El pénfigo vulgar es una enfermedad autoinmune ampollosa, mucocutánea, de carácter crónico, donde las lesiones de la mucosa bucal pueden anteceder a las lesiones cutáneas. Esta enfermedad, poco frecuente, aparece más en adultos de 40 a 60 años y parece afectar sobre todo a determinadas razas y etnias, como a los judíos y a los habitantes del mediterráneo1. Histológicamente la enfermedad se caracteriza por una separación entre los queratinocitos (acantolisis) en la capa suprabasal de la epidermis. La ruptura de las uniones intercelulares está mediada por la acción de anticuerpos tipo IgG, que actúan contra la estructura de los desmosomas, más específicamente sobre la desmogleína 3. Los pacientes presentan ampollas que pueden aparecer en cualquier localización del cuerpo y que se rompen formando erosiones de aspecto ulcerado, muy dolorosas y recubiertas con material purulento acompañadas de otros síntomas como fiebre, malestar general, cefaleas, disfagia, etc.1,2, con un importante compromiso del estado general2.
Describimos dos casos de pénfigo vulgar refractario al tratamiento habitual en el que se recurrió al uso de rituximab, previa autorización por uso compasivo.
Caso 1Mujer de 68 años, que en octubre de 2006 acude a urgencias por cuadro de odinodisfagia intensa, lesiones orofaringeas y limitación para la ingesta. La paciente ingresa en el servicio de otorrinolaringología y es derivada al servicio de dermatología quien confirma el diagnostico a través de una biopsia de piel de espalda en placa erosiva. Es dada de alta con tratamiento corticoide, sin resultados satisfactorios. Se trató con micofenolato de mofetilo 500mg cada 12h y deflazacort 30mg al día, manteniéndose las lesiones orales.
En abril de 2008 se inicia tratamiento con infliximab previa realización de analítica y confirmación de mantoux (−) a dosis de 5mg/kg seguida de dosis adicionales a las 2 y 6 semanas siguientes a la primera infusión con persistencia de las lesiones orales y extensión a axila derecha y glúteo. El fármaco fue bien tolerado. Durante el tratamiento con infliximab se acompañó de micofenolato de mofetilo 500mg cada 12h y deflazacort 7,5mg al día así como enjuagues con tetraciclina.
Se decidió iniciar tratamiento con rituximab a dosis de 375mg/m2 al día realizando la primera infusión en junio de 2008 (600mg) con buena tolerancia manteniendo igual dosis de micofenolato y prednisona 15mg al día. Tras recibir 2 perfusiones ingresó en el servicio de medicina interna por cuadro con fiebre elevada de posible origen central y vómito ocasional. Recibió la 3.ª perfusión durante el ingreso sin reacciones adversas y fue dada de alta por mejoría. La última se administró los primeros días del mes de julio de 2008. Los valores analíticos durante las perfusiones y posterior a ellas no fueros relevantes. En agosto, la paciente presentó fiebre nocturna y aunque las ampollas en la zona axilar y lumbar se habían cerrado, aparecieron nuevas erosiones en paladar y mucosa yugal izquierda que fueron tratadas con clobetasol en solución hidroalcohólica. En septiembre, la paciente mejoró de las lesiones orales y desapareció la fiebre cambiándose el tratamiento de clobetasol por enjuagues de tetraciclina y añadiendo fluconazol 50mg al día por presentar masas blanquecinas orales. En enero de 2009 no presentó erosiones. El único tratamiento hasta junio de 2009 fue prednisona 10mg a días alternos.
Caso 2Mujer de 26 años que ingresa en el servicio de dermatología en septiembre de 2008 por lesiones vesicoampollosas generalizadas desde hace 3 semanas precedido de un cuadro de erosiones y úlceras bucales de casi 3 meses de evolución, siendo diagnosticada de pénfigo vulgar mediante biopsia. Es dada de alta con prednisona 60mg al día durante un mes disminuyendo luego a 15mg. En noviembre persisten las lesiones en labio inferior, mucosa yugal, parte superior de la espalda y zona submamaria, pautándose micofenolato de mofetilo 1000mg cada 12h que deja de tomar por intolerancia gastrointestinal y prednisona 45mg al día. En diciembre presenta nuevas ampollas en abdomen, pubis y parte alta de la espalda y se pauta nuevamente micofenolato. En enero continúa con multiples erosiones, por lo que se plantea iniciar rituximab igual dosis que el caso anterior, asociando azatioprina 150mg y prednisona 30mg al día. En febrero comienza el tratamiento con rituximab 600mg a la semana siendo bien tolerado y completando 4 dosis. Los datos analíticos fueron irrelevantes. La paciente mejora de todas sus lesiones, presentando únicamente alguna vesícula en la mucosa oral por lo que en marzo se reduce la dosis de prednisona a 15mg al día y continua con igual dosis de azatioprina, la cual deja de tomar por vómitos repetidos, continuando sin erosiones hasta junio de 2009 y siendo su único tratamiento prednisona 15mg a días alternos.
DiscusiónEl tratamiento habitual del pénfigo vulgar se basa en corticoterapia oral y tópica, inmunosupresores, antiinflamatorios y tetraciclina como terapia coadyudante. Otras terapias usadas son crisoterapia, plasmaféresis y fotoleucoféresis2.
Rituximab es un anticuerpo monoclonal quimérico murino/humano, obtenido por ingeniería genética, que representa una inmunoglobulina glucosilada con las regiones constantes de la IgG1 humana y las secuencias de la región variable de las cadenas ligeras y cadenas pesadas murinas. Está indicado para el tratamiento del linfoma no-Hodgkin y artritis reumatoide3.
Hay descritos en la bibliografía casos de pénfigo vulgar refractarios al tratamiento habitual que han sido tratados con rituximab a dosis única4, con rituximab semanal durante 4 semanas5,6 o con rituximab semanal durante 3 semanas seguida de inmunoglobulina IV en la cuarta semana7.
En nuestros pacientes y debido a la escasa respuesta con el tratamiento habitual así como con infliximab en el caso 1, se utilizó rituximab, con resolución de las lesiones mucocutáneas y controlándose la enfermedad con dosis bajas de inmunosupresores manteniéndose las pacientes en remisión actualmente. En otros casos publicados8 la remisión de la enfermedad se mantuvo una media de 7,7 meses. La fiebre en el caso 1 se interpretó como un efecto secundario a rituximab, ya que tuvo coincidencia temporal con las infusiones, y los exámenes para despistaje por otras causas fueron negativos. Los efectos adversos a largo plazo en pacientes con enfermedades autoinmunes son todavía desconocidos siendo, en general, los más importantes por su gravedad las infecciones8.
