizativas que consigue aumentar el porcentaje de pacientes a los que se les solicitan cultivos cuando está indicado26,27.

Asimismo, analizamos la influencia del resultado microbiológico en las modificaciones que se realizaron en el tratamiento empírico. En primer lugar, y quizás como dato más importante, conviene resaltar que en al menos el 64% de los pacientes estas modificaciones no se realizaron guiadas por un resultado microbiológico, ya que no se habían obtenido dichas muestras. En segundo lugar, destacamos que sólo el 11% de los cambios en la antibioterapia fue guiado por el resultado microbiológico, incluidos los resultados positivos y negativos; dicho porcentaje desciende al 8,5% si sólo tenemos en cuenta los cambios realizados ante un cultivo positivo. Este último dato, aunque creemos que es notablemente mejorable, es similar al publicado por Lawrence et al12 en el trabajo comentado con anterioridad, en el que del total de tratamientos modificados sólo el 8% fue ajustado basándose en el resultado de un cultivo positivo. En tercer lugar, si sólo tenemos en cuenta los casos en los que se dispuso de un resultado microbiológico positivo en el momento de la reevaluación de la terapia, en el 47% de estos enfermos el tratamiento se ajustó adecuadamente y en el 18% el resultado aconsejaba no modificar la terapia inicial, y así se hizo. Estos datos coinciden con los publicados en otros trabajos, en los que el porcentaje de pacientes con cultivos positivos en los que el tratamiento se modificó adecuadamente varió del 30 al 58%13,24,28,29. Si tenemos en cuenta todos estos datos, creemos que el problema en nuestro caso fue la escasa solicitud de muestras microbiológicas en el AU, puesto que en la mayoría de las ocasiones en las que estuvieron disponibles se utilizaron en la reevaluación de la terapia empírica.

Por último, en relación a las pautas antibióticas indicadas en el AU debemos resaltar la gran utilización de la vía intravenosa. A pesar de que nuestro estudio no estaba diseñado para evaluar la adecuación de la vía de administración, hay algunos datos que indican que la vía oral podía haber sido indicada con mayor frecuencia. En primer lugar, la guía de política antibiótica de nuestro hospital recomienda la utilización de la vía de administración oral en el tratamiento empírico de la mayoría de las infecciones diagnosticadas en nuestra serie, excepto en aquellas en las que hay datos de gravedad. En el presente estudio, sólo 4 de los 194 (2%) enfermos con terapia intravenosa fueron diagnosticados de sepsis y 8 (4%) tuvieron parámetros clínicos de gravedad que motivaron su ingreso en la unidad de cuidados intensivos. En segundo lugar, la adecuada biodisponibilidad por vía oral de algunos de los antibióticos más prescritos (amoxicilina/ácido clavulánico y quinolonas) justificaría también un mayor uso de la vía oral. A pesar de estos datos, creemos necesario plantear un estudio con un diseño apropiado para poder evaluar si la elevada utilización que se realiza de la vía de administración intravenosa en el AU de nuestro hospital está realmente justificada.

Una de las posibles limitaciones de nuestro estudio sería el que no se hubiera planteado evaluar objetivos clínicos, lo que hubiera permitido realizar una valoración de la efectividad de la antibioterapia en cada paciente, así como la posible influencia de los cambios de terapia en la evolución clínica de cada enfermo. No obstante, éstos no fueron los objetivos iniciales del estudio, por lo que sería interesante analizarlos en el futuro.

En conclusión, la frecuencia con la que se modificaron las pautas antibióticas prescritas en el AU es elevada y el porcentaje de suspensión completa del tratamiento antibiótico es alto. Además, fue escasa la utilización de los resultados microbiológicos para la realización de estos cambios en la terapia empírica inicial. La realización y la difusión en nuestro hospital de protocolos específicos de diagnóstico y tratamiento de las principales enfermedades infecciosas atendidas en el AU, así como de recomendaciones de indicación de obtención de muestras microbiológicas en estos casos, es una estrategia que debería considerarse para conseguir mejorar la utilización de antibióticos en el AU de nuestro hospital.

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Este trabajo ha sido presentado como póster en el III Congreso de la Sociedad Andaluza de Farmacia Hospitalaria en Úbeda en marzo de 2006 y como comunicación oral en el XII Congreso de la Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica en Valencia en mayo de 2006.

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