INTRODUCCIÓN
Durante losúltimos años es cada vez mayor la implicacióny responsabilidad de los farmacéuticos de hospital en elresultado de la farmacoterapia que reciben lospacientes.
Con el fin dedemostrar el valor añadido que los farmacéuticosaportan al proceso de utilización de medicamentos, esfundamental que se registren y documenten todas las actividades quese realizan dirigidas a mejorar la terapia en el hospital (1-3),práctica cada vez más frecuente en nuestroámbito profesional.
Parte importantede esta metodología es la documentación de lasintervenciones realizadas, que ha de incorporar, conjuntamente consu registro, una evaluación de su impacto (4-6).
Sin embargo, enla literatura se observa una metodología poco uniforme, loque dificulta su análisis posterior y comparaciónentre centros (7-10).
Este proceso dedocumentación y evaluación ha de ser un procesocontinuo, mediante un instrumento práctico y aplicable en lapráctica clínica diaria (11), que indiscutiblementedeberá estar ligado al desarrollo de programasespecíficos de evaluación de resultados.
En nuestroservicio iniciamos en el año 1995 el registro formal detodas las intervenciones realizadas por los farmacéuticoscomo consecuencia de la monitorizaciónfarmacoterapéutica desde la sección deDistribución de Medicamentos por Dosis Unitaria (DMDU) (12,13), cuyos resultados se presentan desarrollados en la parte I. Laexperiencia adquirida en esta actividad durante más decuatro años nos ha ido permitiendo profundizar y mejorar enla metodología que estamos aplicando actualmente.
El objetivo delpresente estudio es validar la metodología deevaluación y documentación de las intervencionesrealizadas por el farmacéutico para definir un instrumentoaplicable a todos los campos donde el farmacéutico realizasu actividad y aplicable en la práctica clínicadiaria. De esta manera podremos disponer de un instrumento demedida de las intervenciones estandarizado y homogéneo paralos diferentes servicios de farmacia, aplicable en programasconjuntos.
MÉTODO
El trabajo serealizó en tres fases diferentes que incluyen: lametodología del registro de intervenciones, laevaluación de su impacto y la validación de lametodología de codificación utilizada.
Documentación y registro deintervenciones
Ladocumentación y registro de intervenciones se inicióen 1995, cuando se empezaron a registrar todas las intervencionesrealizadas a través de las actividades demonitorización terapéutica por losfarmacéuticos que trabajan en el área deDMDU.
Para ladocumentación de las intervenciones se utilizó unsistema de codificación de siete ítems:indicación, posología, vía deadministración, interacción, efectos adversos,medicamento no incluido en guía (MNIG) y otros.
Evaluación del impacto de lasintervenciones
Laevaluación del impacto de las intervenciones se llevóa cabo utilizando dos tipos de código: código deimpacto y código de significación.
El impacto es uncódigo que pretende indicar el sentido de laintervención y qué beneficios genera en laatención al paciente, incluyendo tanto conceptos de eficaciaen su sentido estricto como de mejora de la eficacia de loscircuitos asistenciales (tabla1).
Tabla 1. Código de impacto |
--Efectividad: intervenciones que permiten lograr una mayorutilidad del fármaco en el paciente para conseguir losobjetivos terapéuticos planteados, incluyendo tambiénaquellas que inciden en la mejora de los circuitos asistencialesestablecidos. |
--Toxicidad: aquellas intervenciones que permiten disminuir elriesgo en la utilización del fármaco en elpaciente. |
El códigode significación (siete ítems) pretende medir laatención farmacoterapéutica prestada al paciente y lacontribución a la mejora de la calidad mediante una escala(tabla 2).
