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Vol. 34. Núm. 5.
Páginas 231-236 (Septiembre - Octubre 2010)
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Vol. 34. Núm. 5.
Páginas 231-236 (Septiembre - Octubre 2010)
Original
DOI: 10.1016/j.farma.2009.12.009
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Filnut-escala: justificación y utilidad en el cribaje de riesgo por desnutrición dentro del proceso infornut
Filnut-scale: Rationale and use in screening for malnutrition risk within the infornut process
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J.L. Villalobos Gámeza,b,??
Autor para correspondencia
, J.M. Guzmán de Damasa, J.M. García-Almeidab, M.M. Galindoa, R. Rioja Vázquezb, A. Enguix Armadac, O. Bernal Losadad
a Servicio de Farmacia, Sección de Nutrición, Hospital Virgen de la Victoria, Málaga, España
b Equipo se Soporte Nutricional, UGC de Endocrinología y Nutrición, Hospital Virgen de la Victoria, Málaga, España
c Servicio de Laboratorio de Análisis Clínicos, Hospital Virgen de la Victoria, Málaga, España
d Servicio de Sistemas de Información y Desarrollos Informáticos, Hospital Virgen de la Victoria, Málaga, España
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Tabla 1. Alerta de riesgo nutricional CONUT
Tabla 2. Clasificación del riesgo nutricional analítico según FILNUT-Escala de puntuación
Tabla 3. Valores de albúmina para PT<5
Tabla 4. Valores de colesterol total para PT<5
Tabla 5. Valores de puntuación CONUT para PT<5
Tabla 6. Relación entre riesgo analítico FILNUT-Escala y riesgo MUST
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Resumen
Objetivos

Justificar la asignación de una puntuación de riesgo de desnutrición para proteínas totales inferiores a 5g/dl y proponer una escala de puntuación para nuestro filtro (FILNUT-Escala). Analizar el resultado del test de cribaje MUST (Malnutrition Universal Screening Tool) practicado en positivos al filtro nutricional Filtro de Nutrición y evaluar la utilidad de dicho test en esta población.

Métodos

Búsqueda en base de datos de laboratorio (años 2004–2007) de peticiones analíticas en que había determinación de proteínas totales y albúmina, o colesterol total, y aquellas que tenían resultados para esos 3 parámetros más el recuento de linfocitos. Sobre ello se impuso la limitación a las proteínas totales de ser menores de 5g/dl, dejando libre el resultado del resto de parámetros. Se analizaron las curvas de distribución correspondientes los valores de albúmina y colesterol; igualmente procedió tras establecer las puntuaciones Control Nutricional (CONUT) correspondientes a las muestras con los parámetros necesarios.

En el periodo septiembre 07–enero 08 se practica MUST a todos los positivos Filtro de Nutrición y se analiza la correspondencia de grados de riesgo.

Resultados

Para proteínas totales inferiores a 5g/dl, en el 95% de los de los casos (n=1.176) los valores de albúmina estarán entre 0,98–2,94g/dl; por tanto se obtendrían puntuaciones CONUT por albúmina de 4 o 6. En cuanto al colesterol total, (n=761) el 89,1% de las muestras queda por debajo de 180mg/dl; correspondiéndose con 1 o 2 puntos.

En el 98,79 % de los casos (n=490) que tenían los 4 parámetros la puntuación CONUT fue ≥5, que se catalogaría de riesgo de medio o alto.

Durante el periodo en estudio, el 100 % de los pacientes de riesgo medio o alto en FILNUT-Escala (n=568) dieron riesgo MUST: 421 (74,1%) alto y 147 (25,9%) medio.

Conclusiones

Proteínas Totales inferiores a 5g/dl determinan riesgo medio o alto de desnutrición a falta de un perfil de cribaje nutricional completo. Ello, justifica su inclusión con 5 puntos en FILNUT- Escala. La realización del test MUST a los pacientes con 5 o más puntos es eficiente y aporta datos clínicos necesarios para la valoración completa.

Palabras clave:
Cribaje Nutricional
Riesgo Desnutrición
Proteínas Totales
Perfil Nutricional
CONUT
FILNUT-Escala
INFORNUT
MUST
Abstract
Objectives

To offer a rationale for assigning a minimum score for risk of malnutrition for total proteins lower than 5g/dl and a scoring scale for our filter (FILNUT-Scale); and to analyse results of the MUST screening test performed on positive scores in the FILNUT nutritional filter and assess usefulness of said test in this population.

