INTRODUCCIÓN
Laautoagresión medicamentosa puede definirse como unadeliberada y no fatal sobredosis medicamentosa realizada por elpropio sujeto, con el convencimiento de que es potencialmentedañina y de que la cantidad ingerida no es excesiva (1). Setrata de un importante problema de salud pública, siendoconsiderada por algunos autores como la segunda causa máscomún de emergencias médicas en varones y lamás común en mujeres (2).
Kesselconsideró en 1965 a la autoagresión medicamentosacomo una moda de la segunda mitad del siglo XX (3), la cual se havisto favorecida por el enorme crecimiento y disponibilidad de losproductos farmacéuticos. Cuando la autoagresiónmedicamentosa empezó a tomar auge los barbitúricosconstituyeron el principal grupo farmacológico utilizado,seguido en las décadas de los setenta y los ochenta por lasmás inocuas benzodiazepinas. En los últimosaños algunos autores han observado un desvío hacia lautilización de fármacos más peligrosos, comolos antidepresivos tricíclicos y el paracetamol(4).
Hay evidenciasde que existen diferencias considerables tanto interregionales comocronológicas, no sólo en cuanto al patrón defármacos utilizado, sino también en ladistribución por edad y sexos (2).
MÉTODO
El presenteestudio se ha realizado en un hospital general de 618 camas queatiende a una población predominantemente urbana de Valenciacapital y pueblos limítrofes de 328.477habitantes.
Los datos parala realización del estudio se obtuvieron retrospectivamentede los impresos de solicitud de niveles en fluidosbiológicos de fármacos y/o tóxicos al serviciode farmacia. Se recogieron todos los casos habidos desde el 1 deenero de 1994 hasta el 31 de diciembre de 1999.
Ante cualquierautoagresión medicamentosa, el médico de urgenciasremite a farmacia muestras de sangre y/o de orina para posibledeterminación de los fármacos y/o tóxicossospechosos. En el impreso figuran la edad del paciente, losmedicamentos supuestamente utilizados, el número aproximadode formas farmacéuticas ingeridas y el tiempo trascurridodesde la ingesta.
Los datos fuerontratados en un fichero de Microsoft Excel 97® y parael análisis estadístico descriptivo se utilizóel Jandel Scientific (Sigma Stat &Plot)®.
RESULTADOS
Un total de1.000 pacientes fueron atendidos por intento de autoagresiónmedicamentosa. La distribución por sexos fue del 60,7%mujeres y del 39,3% hombres (1,5:1). La edad media fue de treinta ycinco ± treinta años, siendo la misma para ambossexos y obteniéndose un máximo de casos entre losveinticinco-treinta y seis años (Fig.1). La mediana fue de treinta y tres años y el 60% delos pacientes tenía menos de treinta y cinco años.Estacionalmente se observa un pico de incidencia en junio y dosmínimos, uno en abril y otro en enero-febrero (Fig. 2). Se aprecia una tendencia a aumentar elnúmero de casos con el paso de los años: 116 casos en1994, 181 en 1995, 163 en 1996, 149 en 1997, 201 en 1998 y 190 en1999.
Figura 1.--Distribución por edades de lospacientes.
Figura 2.--Distribución estacional de losintentos de autoagresión medicamentosa.
Ladistribución porcentual de los fármacos utilizadosaparece reflejada en la figura 3. Losfármacos más empleados son las benzodiazepinas,seguidas a mayor distancia y en este orden por antidepresivos,etanol, antipsicóticos y AINE/paracetamol. El 91% de lospacientes habían tomado benzodiazepinas y (o) antidepresivos(905 pacientes). Un total de 950 pacientes (95% del total)habían tomado al menos un medicamento perteneciente a uno delos siguientes grupos: benzodiazepinas, antidepresivos,AINE/paracetamol.
Figura 3.--Sustancias más utilizadas, indicandoel porcentaje de pacientes que las empleó.
Lasbenzodiazepinas están presentes en 841 pacientes, lo quesupone un 84% del total de pacientes, siendo las másutilizadas y por este orden: clorazepato, alprazolam, diazepam ylorazepam (tabla 1). En 411 pacientes(47%) aparecen como monofármaco y en 430 pacientes (51%)asociadas a otros medicamentos o a alcohol.
