Sr. Director:
La realización de actividades asistenciales requiere que los profesionales sanitarios involucrados en ellas cumplan con los deberes de información y de documentación clínica establecidos en la Ley 41/20021. Adicionalmente, disponer de registros con información acerca de la actividad asistencial resulta fundamental para evidenciar y evaluar el trabajo realizado, y así tratar de mejorar la práctica diaria.
En el ámbito profesional farmacéutico, el seguimiento farmacoterapéutico2 (SFT) es considerada la actividad asistencial más importante y trascendente3. Esta práctica está destinada a evaluar y seguir los efectos de la farmacoterapia, de forma continuada, sistematizada y documentada. De esta forma, se podrán identificar, prevenir y resolver los cambios no deseados en el estado de salud de los pacientes asociados al uso de los medicamentos2 (resultados negativos asociados a la medicación [RNM]). El SFT se realiza en colaboración con el paciente y el resto del equipo de salud e incluye actuaciones que, más allá de resolver RNM, tratan de promocionar la salud de los pacientes y prevenir problemas de salud.
Respecto a la necesidad de documentar el SFT, en España3 y en Europa4, existen varias recomendaciones que consideran esta cuestión como un requisito ineludible a la hora de realizar esta actividad. Esto supone que los farmacéuticos deban adoptar una actitud proactiva en el diseño e implantación de sistemas de documentación, donde se organice la historia farmacoterapéutica (HFT) de los pacientes. No obstante, un aspecto determinante, para poder elaborar esta historia, es disponer de una definición clara acerca de lo que ésta es y representa. En esta dirección, en la última edición del Método Dáder de SFT5 publicada por el Grupo de Investigación en Atención Farmacéutica de la Universidad de Granada, se propone una definición concreta sobre el concepto de HFT, las pautas a tener en cuenta en su elaboración, y la información que ésta debe contener. De esta forma, se pretende orientar al farmacéutico para que documente su labor eficazmente.
Se define HFT como el conjunto de documentos, elaborados o recopilados por el farmacéutico a lo largo del proceso de asistencia al paciente, que contienen los datos, valoraciones e informaciones de cualquier índole destinados a evaluar y seguir los efectos de la farmacoterapia utilizada por el paciente.
Como apartados que deben orientar la elaboración de la HFT, se establecen:
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Motivo de la oferta del servicio de SFT.
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Problemas de salud y resultados derivados de la farmacoterapia. Incluye información clínica que permite valorar el estado de salud del paciente y los cambios que en él se producen como consecuencia del uso de los medicamentos: mediciones clínicas, síntomas y signos, eventos clínicos, muerte, así como otras valoraciones que realice el paciente sobre la evolución de sus problemas de salud.
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Farmacoterapia del paciente. Se anotarán las fechas de inicio y de fin de los medicamentos, las dosis, dosificación y pautas prescritas por los facultativos, y los ajustes que se realicen, las modificaciones en la forma farmacéutica y vía de administración, los médicos prescriptores, las normas de uso y administración.
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Valoraciones del farmacéutico. Se ha de recoger cualquier juicio elaborado por el farmacéutico acerca del estado de salud y la farmacoterapia del paciente. Estas apreciaciones suelen constituir, en multitud de ocasiones, el fundamento de las decisiones tomadas durante el SFT.
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Planificación, evolución y resultado de las intervenciones farmacéuticas realizadas para mejorar o preservar los resultados de la farmacoterapia. Se anotará la información relacionada con las acciones emprendidas por el farmacéutico, destinadas a conseguir los objetivos planteados con el paciente durante el SFT. Se deben registrar los cambios producidos en la conducta y comportamientos del paciente, las decisiones médicas tomadas en respuesta a las intervenciones realizadas, así como la evolución del estado de salud del paciente tras las mismas.
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Consentimiento informado, informes al médico y a otros profesionales de la salud.
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Datos de contacto del paciente.
Los documentos que constituyen la HFT pueden ser de gran utilidad y contribuir en el trabajo de otros profesionales de la salud que atienden al paciente, ya que recogen información específica acerca de la farmacoterapia, y acerca del estado de salud del paciente como consecuencia del uso de los medicamentos. Se entiende que la HFT constituye una parte específica, a la vez que un valioso complemento, de la historia clínica del paciente. Por otra parte, la información registrada permite recoger detalladamente los procedimientos efectuados, las valoraciones realizadas por el farmacéutico y los resultados generados durante la actividad asistencial. Todo ello posibilita evidenciar y evaluar el trabajo del farmacéutico, lo cual, en última instancia, será empleado para adecuar los procedimientos realizados, y mejorarlos.
Desde el punto de vista legal, es necesario apuntar que, según la legislación vigente, la gestión y custodia de la HFT constituye una responsabilidad del farmacéutico o del servicio de farmacia que atiende al paciente1,6. Por otra parte, se le han de aplicar las técnicas de seguridad establecidas por la legislación reguladora de la conservación de los ficheros que contienen datos de carácter personal7. Todo ello supone que, en cada establecimiento donde se realice SFT, se establezcan unas normas y un orden para el adecuado almacenamiento y acceso a la información contenida en la HFT.
