El síndrome de Gollop-Wolgang complex es una anormalidad muy rara y tiene como principal característica la ausencia congénita de tibia y la bifurcación ipsilateral del fémur1.
El manejo de la epilepsia durante el embarazo requiere el equilibrio entre el control de la madre y los riesgos que comporta el descontrol de las convulsiones, con el potencial teratogénico de los fármacos antiepilépticos (AE)2.
Caso clínicoSe trata de un varón recién nacido de una madre primípara de 22 años sin malformaciones, con cariotipo normal (46 XY), que presentó malformaciones congénitas al nacer compatibles con Gollop-Wolfgang complex. En la anamnesis realizada sobre sus antecedentes, no se documentó si tenía consanguineidad con el padre, ni refirió malformaciones en familiares.
Como antecedente de interés de la madre, ésta era epiléptica tónico-clónica (Grand Mal) y había estado tomando ácido valproico 1.500mg/día, sin suplemento de folato durante el embarazo. No refirió haber tomado otros fármacos durante la gestación.
Cuando vino a nuestro hospital para control previo al parto, había sido controlada en Marruecos hasta el último mes de embarazo.
El recién nacido (41+2 semanas) presentó un peso al nacer de 3.130g, 50cm de altura y una puntuación en el test de APGAR de 9/10.
Presentó una malformación congénita caracterizada por fémur derecho bífido con malformación de pie derecho y pie izquierdo en equino varo con subluxación de cadera izquierda, y riñón en herradura.
A nivel analítico, destacaron niveles elevados de TSH basal: 7,90mcUI/ml (0,35–5,50mcUI/ml).
En cuanto a la serología, mostró negatividad para toxoplasma, VHB, VHC, VIH y lúes.
A nivel de diagnóstico de imagen, el recién nacido mostró las siguientes características:
La radiografía de tórax-abdomen fue normal, con diafragmas lobulados.
La ecografía del canal vertebral fue normal, mostrando médula dorsal de calibre y ecoestructura normal; el cono medular en situación correcta, y se observaron las pulsaciones normales de las raíces. No se identificaron masas intrarraquídeas.
La ecografía transfontanelar fue normal. No se observaron alteraciones en la ecogenicidad del parénquima cerebral y el sistema ventricular era de tamaño y morfología normal. Las estructuras de línea media fueron de morfología normal, aunque la parte posterior del cuerpo calloso no era visible, la parte anterior era normal, y la línea media centrada.
La ecografía abdominal mostraba los riñones aumentados y fusionados por delante de la aorta, compatible con riñón en herradura. No se observó dilatación del sistema pielocalicial.
La ecografía de caderas mostró cabeza femoral derecha con recubrimiento acetabular suficiente, sin signos de luxación. Cabeza femoral izquierda desplazada posteriormente, subluxada.
A nivel craneal se apreció la presencia de algún hueso wormiano.
Las vértebras no presentaban alteraciones reseñables.
A nivel de extremidades superiores, llamó la atención la presencia de superposición y entrecruzamiento de las primeras falanges del 3.er y del 4.° dedo (ver fig. 1).
A nivel de extremidades inferiores, se constató la presencia de anomalía severa de la porción distal del fémur derecho «bífido» (ver fig. 2) y presencia de un solo hueso de la pierna, que no se identificó adecuadamente si correspondía a tibia o peroné. Además, presentaba anomalía y alteración de la alineación severa de los huesos del pie derecho.
La cistouretrografía miccional seriada mostró una exploración dentro de los límites de la normalidad.
A nivel neurológico permaneció activo, con buen tono muscular y reflejos arcaicos presentes, además de contactar adecuadamente.
A las 8h de vida, el recién nacido tenía unos niveles plasmáticos de valproico de 49,0mcg/ml. Se realizaron controles seriados de disminución del fármaco en sangre (24,6mcg/ml a los 3 días y 12,7mcg/ml a los 5 días de vida).
El fondo de ojo no presentó alteraciones en el polo posterior, y la mácula y papilas eran de aspecto normal.
La RMN de cráneo y columna sin contraste no detectó alteraciones morfológicas cerebrales, ni se observaron alteraciones de intensidad de señal en el parénquima cerebral. El patrón de mielinización estaba dentro de la normalidad para la edad del paciente. Las estructuras de fosa posterior y de línea media de morfología normal, el sistema ventricular de tamaño normal y los espacios subaracnoideos de tamaño normal.
No se identificaron alteraciones de intensidad de señal intramedulares.