Methods

We searched the laboratory database for laboratory test orders (dated between 2004 and 2007) for which total proteins and albumin or cholesterol levels were determined, and we identified those with results for the above three parameters plus lymphocyte count. A limit (less than 5g/dl) was placed on the total protein level and the results for other parameters were not limited. Distribution curves for albumin and cholesterol were analysed. The same protocol was followed after establishing the CONUT score for each sample with the necessary parameters.

From September 2007 to January 2008, the MUST test was performed on all FILNUT positives and we analysed how the degrees of risk corresponded.

Results

In 95% of the cases in which total proteins are lower than 5g/dl (n=1,176), albumin values are between 0.98 and 2.94g/dl, resulting in CONUT scores of 4 or 6 for albumin. Regarding total cholesterol, (n=761) 89.1% of the samples are lower than 180mg/dl, which accounts for one or two points in the score.

In 98.79 % of the cases (n=490) that presented all four parameters, CONUT score was ≥5, which could be classified as medium or high risk.

During the study period, 100% of the patients identified as medium or high risk by the FILNUT-Scale (n=568) tested as at-risk by MUST: of these, 421 (74.1%) were at high risk and 147 (25.9%) were at medium risk.

Conclusions

Total proteins lower than 5g/dl determine a medium or high risk of malnutrition where a complete nutritional screening profile is lacking. This is why it should be included in the FILNUT-Scale with a score of five points. Performing the MUST test on patients with five or more points is efficient and provides clinical data needed for a complete assessment.

Keywords:
Nutritional Screening
Risk of Malnutrition
Total Proteins
Nutritional Profile
CONUT
FILNUT-Scale
INFORNUT
MUST
Texto completo
Introducción

Es sabido que la desnutrición hospitalaria es un problema frecuente en los pacientes que ingresan en el hospital. De hecho se aceptan valores que oscilan entre el 10–85% en función tanto del tipo de pacientes analizados (ancianos, niños, pacientes médicos, quirúrgicos, oncológicos, etc.), como de la categoría de hospital donde son admitidos, como de los marcadores de valoración nutricional empleados para su evaluación. Como cifras más universalmente aceptadas se da que entre el 30–50% de los pacientes hospitalizados presentan desnutrición1–5.

También es conocido que la desnutrición aumenta durante la estancia hospitalaria y ello responde a múltiples factores. Por un lado la misma enfermedad, por otro lado determinados procesos diagnósticos o terapéuticos pueden también contribuir al desarrollo de la desnutrición, pero también podemos encontrarnos con indicaciones dietéticas cuestionables, menús poco atractivos, con materias primas no siempre de la mejor calidad, y con protocolos de dietas en ocasiones deficientes y poco adaptados a los pacientes concretos. Y, finalmente, tampoco debemos olvidarnos de la falta de sensibilización ante este problema por parte de los profesionales sanitarios, tanto por la escasa formación recibida en materia de nutrición, como por el desconocimiento de la trascendencia de la malnutrición en la evolución del paciente, así como de la existencia de sistemas de suporte nutricional disponibles, lo que comporta falta de aplicación de las medidas de detección y de control de los pacientes con problemas nutricionales así como mala utilización de los recursos de soporte nutricional existentes6–9.

Desde el punto de vista económico, la desnutrición está demostrado que aumenta el coste asociado a la prolongación de la estancia hospitalaria así como el coste asociado al tratamiento adicional de las complicaciones asociadas10–13.

Pero es una realidad que no existen recursos disponibles para evaluar el estado de nutrición de todos los pacientes que ingresan en el hospital. Por ello se acepta que deberíamos utilizar herramientas de cribado que nos permitan llevar a cabo una valoración inicial encaminada a detectar precozmente los pacientes desnutridos o en riesgo de desarrollar desnutrición para remitirlos a una valoración nutricional más específica e instaurar, si es preciso, un plan de tratamiento nutricional. En definitiva, seleccionar rigurosamente los pacientes que se pueden beneficiar de un tratamiento nutricional14,15.

Los métodos de cribado deben ser válidos, fiables, reproducibles, prácticos (fáciles de aplicar, bien aceptados y económicos) y conectados con protocolos específicos de actuación16. Lo ideal es que se realicen al ingreso del paciente en el hospital por parte del personal de enfermería de hospitalización17–19.