Tabla 2. Código designificación |
Apropiado |
+++(extremadamente significativo): intervención que evitaun fallo orgánico o la muerte del paciente y/o aporta unincremento muy importante de la efectividad y aporta un incrementomuy importante a la calidad asistencial. |
+++ (muysignificativo): intervención que aumenta la efectividad y/otoxicidad y aporta un incremento importante a la calidadasistencial. |
+++(significativo): intervención que mejora la atención delpaciente y que aporta un incremento a la calidadasistencial. |
Indiferente |
++0(indiferente): intervención que no produce cambios significativosen la atención al paciente. |
Inapropiado |
(inapropiado): intervención queempeora la atención del paciente y que produce un descensode la calidad asistencial. |
(muy inapropiado): intervención quedisminuye la efectividad y/o incrementa la toxicidad y produce undescenso importante de la calidad asistencial. |
(extremadamente inapropiado): intervención queproduce un fallo orgánico o la muerte del paciente y/odisminuye de forma muy importante la efectividad y produce undescenso muy importante de la calidad asistencial. |
Estaevaluación se llevó a cabo en diferentesperíodos de los años 1996, 1997 y 1999 debido a laimposibilidad de realizarlo sobre el 100% de lasintervenciones.
Losfarmacéuticos que realizaban las intervenciones lasregistraban y documentaban, siendo posteriormente codificadas pordos farmacéuticos adjuntos del servicio, diferentes de losque habían realizado la intervención.
Validación de la metodología decodificación
Para llevar acabo esta validación se seleccionaron aleatoriamente 15intervenciones de las realizadas y codificadas, para su posteriorrecodificación por diferentes farmacéuticos dehospital (Fig. 1) utilizando lasdescripciones de los códigos previamente descritos. Con ellose pretendía estudiar la capacidad de estametodología para dar medidas consistentes.
Figura 1.--Ejemplo de hoja de codificación con ladescripción de una de las intervenciones aleatoriamenteseleccionadas de las previamente realizadas.
Como referencia se utilizó una codificaciónconsensuada de estas 15 intervenciones entre losfarmacéuticos adjuntos con más experiencia en estaactividad.
Validación por farmacéuticos del propioservicio
Serealizó con seis farmacéuticos adjuntos del propioservicio de farmacia donde se ha realizado este estudio, conmás de cinco años de actividad profesional y conexperiencia en la realización de intervenciones.
Validación por farmacéuticos de hospitalajenos al servicio
Serealizó con una muestra de farmacéuticos adjuntos dedistintos hospitales a los que se enviaron por correo las 15intervenciones y las descripciones de loscódigos.
Análisis estadístico de lavalidación
En cuanto a laclasificación del tipo de intervención e impactoentre los farmacéuticos del propio servicio y entrefarmacéuticos externos respecto al consenso, la concordanciaen la clasificación de las intervenciones se evaluómediante la prueba estadística kappa. Esta pruebamide el grado de concordancia en escalas nominales, tomando valoresen el intervalo (1,1), valores próximos a 1indicarán total acuerdo, valores próximos a 1total desacuerdo y valores próximos a 0 independencia(14-17). Se aplicó la interpretación del valor dekappa según las guías de Landis y Koch (tabla 3).
Tabla 3. Grado deconcordancia (según Landis y Kock) (18) | |
Valor de kappa | Grado de concordancia |
< 0 | Pobre |
0,0-0,20 | Leve |
0,21-0,40 | Regular |
0,41-0,60 | Moderado |
0,61-0,80 | Fuerte |
0,81-1,00 | Casi perfecto |
La concordanciaen la clasificación de las intervenciones entre losfarmacéuticos del propio servicio y entrefarmacéuticos externos en cuanto a la clasificacióndel código de significación se realizómediante la prueba no paramétrica rho de Spearmanpara categorías ordinales, donde valores próximos a 1indican fuerte asociación lineal positiva, valorespróximos a 1 indican fuerte asociación linealnegativa y valores próximos a 0 indican no asociaciónlineal (14-17).
Serealizó utilizando el paquete estadístico SPSS paraWindows versión 6.0.
RESULTADOS
Documentación y registro deintervenciones
En unperíodo de cuatro años (de marzo de 1995 a marzo de1999) se registraron 22.786 intervenciones (Fig. 2) (media: 21 intervenciones pordía).