El cono medular era de tamaño normal situado a la altura de L2, no se observaron masas intrarraquídeas, ni anomalías del saco tecal.
A nivel hemodinámico, presentaba un estado estable, con frecuencia cardíaca de 125–140lpm. Se le detectó un soplo sistólico, por lo que se realiza ECG y ecocardiografía, hallándose comunicación interauricular e interventricular perimembranosa-muscular amplia, con presión pulmonar 2/3 de la sistémica. Se inicia a los 6 días de vida tratamiento con vitaminas, tratamiento diurético (furosemida 3,5mg/24h y espironolactona 5mg/24h) con buena tolerancia, y se inicia digitalización oral (0,015mg/12h) a los 9 días. Se mantuvo hemodinámicamente estable durante los 20 días de ingreso, con buen ritmo de diuresis y deposiciones, realizando adecuadamente las tomas, con curva ponderal ascendente. No presentó signos de insuficiencia cardíaca durante su ingreso.
Tras el tratamiento diurético no presentó alteraciones en la gasometría o en los iones.
Mantuvo glucemias adecuadas con nutrición enteral, y se alimentó sin alteraciones y con curva de peso ascendente.
No presentó fallo cardíaco durante la hospitalización.
Se diagnosticó como síndrome malformativo congénito, con sospecha de síndrome de Gollop-Wolfgang complex.
DiscusiónUn correcto manejo de una mujer embarazada con epilepsia requiere el conocimiento de los riesgos y efectos que tienen en la misma las convulsiones y los efectos que pueden producirse con la toma de AE.
Los niños que han estado expuestos a AE en el útero, corren un riesgo superior de malformaciones congénitas2.
Los datos más recientes nos muestran tasas superiores de malformaciones con la exposición a valproico, comparado con el resto de AE. Los efectos teratogénicos del valproico parecen ser dosis dependientes, con riesgo incrementado a partir de dosis superiores a 1.000mg/día y altos niveles en el suero fetal, que se correlacionan con mutaciones3. No existen datos para fijar un umbral crítico de valores plasmáticos de ácido valproico en la madre, si bien algún estudio establece esa concentración en 70μg/ml3.
En este caso, la madre estaba tomando 1.500mg valproico/día, y el recién nacido presentó a las 8h de vida unos niveles de valproico de 49mcg/ml, casi en rango terapéutico estándar.
No existen datos de niveles plasmáticos de valproico de la madre, pero dado que ingresa programada para el parto en dieta absoluta a primera hora de la mañana, y el parto ocurre aproximadamente unas 6h después del ingreso, se puede concluir que los niveles plasmáticos habituales de la madre previos al parto y los del feto superaban ampliamente los 50mcg/ml.
Diversos factores contribuyen a la teratogenicidad del valproico3,4; entre ellos se incluyen: el número de fármacos coadministrados, dosificación, diferencias en el metabolismo maternal y/o fetal, edad gestacional de la exposición fetal, y la susceptibilidad hereditaria.
El ácido valproico se ha asociado a una variedad de malformaciones menores y mayores4, incluyendo un incremento de 20 veces de riesgo de defectos del tubo neural, labio y paladar hundido, anormalidades cardíacas, defectos genitourinarios, retraso del crecimiento, desórdenes endocrinológicos, defectos a nivel límbico, autismo, etc.; presentes algunos de ellos en el caso que presentamos.
Para evitar estos riesgos, la estrategia común ha sido usar los AE en monoterapia y en las menores dosis posibles durante el embarazo.
Por otro lado, el suplemento perioconcepcional de folato ha mostrado reducir los defectos congénitos5. En el caso que presentamos, la madre no empezó el suplemento con folato hasta el último mes de embarazo, lo cual no es recomendable, dado que la utilización de folato debe comenzar antes de la concepción y, sobre todo, cuando concomitantemente se está en tratamiento con ácido valproico.
En este caso, las anomalías esqueléticas reseñadas, junto con las urológicas visualizadas en la exploración ecográfica, eran compatibles con las alteraciones teratogénicas descritas en recién nacido cuyas madres han tomado anticonvulsivantes, aunque otra eventual etiología no se puede descartar totalmente. En este sentido, cabe mencionar que la consanguineidad es otro de los factores con el que se ha establecido relación en este tipo de defectos congénitos6, aunque en los antecedentes de la madre no se documentó dicha situación.
Después de revisar la literatura existente, este es el primer caso reportado de posible asociación entre valproico y defecto congénito similar o compatible con Gollop-Wolfang complex.