Existen métodos de cribado clínicos, automatizados y mixtos. La mayoría de los métodos de cribado clínicos suelen incluir datos subjetivos y objetivos (peso, talla, cambios en el peso, cambios en la ingesta, comorbilidades, etc.). Los métodos automatizados se basan fundamentalmente en datos analíticos, aunque también captan otros datos objetivos útiles para el cribado (diagnóstico, edad, duración y evolución del proceso, recursos aplicados, etc.), disponibles en las bases de datos del sistema operativo del hospital. Los métodos mixtos incorporan además los parámetros clínicos y antropométricos necesarios para completar la valoración nutricional. En el presente trabajo nos referiremos a varios de ellos: Malnutrition Universal Screening Tool (MUST20,21); Nutrition Risk Screening (NRS 200222); Control Nutricional (CONUT23,24); y nuestro método mixto el Filtro de Nutrición (FILNUT) y proceso INFORNUT25,26. Este es un proceso de cribado automatizado de detección sistemática y valoración precoz de pacientes desnutridos al ingreso hospitalario, así como de su documentación e informe, que aplicamos en el equipo de soporte nutricional del Hospital Virgen de la Victoria de Málaga. Como objetivos para el presente trabajo nos planteamos:

Proponer una nueva escala de puntuación de riesgo de desnutrición FILNUT-Escala. Para ello, encontrar la correspondencia de valores de PT<5 con los de albúmina (ALB) y colesterol total (COL) practicados en la misma muestra, así como la puntuación que obtendrían en el método CONUT (tabla 1) analizando los parámetros que exige dicho método de filtro. Justificar la asignación de una puntuación de riesgo de desnutrición para PT< 5 e incluirla en nuestra propuesta de FILNUT- Escala. Por último analizar el resultado del test de cribaje MUST en positivos al filtro nutricional FILNUT (F(+)), así como evaluar la utilidad del test cuando se practica a esta población.

Tabla 1.

Alerta de riesgo nutricional CONUT

Parámetro  Normal  Leve  Moderada  Grave 
Albúmina (g/dl)  ≥3,50 (0)  3,00–3,49 (2)  2,50–2,99 (4)  <2,50 (6) 
Colesterol (mg/dl)  ≥180 (0)  140–179 (1)  100–139 (2)  <100 (3) 
Linfocitos (mm3≥1.600 (0)  1.200–1.599 (1)  800–1.199 (2)  <800 (3) 
Rango total  0–1  2–4  5–8  9–12 
ALERTA Riesgo desnutrición  BAJO    MEDIO  ALTO 
Métodos

Para mejor comprensión del trabajo experimental, hagamos antes un brevísimo resumen de la sistemática del trabajo en el proceso INFORNUT.

En su 1.afase de filtro nutricional analítico (que llamamos FILNUT) las condiciones aplicadas son: ALB <3,5g/dl y/o proteínas totales (PT)<5g/dl y/o prealbúmina (PRE)<18mg/dl con o sin linfocitos totales (LIN)<1.600cel/ml y/o COL<180mg/dl; a ello se incorporan los datos de admisión. Le sigue una 2.afase de incorporación de datos clínicos en que el programa continuará integrando información procedente de la realización (por la enfermera responsable de cada paciente) del test MUST, si bien modificado para cuantificar el tiempo de pérdida de peso, a todos aquellos que fueron señalados de riesgo FILNUT mediante alarma visual en el panel de control del programa de enfermería en planta.Se responde también a la encuesta por cuartiles de la ingesta en los días precedentes definida en el método NRS-2002. En la 3.afase de valoración e informe (fase INFORNUT propiamente dicha), el programa asigna una «Orientación Diagnóstica» en base a un algoritmo que sigue las líneas del «Documento SENPE-SEDOM sobre la codificación de la desnutrición hospitalaria»26. Con estos datos emite una orientación terapéutica según «Algoritmo de decisión ante Informe de Riesgo por Desnutrición» aprobado por la comisión de nutrición de nuestro centro. Siguiendo las recomendaciones del II Foro de SENPE27 «al resultado final del cribaje se dará formato de informe de riesgo nutricional para información y conocimiento del clínico responsable del paciente así como para constancia documental en la historia clínica». Lógicamente todo el proceso está dirigido a una 4.afase de intervención nutricional. El proceso INFORNUT ejerce una función docente, a facultativos y personal de enfermería, permitiendo elaborar un informe de cara al alta hospitalaria, su codificación por el servicio de documentación clínica28, sus escasos requerimientos de factor tiempo y costes directos lo apoyan como herramienta eficiente para el cribado nutricional en los primeros 3 días tras el ingreso hospitalario29,30.

El trabajo experimental de nuestro estudio se realizó en 3 etapas:

  • 1.

