INTRODUCCION
El dolor es sinduda el síntoma que más frecuentemente padecen lospacientes durante su estancia en el hospital (1). De manerasimultánea pocos son los casos en medicina en que sea tannecesario individualizar los tratamientos como pasa con eldolor.
Son muchos losestudios-encuesta que demuestran que muchos pacientes refierenhaber padecido dolor, a pesar de recibir tratamientoanalgésico para paliarlo (2-4).
En muchasocasiones se conoce la existencia de dolor en los pacientes, perose prescriben analgésicos en menores dosis de lasnecesarias, e incluso éstas son aún másdisminuidas por el personal de enfermería (5). Todo ello sinmencionar los innumerables casos en que sencillamente se escribe enlas historia clínica del paciente «analgesicos sidolor».
La ausencia decriterios en la prescripción de analgésicos pareceser la causa de este problema debido, quizá, al miedo a laaparición de reacciones adversas, problemas dehabituación o dependencia a opiáceos, falta deconocimientos específicos o simplemente a no dar laimportancia necesaria al dolor en los pacientes ingresados(6-9).
Ante esteproblema surge la necesidad de establecer protocolos que orienten yayuden al facultativo a mejorar la prescripción de estosfármacos (10-12).
Lautilización de protocolos analgésicos basados en lasrecomendaciones dadas por la Organización Mundial de laSalud ha servido para mejorar la calidad de los tratamientosantiálgicos (13-15).
La finalidad delpresente trabajo fue evaluar la utilización deanalgésicos en el servicio de ginecología paraconocer la situación de estos tratamientos y estudiar laposibilidad de implantar protocolos orientados a mejorar laprescripción analgésica.
MÉTODO
El estudio serealizó de forma prospectiva durante sesenta días. Seseleccionaron los pacientes que iniciaban tratamientoanalgésico a partir del sistema de distribución demedicamentos en dosis unitarias (SDMDU) en un hospital dereferencia de 944 camas, donde dicho sistema se encuentraimplantado en 60 camas pertenecientes al servicio deginecología.
A partir delSDMDU se registró el tratamiento analgésico pautado,recogiéndose el fármaco prescrito, la dosis diariapautada, la asociación de analgésicos utilizada, lavía de administración y el intervalo dedosificación prescrito.
Para analizar lacalidad de los tratamientos recogidos se analizó elanalgésico utilizado en la prescripción; seestudió la dosificación diaria de estosfármacos comparando sus dosis diarias con las aconsejadaspor la OMS (16); se determinó como vía deadministración incorrecta la vía intramuscular, ycomo pauta posológica incorrecta la prescripción deanalgésicos a demanda.
Para valorar lacalidad de las combinaciones analgésicas seestableció la clasificación de éstassegún los criterios establecidos en la escalaanalgésica de la OMS (17, 18), así como la utilizadaen otros estudios (19).
Las asociacionesse dividieron en combinaciones correctas, aquellas formadas porfármacos que actúan por diferentes mecanismos deacción; combinaciones incorrectas, cuando se utilizananalgésicos que actúan a través del mismomecanismo de acción, y combinaciones dudosas, entendiendocomo tal aquellas en las que no existe una ventaja clínicademostrable.
RESULTADOS
Durante esteintervalo de tiempo se analizaron 3.600 prescripcionesmédicas de las que un 39.22% se trataban de tratamientosanalgésicos.
Analgésicos prescritos y dosis diariaspautadas
En la figura 1 aparecen los fármacosmás prescritos en este servicio. Como puede observarse, elgrupo de analgésicos-antiepirético fue el máspautado, prescribiéndose en el 65,65% de los casos debidobásicamente a la gran utilización de metamizolmagnésico. Los analgésicos antiinflamatorios sepautaron en segunda posición (16,56%), mientras que laprescripción de opiáceos fue escasa (3,7%),destacando básicamente la morfina y el tramadol.
Figura 1.--Analgésicos más prescritos(%).
Analizando ladosificación prescrita de cada fármaco ycomparándolas con las dosis diarias definidas por la OMS (4)se observó que las dosis diarias de AAS fueron el 32,94% delas aconsejadas, las del acetilsalicilato de lisina semejantes,mientras que las del ketorolaco fueron inferiores(60,87%).
