Sr. Director:
La utilización de productos naturales sin la adecuada valoración del riesgo/beneficio es una práctica común, que se ve favorecida por la popularidad creciente de los fitoterapéuticos, basada en la percepción de inocuidad, la cual se asocia por el carácter "natural" de estos productos. Por otro lado, en la mayoría de los países, como Colombia, la normativa relacionada con la prescripción y el uso de estos productos es escasa, lo que lleva a que sean productos utilizados de forma amplia en la automedicación1.
El daño hepático asociado a fármacos convencionales es un efecto identificado desde hace tiempo y valorado por el personal prescriptor en el momento de la toma de decisiones farmacoterapéuticas2. Sin embargo, en el caso los productos naturales, su identificación, como causa de hepatotoxicidad, es relativamente reciente, lo que favorece que sea un problema escasamente considerado e investigado3. En este sentido, algunos productos fitoterapéuticos se han asociado con la aparición de hepatitis aguda y hepatitis crónica, colestasis, lesiones vasculares e incluso fallo hepático y cirrosis3. Además, las alteraciones hepáticas por estos productos son difíciles de diagnosticar. Por ello, la prevención de la utilización y la identificación temprana resulta clave en el control y el tratamiento de estos problemas3.
En España, en el año 2003, se decidió suspender la comercialización de un preparado obtenido por extracción hidroalcohólica fuerte (80 % de alcohol) de las hojas de té verde (Camellia sinensis), debido a la comunicación de 13 casos de hepatitis clínicamente significativa, ocurridos en España y Francia4, alteración que incluso puede llevar al desarrollo de hepatitis fulminante5. Adicionalmente, hay casos aislados de hepatitis aguda asociado al consumo de infusiones de té verde6. Ello muestra que este tipo de alteraciones también podría ocurrir con infusiones hidroalcohólicas suaves, e incluso acuosas, de este producto6. En este sentido, se considera relevante comunicar un caso de hepatitis aguda, probablemente por la utilización de infusiones acuosas de té verde.
Descripción del caso clínicoMujer de 43 años de edad, que consultó el día 5 de octubre de 2008 por dolor abdominal, tipo urente en epigastrio, de 15 días de evolución, irradiado a la región dorsal, asociado a náuseas, dolor punzante, fiebre subjetiva, vómito, orina naranja y deposición clara. Sin antecedentes patológicos y farmacológicos de interés, excepto la utilización de infusiones de té verde para el estreñimiento, desde hace unos 8 meses. No presenta antecedentes familiares de enfermedades similares.
En el examen físico, se observa: presión arterial 130/89 mmHg; frecuencia cardíaca 79 pulsaciones por minuto; frecuencia respiratoria 18; Glasgow 15/15; saturación de oxígeno 96 %; peso 67 kg. Presenta dolor a la palpación en el hipocondrio derecho y el epigastrio. Los exámenes paraclínicos hematológicos y bioquímicos son normales, excepto: aspartato aminotransferasa (AST) 1.098 U/l, alanino aminotransferasa (ALT) 841 U/l, gamma glutamiltransferasa (GGT) 938 U/l, fosfatasa alcalina (FA) 100 U/l, y bilirrubina total (BT) 2,09 mg/dl (bilirrubina conjugada [BC] 1,24 mg/dl). Con estos hallazgos, se inicia estudio para hepatitis: anticuerpos de hepatitis C negativos, anticuerpo central inmunoglobulina (Ig) M hepatitis B negativo, procesos autoinmunes (anticuerpos antinucleares, antimúsculo liso, anti-KLM) negativos, ecografía hepática normal. La paciente es tratada con medidas de soporte: solución salina 500 ml a 8 ml/h, metoclopramida 10 mg/8 h por vía oral (v.o), n-butil bromuro de hioscina 10 mg/ 8 h por vía intravenosa (i.v.), bisacodilo 10 mg/8 h por v.o. y ranitidina 50 mg/8 h por vía i.v.
El día 8 de octubre presenta mejoría de sintomatología y de paraclínicos de control: AST 66, ALT 355, FA 113, BT 0,58, BC 0,31. Posteriormente, la paciente evoluciona de forma satisfactoria y es dada de alta el día 9 de octubre.
DiscusiónLa expresión clínica de la hepatotoxicidad es variable, y comprende desde alteraciones asintomáticas y reversibles de las transaminasas, hasta una enfermedad hepática fulminante5. Aunque, el hepatocito es la célula diana habitual y la hepatitis aguda ictérica o anictérica es la forma de presentación más frecuente (90 % de los casos), otras células (del epitelio biliar, endoteliales) pueden resultar dañadas de forma aislada o combinada y, por tanto, es posible la aparición de cualquier tipo de lesión hepática aguda o crónica, incluidas esteatohepatitis, hepatitis crónica activa, fibrosis, cirrosis, enfermedad venooclusiva y neoplasias2.
La lesión hepática depende de factores asociados, como los genéticos, la edad, el sexo, la dieta, el tabaco, el alcohol, la gestación, enfermedad preexistente, y el consumo de fármacos, incluidos los fitoterapéuticos. En el caso de los fármacos, estos pueden interferir con el funcionamiento hepático, o por actuar como inductores o inhibidores enzimáticos, bien por alterar los sistemas de detoxificación, con la exacerbación o la atenuación del potencial hepatotóxico de un agente2.
Se ha comunicado el riesgo potencial de hepatotoxicidad por té verde (Camellia sinensis), pero su origen aún es poco claro, debido a que se desconoce con certeza los componentes que generan el problema de seguridad5,6, aunque se cree que podría deberse al efecto de la epigallocatequina-3-gallate, sustancia polar (soluble en agua y en mezclas hidroalcohólicas)7; además, se sabe que es un proceso idiosincrático o inmunoalérgico y, por tanto, independiente de la dosis6.
En este caso, se presenta a una paciente que ingresa a la institución por un problema de hepatitis de tipo mixto con sintomatología colestásica y hepatocelular, asociado al consumo de infusiones acuosas de té verde. Respecto a la causalidad, el problema de seguridad, al utilizar el algoritmo de Karch-Lasagna8, la valoración resulta como probable. Por su parte, de acuerdo con la gravedad, se clasifica como un efecto grave.
De forma general, desde la perspectiva de la seguridad, la comunidad tiene la percepción de que la utilización de productos fitoterapéuticos o naturales no tiene implicaciones en el estado de salud. Sin embargo, en este caso (similar al de otros casos reportados), se muestra que el uso de té verde, incluso en infusiones acuosas5, podría estar implicado en el desarrollo de problemas de salud serios, como es el caso de la hepatitis aguda. Esta situación reafirma la importancia de indagar sobre la utilización de este tipo de productos en pacientes con cuadros clínicos similares e informar a la comunidad de la necesidad de consultar al médico, en los casos en los que presenten síntomas de hepatitis y estén utilizando té verde.