    Se hizo una búsqueda retrospectiva en la base de datos del laboratorio de todas las analíticas practicadas que presentaron PT y ALB (4 años, 2004–2007) o PT y COL (3 años, 2004–2006). Sobre ello se impuso la condición de PT<5 dejando libres las cifras de ALB y COL. Se analizaron las curvas e distribución correspondientes a dichos parámetros, P y/o intervalos de aceptación al 95%.

  • 2.

    Se realizó otra búsqueda en la base de datos de laboratorio sobre 3 años (2004–2006) de todas las peticiones analíticas en las que se practicó (sobre la misma muestra) la determinación de PT, ALB, LIN y COL. Sobre ello se impuso la limitación a PT de ser<5, dejando libre el resultado del resto de parámetros. A continuación se establecen las puntuaciones CONUT correspondientes y se calcula su media, DE y mediana. Se analizaron las curvas de distribución de puntuación CONUT para la población resultante.

  • 3.

    Entre septiembre 2007–enero 2008 se practicó el test MUST a todos los F(+) dentro del proceso INFORNUT. Posteriormente se estratifican según su grado de riesgo y se analiza la correspondencia de resultados entre MUST y FILNUT según las puntuaciones obtenidas. Para clasificar el riesgo nutricional analítico se utilizó una escala de puntuación de riesgo, que llamamos FILNUT-Escala (tabla 2).

    Tabla 2.

    Clasificación del riesgo nutricional analítico según FILNUT-Escala de puntuación

    Riesgo Desnutrición  Sin Riesgo  Bajo  Medio  Alto 
    ALBUMINA (g/dl)  ≥3,5  3,49–3  2,99–2,5  < 2,5 
    Puntuación 
    Prealbúmina sérica (mg/dl)*  ≥18  17,99–15,01  15–10  < 10 
    Puntuación 
    Proteínas totales (g/dl)**    ≥5  <5   
    Puntuación     
    LINFOCITOS*** (cel/ml)  ≥1.600  1.599–1.200  1.199–800  <800 
    Puntuación 
    COLESTEROL*** (mg/dl)  ≥180  140–179  100–139  <100 
    Puntuación 
    Puntuación total  0–1  2–4  5–8  9–12 
    *

    Se tomará si existe prealbúmina y su puntuación es mayor que la de albúmina.

    **

    Se puntuará en caso de no existir albúmina ni prealbúmina.

    ***

    Sólo si ha puntuado alguno de los parámetros proteicos.

Resultados

PT vs ALB: Se encontraron 1.176 parejas de valores correspondientes a muestras de 947 pacientes de 20 unidades clínicas. Para PT< 5, la curva de distribución de ALB y valores que la definen son reflejados en la tabla 3 y figura 1. Considerando el intervalo de aceptación puede afirmarse que el 95% de los pacientes de esta población tendrán sus valores de ALB entre 0,98–2,94; por tanto para PT<5 se obtendrían puntuaciones CONUT por ALB de 4 o 6.

Tabla 3.

Valores de albúmina para PT<5

N=1176*(2004–2007)  ALB (g/dl)  PT (g/dl) 
Media  1,96  4,53 
Desviación  0,49  0,40 
Mediana  1,96  4,62 

ALB: albúmina; PT: proteínas totales.

*

Muestras que corresponden a 945 pacientes de 20 Uds. clínicas.

Figura 1.

Curva de distribución de Albúmina (ALB) para proteínas totales (PT)<5.

(0,09MB).

PT vs COL: Se encontraron 761 parejas de valores correspondientes a 648 pacientes de 18 unidades clínicas. Para PT<5, la curva de distribución de COL y valores que la definen son reflejados en la tabla 4 y figura 2. Según esta distribución se observa que en el 72,6% de las muestras es inferior a 140 y el 89,1% en ellos queda por debajo de 180. Solo el 10,1% dejaría de puntuar 1 o 2 puntos por COL en CONUT.

Tabla 4.

Valores de colesterol total para PT<5

N=761*(2004–2006)  COL  PT 
Media  116,97  4,59 
Desviación  46,25  0,35 
Mediana  108  4,66 

PT: proteínas totales.

*

Muestras que corresponden a 648 pacientes de 18 Uds. clínicas.

Figura 2.

Curva de distribución de COL para PT<5.

(0,09MB).