En el caso delmetamizol magnesico las dosis utilizadas fueron ligeramentesuperiores a la aconsejada (104,29%), las de paracetamol inferiores(62,82%), las del diclofenaco el 82,76%, las del ibuprofeno fueronsemejantes, mientras que las de la indometacina el doble de lassugeridas.
Dentro de lafamilia de los opiáceos las dosis diarias de codeínafueron el 58,33% de las recomendadas, las de la petidina el 23,33%,las del tramadol el 64,71%, mientras que para la morfina fueronsuperiores en un 50% a las aconsejadas.
Las dosisdiarias de butilescopolamina utilizadas también fueroninferiores a las aconsejadas por la OMS (53,24%).
Vía deadministración prescritas
Las víasde administración pautadas en este servicio aparecenreflejadas en la figura 2 como puedeobservarse; la vía oral fue la más utilizada,mientras que en el 1,49% de los casos los analgésicos fueronincorrectamente prescritos debido al empleo de la víaintramuscular.
Figura 2.--Vías de administraciónprescritas en ginecología.
Tipo deanalgesia prescrita (pautada o demanda)
En la figura 3 se recogen las pautas deadministración prescritas en este servicio, destacando deella el gran porcentaje de tratamientos a demanda(47,20%).
Figura 3.--Pautas prescritas en el estudio (%). PRN C/8:si precisa cada ocho horas. PRN C/6: si precisa cada seis horas.PRNC/12: si precisa cada 12 horas.
Tipos deasociaciones analgésicas pautadas
En un 25,7% delas prescripciones analgésicas se prescribieron variosanalgésicos juntos. En el 81,32% de estas asociaciones sepautaron dos analgésicos, en el resto tres.
En la figura 4 aparecen los tipos defármacos implicados en estas asociaciones; como reflejadicha gráfica destaca la prescripción conjunta deAINE, así como la asociación de unespasmolítico junto con un analgésico, normalmente elmetamizol magnésico.
Figura 4.--Tipos de fármacos utilizados en lasasociaciones analgésicas prescritas (%).
Si se analiza lacalidad de estas combinaciones comparándolas con la escalaanalgésica recomendada por la OMS (Fig. 5) se observa un porcentaje importante deasociaciones incorrectas debido a la combinacion de dosAINE.
Figura 5.--Calidad de las combinacionesanalgésicas prescritas.
DISCUSIÓN
Los resultadosobtenidos en el presente estudio permiten establecer diversascaracterísticas del tratamiento analgésicopostquirúrgico.
Destaca en unprimer lugar la gran prescripción de metamizolmagnésico, cuya utilización es característicade la analgesia postquirúrgica (6, 20, 21); mientras que eldiclofenaco se prescribió en menor proporción que laobservada en otros estudios (20, 22), donde se utiliza comoalternativa al metamizol. Este hecho demuestra la existencia de unacostumbre en cada centro que influye de forma importante en laelección del analgésico, independientemente de laintensidad del dolor de cada paciente.
Dentro del grupode los analgésicos antiinflamatorios, que se pautó ensegundo lugar, destaca el ibuprofeno debido quizá a queposee una mejor tolerancia gastrointestinal (23).
Junto con laamplia prescripción deanalgésicos-antiepiréticos resalta la bajautilización de opiáceos, hecho característicode nuestro país (6, 21). Dentro de este grupo, la morfina yel tramadol fueron los más prescritos, mientras que lapetidina se pautó en muy pocos tratamientos, al contrarioque sucede en otros centros hospitalarios, donde la meperidina esel opioide más utilizado (20, 22).
Lautilización de espasmolíticos como es el caso de labutilescopolamina fue importante debido, quizá, a lascaracterísticas de este tipo de dolor.
Cabe destacarque en el 5,26% de los tratamientos analgésicos no seespecificó el fármaco a administrar, al igual que enotros estudios consultados, donde se deja a criterio del personalde enfermería su elección (20, 24).