Tabla 1. Porcentaje de pacientes que habían tomadocada una de las benzodiazepinas (téngase en cuenta que hubopacientes que tomaron dos o tres benzodiazepinasdistintas) | |
| Benzodiazepina | Porcentaje de pacientes |
| Clorazepato | 36 |
| Alprazolam | 33 |
| Diazepam | 27 |
| Lorazepam | 17 |
| Lormetazepam | 7 |
| Flurazepam | 6 |
| Medazepam | 4 |
| Tetrazepam | 4 |
| Halazepam | 4 |
| Bentazepam | 3 |
| Quazepam | 3 |
| Oxazepam | 3 |
| Bromazepam | 3 |
| Triazolam | 3 |
| Flunitrazepam | 2 |
| Midazolam | 2 |
| Ketazolam | 2 |
| Loprazolam | 2 |
| Clordiazepóxido | 1 |
| Clonazepam | 1 |
| Nitrazepam | 0,2 |
| Brotizolam | 0,2 |
| Clobazam | 0,2 |
De los pacientesque utilizan benzodiazepinas, 45 (5%) asocian otroshipnóticos, siendo los más empleados y por este ordenzolpidem, clometiazol y fenobarbital. Ciento veintidóspacientes asocian alcohol (15%), 170 antidepresivos (20%), 27 (3%)analgésicos (AINE o paracetamol) y 30 (4%)analgésicos mayores. Cincuenta y cuatro pacientes asocianantipsicóticos (6%).
Losantidepresivos aparecen en un 24% de los casos (238 pacientes),siendo la relación tricíclicos/inhibidores de larecaptación de serotonina de 2,4/1. Esta relacióntiende a disminuir a lo largo del tiempo como consecuencia de unamayor utilización de los inhibidores de larecaptación de serotonina en detrimento de lostricíclicos (tabla 2). En latabla 3 se refleja ladistribución de los distintos grupos deantidepresivos.
Tabla 2. Variación de la relacióm ATC/ISRS alo largo del tiempo | |
| Año | Relación ATC/ISRS |
| 1994 | 5,2/l |
| 1995 | 3,2/l |
| 1996 | 3,7/l |
| 1997 | 1,7/l |
| 1998 | 2,3/l |
| 1999 | 1,4/l |
| Tabla 3. Tipos deantidepresivos consumidos y pacientes que losconsumieron | |
| Tipo de antidepresivos | Número de pacientes |
| Antidepresivos tricíclicos (ATC | 152 |
| Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina(ISRS) | 58 |
| ATC + ISRS | 8 |
| ATC + maprotilina | 2 |
| ISRS + maprotilina | 1 |
| Antidepresivos heterocíclicos | 16 |
| Moclobemida | 1 |
Otrosfármacos o tóxicos detectados han sido alcohol (154pacientes, un 15%), antipsicóticos (87 pacientes, 9%), AINEy (o) paracetamol (7%): 34 pacientes tomaron AINE, 36 paracetamol ytres AINE + paracetamol, hipnóticos (excluidasbenzodiazepinas) (48 pacientes, 5%), analgésicos mayores(incluyendo la heroína) (38 pacientes, 4%), cocaína(12 pacientes, 1%) y carbamazepina (10 pacientes, 1%). El resto demedicamentos o tóxicos ya aparecen en menos del 1% de lospacientes: anfetaminas, anticongelante de coche, colonia, atenolol,cannabis, biperideno, butilescopolamina, hierro, cáusticos,ciproheptadina, clonidina, metoclopramida, digoxina,nitroglicerina, fenitoína, mepiramina, flunaricina, fluorurosódico, insulina, litio, nimodipino, piracetam, vitaminas,papaverina, paraquat, difenhidramina, diltiazem, arsénico,verapamilo, teofilina y sotalol.