PT vs CONUT: Se obtiene una población (n=496, PT <5) en la que la distribución de PT es tal que: media=4,63, DE=0,32 y mediana=4,7. Sobre ella, tras aplicar puntuación CONUT, se obtiene una población con una curva de distribución tal que: media=9,25, DE=1,86 y mediana de 9. En el 98,79% de los casos (n=490) se obtiene una puntuación CONUT ≥5, que se catalogaría de riesgo de medio o alto; siendo alto (≥9) en el 68,34% de los casos tabla 5 y figura 3.

Tabla 5.

Valores de puntuación CONUT para PT<5

N=496*(2004–2006)  Puntos CONUT  PT 
Media  9,25  4,63 
Desviación  2,86  0,32 
Mediana  4,70 

PT: proteínas totales.

*

Muestras que corresponden a 451 pacientes de 15 Uds. clínicas.

Figura 3.

Curva de distribución de puntos CONUT para PT<5.

(0,09MB).

Durante el periodo en estudio, con rendimiento de FILNUT del 46,5% sobre ingresos con estancia >2 días, dieron F (+) 790 pacientes, siendo 631 (79,9%) de ellos de riesgo MUST medio o alto. De los F (+), 568 (71,9%) lo eran de riesgo analítico medio o alto y se correspondieron con resultados de riesgo MUST: 421 (74,1%) alto y 147 (25,9%) medio. Por tanto, el 100% de los F (+) con riesgo analítico medio o alto se corresponden con riesgo MUST medio o alto (tabla 6).

Tabla 6.

Relación entre riesgo analítico FILNUT-Escala y riesgo MUST

  FILNUT-Escala  MUST
Riesgo  Bajo/Medio/Alto (≥ 2 pts)  Medio/Alto (≥1 pto)
N.° Pacientes (%)  790  631 (79,9%)
Riesgo  Medio/Alto (≥5 pts)  Medio (1 pto)  Alto (≥2 pts) 
N.° Pacientes (%)  568  147 (25,9%)  421 (74,1%) 
Discusión

Utilizar las PT<5 como herramienta de filtro de riesgo nutricional, a falta de un perfil nutricional completo, permite detectar pacientes de riesgo por desnutrición con alta probabilidad de tener una ALB<3 y un valor de COL<140. Esto, junto al hecho de ser una determinación barata y habitualmente practicada en cualquier nivel asistencial, justifica su inclusión en FILNUT con 5 puntos en su escala, pudiendo detectar riesgo medio/alto de desnutrición.

FILNUT-Escala clasifica el riesgo y no pierde ningún paciente de los filtrados por CONUT al puntuar igual que en dicho método ALB, LIN Y COL. Pero detectará otros al no exigir para puntuar la presencia de COL o LIN, y cuando la ALB no está presente o existe una PRE de mayor puntuación de riesgo se tomará la de esta; por último, de no existir ni ALB ni PRE se puntuarán las PT con 5 puntos si su resultado es<5. La puntuación asignada a PRE obedece a la escala de valoración del documento de consenso SENPE-SEDOM sobre la codificación de la desnutrición hospitalaria y a la evidencia de que, por si sola, valores bajos de PRE preceden al estado de desnutrición e indican riesgo.

Nos parece claro que un cribaje analítico de riesgo de desnutrición debe estar formado por ALB, LIN y COL, también que debe practicarse de forma precoz al ingreso hospitalario; pero creemos que el filtro informático aplicado a la base de datos del laboratorio debe tener además «anzuelos de pesca» como PT y PRE.

MUST, hecho a los F (+), aporta poco como cribaje de riesgo, pero añade a los datos analíticos aquellos datos clínicos necesarios para una orientación diagnóstica de desnutrición. Si a ello añadimos el test de ingesta por cuartiles de NRS-2002, podemos aplicar un algoritmo de orientación terapéutica, conocida la patología de base. Ya que estamos hablando de muchísimos pacientes, será más fácil obtener la colaboración de enfermería haciendo los test solo a los F (+) de riesgo medio o alto, resulta más eficiente pues ahorra personal y tiempo; si bien deben hacerse también a aquellos pacientes de riesgo bajo o nulo que presenten delgadez evidente o manifiesten significativa pérdida reciente de peso.

Para terminar, decir que estamos en sintonía con el grupo de desnutrición de SENPE en sus «Recomendaciones sobre la necesidad de evaluar el riesgo de desnutrición en los pacientes hospitalizados»30; y concretamente en la «necesidad de utilizar métodos de cribado para detectar estos pacientes a los cuales posteriormente se les realizará una evaluación más completa del estado de nutrición y, si es preciso, se establecerá un plan de actuación nutricional».

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

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