Como muestranlos resultados expuestos, en la mayoría de losfármacos, a excepción del AAS, metamizolmagnésico, indometacina e ibuprofeno las dosis diariasprescritas fueron inferiores a las recomendadas por la OMS. Lautilización de dosis inferiores a las aconsejadas puede serdebido al miedo de los facultativos a la aparición deefectos secundarios al tratamiento analgésico, lapreocupación por inducir farmacodependencia a los opioides,así como el desconocimiento de la dosificacion óptimay de la duración del efecto farmacológico (6, 21,25).
En cuanto a lasrutas de administración pautadas en este estudio, se observaun 1,49% de vías incorrectas debido al empleo de lavía intramuscular, ruta de administración noaconsejada por las desventajas de las fluctuaciones en laabsorción y del retraso en treinta-sesenta minutos deltiempo necesario para obtener el efecto máximo(26).
La elevadaprescripción de la vía oral en los tratamientosantiálgicos puede ser debida al nivel de dolor acontecido eneste servicio (moderado-leve) y al tratamiento utilizado parapaliarlo, basado generalmente en la administración de AINEvía oral, empleándose la ruta intravenosa en lasprimeras horas tras la intervención quirúrgica parala administración de estos fármacos en bolos(18).
Otro aspectoimportante detectado en el estudio es la gran proporción detratamientos a demanda (47,20%). La no utilización de pautasestablecidas también puede observarse en otros estudiosconsultados, aunque en menor cantidad (21, 22).
Laprescripción de analgésicos sin ningún tipo depauta establecida es incorrecta debido a que en los doloresprevisibles debe establecerse una analgesia pautada y no dejarla ademanda, ya que una vez el dolor se ha restablecido cuestamás remitirlo y de esta manera sólo se consigueaumentar la angustia y el nerviosismo del paciente, así comola necesidad de analgésicos (27).
Lamedicación analgésica debe administrarse a horasfijas, ya que con la administración regular deanalgésicos se puede reducir la dosis total necesaria y, portanto, la toxicidad y el desarrollo de tolerancia (28,29).
Dentro de lostratamientos analgésicos con régimen deadministración definido destaca las pautasposológicas a intervalos fijos de doce y ocho horasutilizadas en los tratamientos con AINE, donde se pautan este tipode fármacos junto con comida para disminuir el riesgo deaparición de efectos adversos (23, 29).
Laprescripción de combinaciones analgésicas en elpresente estudio fue inferior a la hallada en otros estudios (19).Destaca la asociación conjunta de AINE, así como lade un espasmolítico junto con un analgésico,normalmente el metamizol magnésico. Este analgésicoposee también un efecto relajante de la fibra muscular lisaque potencia el efecto espasmolítico de la butilescopolamina(23).
Laasociación de dos analgésicos del mismo grupo debeevitarse ya que de esta forma se aumentan los efectos secundariossin conseguirse una mayor analgesia; en el caso de utilizar dosAINE se llegaría a su «techo analgésico«y se manifestaría con mayor intensidad sus alteracionesgástricas, hematológicas, etc. (29).
Lautilización conjunta de AINE y paracetamol utilizado en eltratamiento de algún tipo de dolor crónico (30) noparece tener una ventaja clínica demostrable, por lo que sueficacia puede ser dudosa.
Laprescripción de analgésicos a dosis inferiores a lasrecomendadas, la utilización de pautas analgésicas ademanda, donde el tratamiento se administra una vez iniciado eldolor, siendo entonces necesario mayores dosis de fármacospara paliarlo, y todo ello junto con el uso de combinacionesanalgésicas con antiálgicos del mismo grupo que noaumentan la eficacia del tratamiento, pero sí incrementan latoxicidad del mismo, pueden llevar a un tratamiento ineficaz deldolor, a la aparición de reacciones adversas, que disminuyenla calidad de vida del paciente durante su estancia, e inclusoproducir un incremento de los días de hospitalización(20, 31).
Ante estosresultados parece interesante la implantación de protocolosanalgésicos en el servicio a estudio, ya que con estosprotocolos se podría facilitar una prescripciónsistemática adecuada para un tratamiento satisfactorio, y sepodría evitar o disminuir la prescripción deanalgésicos a demanda, la infradosificación deéstos o la prescripción de combinacionesanalgésicas incorrectas.