Figura 2.--Distribución del tipo deintervenciones (n = 22.786). Datos desde marzo de 1995 hasta marzode 1999.
Evaluación del impacto de lasintervenciones
Durante los tresperíodos de evaluación se realizaron 1.302intervenciones (media: 18 intervenciones por día), quefueron posteriormente codificadas por dos farmacéuticosdiferentes a quien había realizado la intervención.La distribución de los códigos de impacto fue 56%efectividad, 38% toxicidad y 6% no valorable.
Ladistribución de los códigos de significaciónfue 0,7% apropiado y extremadamente significativo, 31,4% apropiadoy muy significativo, 57,1% apropiado y significativo, 4,7% nosignificativo, 0,05% inapropiado, 0,05% muy inapropiado y 6% noevaluable.
Validación de la metodología decodificación
Entre losfarmacéuticos del servicio el porcentaje global decoincidencia fue 84,1% para el código tipo deintervención, 91,4% para el código de impacto y 71,3%para el código de significación. Los valores dekappa para el código de tipo de intervención ypara el código de impacto fueron 0,790 (IC95%: 0,690 a0,891) y 0,826 (IC95%: 0,702 a 0,949) (tabla4), respectivamente, estando, según laclasificación de Landis y Koch, en un grado de concordanciacasi perfecta para el código de impacto y fuerte para elcódigo del tipo de intervención. En el estudio delcódigo de significación el valor del coeficiente deSpearman fue 0,480 (p < 0,01) (tabla5), que indica que la intensidad de la asociación espositiva.
Tabla 4. Resultados de laconcordancia interobservadores para los códigos tipo deintervención e impacto | ||||
Código tipo deintervención | Código deimpacto | |||
Porcentaje global de coincidencia | Kappa (IC95%) | Porcentaje global de coincidencia | Kappa (IC95%) | |
Farmacéuticosinternos | 84,1% | 0,790 | 91,4% | 0,826 |
(0,690 a 0,891) | (0,702 a 0,949) | |||
Farmacéuticosexterno | 76,5% | 0,699 | 84,4% | 0,691 |
(0,628 a 0,771) | (0,591 a 0,791) | |||
Tabla 5. Resultados de la concordancia interobservadorespara el código de significación | ||
Código de significación | ||
Porcentajeglobal de coincidencia | CoeficienteSpeaman (p) | |
Farmacéuticosinternos | 71,3% | 0,480 (p <0,01) |
Farmacéuticosexternos | 48,6% | 0,390 (p <0,01) |
Las 15intervenciones seleccionadas se enviaron por correo a 25farmacéuticos externos, contestando 15 de ellos(60%).
Entre losfarmacéuticos externos el porcentaje global de coincidenciafue 76,5% para el código tipo de intervención, 84,4%para el código de impacto y 48,6% para el código designificación. Los valores de kappa para elcódigo de tipo de intervención y para elcódigo de impacto fueron 0,699 (IC95%: 0,628 a 0,771) y0,691 (IC95%: 0,591 a 0,791) (tabla 4), respectivamente, estandoambos en un grado de concordancia fuerte. En el estudio delcódigo de significación el valor del coeficiente deSpearman fue 0,390 (p < 0,01) (tabla 5), lo cual indicatambién que la intensidad de la asociación espositiva, aunque no tanto como en el grupo de farmacéuticosdel propio servicio.
DISCUSION
En el proceso demonitorización farmacoterapéutica laaceptación de responsabilidades comporta ladocumentación de la intervención realizada. Esimportante que esta documentación incluya laevaluación del impacto de estas intervenciones para conocerrealmente si nuestra actividad mejora la atención prestadaal paciente. Debemos disponer de un instrumento válido yfiable para tener la seguridad de que la metodología escorrecta y, por tanto, cuando recojamos nuestros datos seanrealmente datos de actividad y no sólo números. Si nohay una metodología unificada y validada, los datos no soncomparables ni extrapolables a otros ámbitos.
