El hipotiroidismo es una situación caracterizada por un déficit de hormonas tiroideas. La prevalencia de esta entidad se estima como frecuente, aunque escasos son los estudios realizados que miden la TSH en la población general. Estos estudios arrojan una prevalencia del 3–5% de la población general. Aunque el hipotiroidismo puede causar en algunos casos miopatía y elevación de la CK, los casos extremos de rabdomiolisis sintomática son excepcionales1. Entre el 30–80% de los individuos con hipotiroidismo manifiesta síntomas neuromusculares2; la debilidad muscular se presenta en 1 de cada 3 hipotiroideos. Diversos metaanálisis han demostrado el perfil de eficacia tanto en prevención secundaria3 como en algunos pacientes en prevención primaria4 de las estatinas para disminuir la incidencia de eventos cardiovasculares. Se consideran fármacos seguros, siendo los efectos secundarios más frecuentes cefaleas, trastornos gastrointestinales leves y parestesias así como aumento de las transaminasas (RR: 1,30; 95% CI: 1,06 a 1,595). Son menos frecuentes las reacciones de hipersensibilidad y el rash. Sin embargo, las reacciones más graves, como miositis o rabdomiolisis, son mucho más raras. Consideramos una miositis la sintomatología muscular y elevación de CK de hasta 10 veces, y la rabdomiolisis cuando, además de la sintomatología muscular y la elevación de CK de hasta 100 veces el valor normal, ocurre mioglobulinuria e insuficiencia renal. Hay que recordar que hasta un tercio de los pacientes preseleccionados en los ensayos clínicos son descartados para su inclusión en éstos por tener exigentes criterios de inclusión (niveles de creatinina o transaminasas>1,5 el límite superior de la normalidad, consumo de alcohol, edad, etc.), lo que hace que el porcentaje de efectos adversos en la vida real sea superior al descrito en dichos ensayos clínicos.
Es también conocido, gracias a diversos estudios retrospectivos6 y estudios de comunicación de casos7, que el hipotiroidismo no tratado es un factor de riesgo para desarrollar una miopatía inducida por estatinas. El mecanismo por el que la estatina induce la miopatía en el contexto de un hipotiroidismo no está aclarado del todo. Este hecho está documentado para la simvastatina, la pravastatina y la atorvastatina6.
Caso clínicoPaciente varón de 48 años, sin antecedentes personales ni familiares de interés. Nunca había sido intervenido ni sigue ningún tratamiento crónico; eventualmente toma lorazepam y AAS. Niega consumo de tabaco, alcohol u otras drogas. Presenta en sus antecedentes una elevación de LDH de hasta 480UI/l, junto con leve hipertransaminasemia (GOT de 57UI/l) que nunca han sido estudiadas. En la analítica de control se aprecian cifras de LDLc de 195mg/dl. Sus cifras de TA se mantienen por debajo del objetivo para un paciente en prevención primaria con riesgo cardiovascular bajo. Se decide iniciar tratamiento con simvastatina (40mg diarios). A los 3 meses las cifras de LDH son de 948UI/l y las transaminasas siguen estando elevadas (GOT de 92UI/l, GPT de 57UI/l); la reducción de LDLc llega a 140mg/dl. Se establece deterioro de la función renal con urea de 58mg/dl y una creatinina de 1,53mg/dl. Es estudiado en Nefrología, donde se encuentra un aclaramiento de creatinina de 70ml/min y CK de 1.200UI/l. Se reduce dosis de simvastatina a 10mg y se añade al tratamiento Omega-3. Se realiza en Atención Primaria una nueva analítica de control, donde las cifras de CK se duplican (3.000UI/l) y la función renal continúa deteriorándose con un aclaramiento de creatinina de 50ml/min. El paciente acusa de manera insidiosa un cuadro de tendencia al sueño, insomnio de conciliación, incapacidad para realizar su trabajo habitual por astenia y falta de energía, debilidad generalizada y ánimo deprimido. Se retira completamente toda la medicación y se solicita control al mes. Aparece en este nuevo análisis una TSH >100μUI/dl y CK de 2.800UI/l. En ese momento iniciamos tratamiento con L-tiroxina (100mg/24h). En un nuevo control, las cifras de CK son de 200UI/l, LDH de 411UI/l, transaminasas (GOT de 25UI/l; GPT de 16UI/l; FA de 43U/l) y LDLc normalizadas (86mg/dl),.y TSH de 12μUI/dl. Toda esa sintomatología subjetiva desaparece en las primeras semanas de tratamiento, quedando el paciente totalmente asintomático.
Conclusiones- 1.
Debemos iniciar el tratamiento con estatinas ajustándonos a las Guías de Práctica Clínica (GPC) y enfocando nuestra toma de decisiones desde el punto de vista de la eficiencia y de la seguridad. En este paciente, si hubiésemos seguido diversas GPC, no habría sido necesario recomendar de inicio tratamiento con estatinas, sino que hubiera sido preferible dar recomendaciones sobre estilos de vida.
- 2.
Buscar activamente síntomas de hipotiroidismo (astenia, debilidad o dolor muscular) al inicio del tratamiento como en su seguimiento para no imputárselos a una iatrogenia y/o no magnificarlos con el tratamiento. En este caso en particular no existían al inicio de la terapia con estatinas ni signos ni síntomas de hipotiroidismo; con la evolución sí se describieron síntomas muy subjetivos que luego desaparecieron con la retirada de las estatinas y la corrección del hipotiroidismo.
- 3.
Realizar un despistaje de hipotiroidismo subclínico a toda la población que precise dicha terapia. Esta recomendación será tanto más potente en aquellas zonas donde la prevalencia de hipotiroidismo sea mayor, por lo que deberían existir más estudios locales de prevalencia. Ya que en la actualidad no existe ningún estudio en la zona, deberíamos desarrollar un trabajo de investigación que nos oriente hacia la prevalencia real local.
- 4.
La reducción de las cifras de LDLc pasa por mantener al enfermo eutiroideo, por lo que sería prioritario tratar primero el hipotiroidismo y luego la dislipemia si no se alcanzan las cifras objetivo para prevención primaria o el enfermo precisa prevención secundaria. En nuestro paciente en particular las cifras de colesterol total y de LDLc se normalizaron tras unos meses de tratamiento.
