Aciclovir es un antivírico activo frente a herpesvirus1. Es frecuente el uso de dosis altas intravenosas (hasta 20mg/kg/8h)2 en pacientes inmunodeprimidos o con encefalitis herpética.
Entre los efectos adversos del aciclovir destaca la insuficiencia renal aguda (IRA) reversible, caracterizada por una rápida elevación de la creatinina sérica (Crs) y no tanto de la urea sérica (Urs) y su disminución gradual en sangre después de la suspensión del antivírico, alcanzando valores normales en pocos días3,4. Su presentación se asocia a la utilización de dosis altas por vía intravenosa rápida3,4.
Los pacientes oncohematológicos que reciben tratamiento quimioterápico son más susceptibles a la nefrotoxicidad iatrogénica debido a la administración reiterada de fármacos nefrotóxicos4,5: antibióticos, antineoplásicos y contrastes radiológicos.
Se comenta el caso de un paciente tratado con altas dosis de aciclovir intravenoso, que presentó una IRA asociada al tratamiento antiviral.
Descripción del casoPaciente de 15 años (66kg, 166cm), diagnosticado de osteosarcoma condroblástico pélvico, en tratamiento quimioterápico según el protocolo de la Sociedad Española de Oncología Pediátrica (SEOP-SO-2001) desde hacía 8 meses. Ingresó por pancitopenia posquimioterapia con valores de Urs (5,7 mmol/l) y Crs (56μmol/l) normales y no presentaba antecedentes de enfermedad renal ni valores alterados de Crs desde el diagnóstico de su enfermedad.
En los últimos 8 meses había recibido varios ciclos de quimioterapia con doxorrubicina, ifosfamida, cisplatino y metotrexato a dosis altas (12g/m2), además de tratamiento con vancomicina en distintos episodios de fiebre neutropénica. A pesar de haber sido sometido a tantos tratamientos nefrotóxicos, nunca había presentado valores de Crs fuera de los límites de la normalidad.
A las 24h del ingreso presentó un síndrome febril, y se inició tratamiento antibiótico empírico con vancomicina 500mg/6h y ceftazidima 2g/8h. Se realizó determinación de los valores plasmáticos de vancomicina (concentración predosis observada: 11,2mg/l) y estudio farmacocinético optimizando la pauta a 750mg/8h. A los 3 días del ingreso se detectaron lesiones en la mucosa oral compatibles con mucositis herpética y se inició tratamiento intravenoso con aciclovir 1g/8h (15mg/kg/8h), en perfusión de una hora.
A los 5 días del inicio del tratamiento con aciclovir, presentó una elevación importante del valor de Crs (313 μmol/l) y un aumento discreto del valor de Urs (7,9 mmol/l), manteniendo diuresis correctas. Se realizó un nivel predosis de vancomicina que fue de 72mg/l. Se diagnosticó una IRA secundaria al tratamiento con dosis altas de aciclovir por vía intravenosa. La vancomicina pudo haber contribuido a la instauración de la IRA. Sin embargo, se descartó que ésta fuera el factor desencadenante puesto que el paciente había presentado valores normales de Urs y Crs durante el tratamiento con vancomicina, previo a aciclovir, y niveles adecuados del antibiótico en sangre.
Se decidió suspender la vancomicina y el aciclovir. Se ajustó la dosis de ceftazidima según la función renal del paciente a 2g/24h y se mantuvo una hidratación adecuada como tratamiento de la IRA. Después de suspender ambos fármacos, los valores de Urs y Crs fueron disminuyendo (fig. 1) hasta normalizarse (77 μmol/l). Los cultivos microbiológicos resultaron negativos, las lesiones de la mucosa y la pancitopenia se resolvieron, y el paciente fue dado de alta.
Tres días después ingresó para recibir el siguiente ciclo de quimioterapia consistente en metotrexato en dosis altas, presentando valores normales de Urs (4,1 mmol/l) y Crs (51 μmol/l). Durante el ingreso se controlaron estrechamente los niveles de metotrexato y la función renal, que resultó ser siempre correcta.
DiscusiónAciclovir es un antiviral ampliamente utilizado en pacientes inmunodeprimidos en el tratamiento y profilaxis de herpes simple y herpes zóster, por lo que sería conveniente aplicar medidas para disminuir/prevenir la nefrotoxicidad. Debido al uso de dosis altas, la vía intravenosa3,4 y la gran cantidad de fármacos nefrotóxicos utilizados simultáneamente en estos pacientes es más probable la aparición de IRA no oligúrica reversible producida por aciclovir1.
El mecanismo por el que aciclovir produce nefrotoxicidad parece ser la precipitación de cristales de aciclovir en los túbulos colectores produciendo obstrucción tubular1–4,6 de la que resulta una forma intraparenquimatosa de la nefropatía obstructiva. Esto puede ocurrir al superarse la solubilidad máxima del fármaco libre6. La hidratación del paciente durante el tratamiento es un aspecto fundamental que debe tenerse en cuenta para minimizar el riesgo de nefrotoxicidad3,4.
Otros factores de riesgo para presentar toxicidad renal son la perfusión intravenosa rápida y enfermedad renal preexistente3-5.
Algunos autores recomiendan prolongar el tiempo de infusión hasta 3h, hecho que parece importante cuando se utilizan dosis elevadas, tal como se recomienda en pacientes inmunodeprimidos o con encefalitis herpética7.
En el caso descrito, el paciente presentó una IRA no oligúrica asintomática de inicio brusco al quinto día de tratamiento con aciclovir (octavo día de tratamiento con vancomicina) y se resolvió en 4 días tras suspender ambos fármacos e iniciar una hidratación adecuada, como se describe en otros casos publicados en la literatura médica1,3,4.
No puede descartarse que la agresión renal fuera debida a la asociación de estos fármacos, sin embargo, la adición del aciclovir parece el desencadenante, por la secuencia temporal y por el hecho de tener previamente controlados los niveles plasmáticos de vancomicina y la función renal. También debe tenerse en cuenta que el riñón de este paciente había sufrido durante 8 meses múltiples agresiones con fármacos nefrotóxicos, lo que puede contribuir a una mayor sensibilidad a esta iatrogenia4.
Otros aspectos que deben tenerse siempre en cuenta son: ajustar la dosis al peso, en pacientes obesos la dosis debe calcularse basándose en el peso ideal8; revisar la dosis mínima necesaria y acotar al máximo los días de tratamiento; calcular la dosis basándose en la función renal del paciente y valorar si la asociación de fármacos nefrotóxicos es evitable con alternativas de menor riesgo.
También se recomienda una estrecha monitorización de la función renal mientras se mantiene el tratamiento, especialmente si se administran dosis altas u otros fármacos nefrotóxicos concomitantemente con aciclovir1,3,4.
Es de esperar que con las medidas referidas se consiga disminuir significativamente la toxicidad renal del aciclovir mejorando la calidad farmacoterapéutica en estos pacientes.