Los resultadosencontrados en este trabajo muestran que el instrumento utilizadoes válido. La validación por farmacéuticos delpropio servicio dio muy buenos resultados, con altas concordanciasen todos los tipos de códigos, lo que significa que existeel mismo criterio a la hora de clasificar las intervenciones. Deesta manera el paso previo de evaluación de laintervención por dos farmacéuticos diferentes al queha realizado la intervención es válida, e incluso sepodría realizar con un únicofarmacéutico.
En un estudiosimilar realizado en el Reino Unido (19), en el quefarmacéuticos del propio hospital recodifican lasintervenciones realizadas, obtiene grados de concordancia moderadapara el tipo de intervención (kappa = 0,56) y ligera paralos códigos de resultados clínicos (kappa = 0,26). Eneste trabajo también utilizan un código de resultadoeconómico, y es en este punto donde la kappa esmás baja (kappa = 0,25). Ante ello los autores se cuestionansi los estudios publicados sobre intervencionesfarmacéuticas que afirman que éstas influyen tanto enlos resultados clínicos como económicos sonválidos si no han evaluado los instrumentos queutilizan.
El estudiorealizado por Kaplan et al (20) también analiza quésucede cuando los farmacéuticos recodifican lasintervenciones y obtienen un 80% de coincidencia.
Tanto el estudiode Cousins et al (19) como el de Kaplan et al (20) sóloestudian la validez con farmacéuticos del propio hospital.Pero creemos que es de interés evaluar el instrumento decodificación por farmacéuticos externos para que sepueda considerar estandarizado y homogéneo y que permitadesarrollar indicadores y programas conjuntos.
Los grados deconcordancia encontrados para los códigos tipo deintervención e impacto respecto a la validación porfarmacéuticos externos también son altos, lo que nosmuestra que la metodología empleada es extrapolable ycomprensible por los farmacéuticos de hospital de nuestroámbito. Donde la concordancia encontrada ha sido menoselevada, aunque significativa, es en el código designificación. Analizando los diferentes casos, ladivergencia parece ser debida a una diferente clasificaciónde la intervención producida por una prescripción deMNIG, donde un gran número de farmacéuticos externoshan clasificado como intervención indiferente (0), mientrasque el consenso clasifica como significativa (+). Esto puede seratribuible a que quizá no se ha tenido en cuenta el conceptode mejora de la calidad asistencial por mejora de la eficiencia delcircuito prescripción-administración a pesar dequedar reflejado en la definición de los códigos(tabla 2).
Creemos quetambién es de interés no como validaciónpropiamente dicha, pero sí como evaluación, estudiarsi existe concordancia en la clasificación de lasintervenciones que realizamos los farmacéuticos entrenuestros potenciales clientes (médicos, enfermeras ypacientes). Por ello en este momento estamos trabajando en estalínea.
Lavalidación de la metodología nos da seguridad paraseguir utilizándola en nuestra práctica diaria y nospermite utilizar los datos obtenidos, tanto como indicadores deactividad dentro del programa de calidad (21) como delante de losgestores, y para analizar las cargas de trabajo.
El métodoideal de evaluación de resultados en la atenciónfarmacéutica, ya sean parámetros clínicos,humanísticos o económicos, es el ensayoclínico (22). Pero en el día a día de lamonitorización terapéutica los ensayos sondifíciles de realizar por el elevado número deinteracciones con otros factores. Así pues, lametodología estandarizada y validada que se presenta en estetrabajo nos sirve de base para cuantificar la implicaciónclínica y económica de las intervenciones de formacontinuada, junto con la realización de programasespecíficos y limitados en el tiempo de evaluación deresultados.
AGRADECIMIENTOS
A Teresa Puig,de epidemiología, y a Ignasi Gich, de estadística.Instituto de Investigación Hospital Santa Creu i Sant Pau.Barcelona. A todos los farmacéuticos de hospital que hanparticipado anónimamente.