DISCUSION
Laproporción por sexos (1,5:1 mujeres:hombres) es similar a laencontrada en otros estudios realizados fuera de nuestropaís durante la década de los noventa; sin embargo,Dorado et al obtienen mayor proporción de mujeres en susestudios realizados en el área sur de la Comunidad de Madrid(5, 6). En la tabla 4 se puede ver ladistribución por sexos encontrada en algunosartículos publicados en los últimos diez años(2, 4, 5-8).
| Tabla 4. Relaciónmujeres: hombres encontradaen diversos estudios de autoagresionesmedicamentosas realizados en los últimos diezaños | ||||
| Fecha | Localidad | País | Relación mujeres hombres: | Referencias |
| 1994 | Madrid | España | 2,5:1 | 5 |
| 1997 | Madrid | España | 2,5:1 | 6 |
| 1990-1992 | Budapest | Hungría | 2,1:1 | 7 |
| 1991 | Craigavon | Ulster | 1,5:1 | 2 |
| 1992 | Christchurch | Nueva Zelanda | 1,5:1 | 4 |
| 1994-1999 | Valencia | España | 1,5:1 | Autores |
| 1987-1992 | Newcastle | Australia | 1,2:1 | 8 |
Algunos autoresque han realizado estudios sucesivos en una misma áreapoblacional perciben una discreta tendencia a disminuir larelación mujeres:hombres con el paso de los años (4,5, 8, 9), otros, por el contrario, siempre obtienen la mismarelación (2, 6).
En cuanto a ladistribución estacional, no hemos encontrado en labibliografía consultada ningún dato que corroborenuestros resultados. El mínimo más acusadocorresponde al mes de abril, pudiendo relacionarse en principio conuna disminución del núcleo poblacional por lasvacaciones de Semana Santa; sin embargo, en agosto, mes devacaciones por excelencia, no tiene lugar un fenómenosimilar.
La edad media denuestra población (treinta y cinco años) coincide conla descrita por otros autores nacionales (6). Sin embargo, en losestudios foráneos la media de edad es inferior (4, 8). Otrosautores aprecian una tendencia a aumentar la edad de los pacientesatendidos con el paso de los años (6, 10), así como aun aumento en el número de casos (11).
Coincidiendo conla mayoría de estudios (5, 6, 8, 11), las benzodiazepinasconstituyen el grupo de medicamentos más utilizado en lasautólisis.
Existe unarelación entre el patrón de fármacos empleadosen las autólisis y los hábitos prescriptores de losmédicos (12, 13). Así, Quigley et al aprecian unadisminución en el empleo de benzodiazepinas asociada a unincremento en la utilización de paracetamol en lasautólisis, coincidiendo en el tiempo con un descenso en lasprescripciones de benzodiazepinas y una subida de las ventas deparacetamol, llegando este último a superar aaquéllas, que pasan de estar presentes en un 64% de loscasos de autoagresión medicamentosa en 1976 a un 24% en1991, aumentando el paracetamol del 12% en 1976 al 32% en 1991(2).
En lapoblación estudiada por Hall et al (4) el grupo de losantidepresivos supera a las benzodiazepinas, lo cual es atribuidopor los autores a un cambio en los hábitos prescriptores delos médicos de la zona, que empezaron a prescribirantidepresivos en vez de benzodiazepinas como sedantes nocturnos,dado que aquéllos tardan más tiempo en producirdependencia.
En nuestraárea una minoría de pacientes (15%) asocia alcohol,cifra algo superior a la obtenida en el estudio neozelandés(11,6%) (4), pero significativamente inferior a los irlandeses(36-38%) (2).
El peligrosoparacetamol es, afortunadamente, poco utilizado en lasautólisis registradas por nosotros, representando un 4% delas mismas, cifra muy inferior a la registrada en otros estudios:17% (4) y 12,9% (8).
El patrónde fármacos utilizado en nuestro medio es similar al halladopor Caballero et al (5, 6) para el área sur de Madrid, elcual se caracteriza por un gran empleo de benzodiazepinas, seguidaspor los antidepresivos y una utilización relativamente bajade paracetamol.
Podemos concluirque en las autólisis medicamentosas de nuestra árealos pacientes suelen utilizar uno o varios fármacos quedisminuyan el umbral de conciencia, asociando eventualmente otrosmedicamentos, destacando de entre los más utilizados, por sumayor peligrosidad, los antidepresivos tricíclicos, los AINEy el paracetamol.
