Sr. Director:
Rasagilina es un antiparkinsoniano inhibidor de la monoaminooxidasa B relacionado química y farmacológicamente con selegilina. Los efectos adversos que aparecen con mayor frecuencia cuando se usa en monoterapia son cefaleas, mareos, náuseas, artralgias y astenia1. Tal como se recoge en la ficha técnica del medicamento ”no puede administrarse junto con fluoxetina o fluvoxamina y se debe usar con precaución en pacientes con inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina, antidepresivos tricíclicos e inhibidores de la MAO ya que se han comunicado reacciones adversas graves“2.
A continuación se presenta el caso de una paciente tratada con rasagilina y escitalopram con un cuadro confusional y alucinaciones causadas, probablemente, según el algoritmo de causalidad de Naranjo, por la interacción entre ambos fármacos.
Mujer de 66 años con depresión, en tratamiento con escitalopram 10 mg diarios hace 2 años, y enfermedad de Parkinson, en tratamiento con rasagilina 1 mg diario desde hace, aproximadamente, 3 meses. La paciente presenta, además, hidrocefalia normotensiva no activa e hipertensión arterial.
Acude a urgencias donde su marido relata que, tras un buen estado previo, 48 h antes comienza, de manera brusca, con ideas delirantes, agitación, alteración de la conducta y alucinaciones visuales. Presenta una presión arterial de 140/90 mmHg, con una temperatura axilar de 37,2 °C. Se realiza tomografía computarizada cerebral para descartar causas neurológicas (ictus, traumatismos…) que pudiesen desencadenar un síndrome confusional. Se realiza también una analítica (hemograma y hemostasia), sin detectar alteraciones, por lo que se descarta proceso infeccioso, hemático o hepático.
Se ingresa a la paciente en medicina interna donde continúa agitada y con alucinaciones, por lo que se le administran 15 gotas de haloperidol. Se suspende la administración de rasagilina y escitalopram. Aproximadamente a las 24 h de su ingreso en planta y de la suspensión del tratamiento, la paciente afirma encontrarse mejor; desaparecieron las alucinaciones, la agitación y las ideas delirantes. Permanece ingresada durante 3 días y se reintroduce el tratamiento con escitalopram. De acuerdo con el servicio de neurología y dada la situación de la paciente, se decide suspender cualquier tratamiento antiparkinsoniano hasta su próxima evaluación.
Rasagilina, usada en monoterapia en el tratamiento del parkinsonismo, y según el único ensayo clínico controlado publicado, parece un fármaco seguro3. La administración junto con antidepresivos es frecuente, ya que uno de los trastornos neuropsiquiátricos más comunes en la enfermedad de Parkinson es la depresión y todo ello a pesar de que hay pocos estudios controlados que confirmen la utilidad y la seguridad del uso concomitante de ambas clases de fármacos. Además, hay un riesgo potencial de desencadenar síndrome serotoninérgico, ya que la administración de ambos fármacos puede dar lugar a una excesiva estimulación de receptores serotoninérgicos y causar alteraciones del estado mental, trastornos disautonómicos y alteraciones neuromusculares, que son de presentación variable y no siempre completa y que, en algunos casos, puede tener consecuencias fatales4.
En este caso, la paciente desarrolla un cuadro confusional, alucinaciones y presenta agitación, que pueden atribuirse a una sobreestimulación serotoninérgica por el uso de rasagilina y escitalopram, aunque no puede describirse como un síndrome serotoninérgico completo ya que no cumple los criterios diagnósticos definidos para este síndrome4.
Estos síntomas neuropsiquiátricos podrían atribuirse a la comorbilidad de la enfermedad de Parkinson, pero descartamos esta posibilidad, ya que el parkinsonismo en esta paciente es de reciente aparición y estas alteraciones se dan en fases más tardías de la enfermedad. Además, hay una rápida desaparición de los síntomas al discontinuar el tratamiento.
Revisando la literatura, encontramos 3 análisis clínicos controlados y un análisis post hoc de éstos que evalúan el uso de rasagilina con distintos antidepresivos (amitriptilina, paroxetina, sertralina, fluvoxamina y trazodona a las dosis mínimas eficaces). En uno de los ensayos se describieron alucinaciones, aunque con una frecuencia similar a la de placebo y no se dio ningún caso de confusión o agitación. No se notificó ningún caso de síndrome serotoninérgico1.
Respecto al uso concomitante de otros antiparkinsonianos y distintos antidepresivos (nortriptilina, citalopram, fluvoxamina, amitriptilina), una revisión sistemática de la Cochrane concluye que no hay suficientes datos que confirmen la eficacia y la seguridad de estos tratamientos5. Un meta-ánalisis muestra, además, una menor eficacia de los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina en ancianos con parkinsonismo que en ancianos sin la enfermedad6. En ninguna de la 2 publicaciones se describieron casos de síndrome serotoninérgico. En un estudio abierto en 23.000 pacientes con enfermedad de Parkinson, el 26 % recibió tratamiento antidepresivo y en 11 de ellos se desarrollaron síntomas correspondientes, posiblemente, a un síndrome serotoninérgico, por lo que la FDA dio recomendaciones a los laboratorios que comercializan selegilina para que adviertan a los prescriptores sobre los posibles riesgos de la coadministración de su producto con antidepresivos7. También se ha publicado un caso de síndrome serotoninérgico de evolución letal por el uso de selegilina y fluoxetina8.
En conclusión, dada la falta de estudios controlados que confirmen la eficacia y la seguridad de los antidepresivos en la enfermedad de Parkinson y debido al riesgo de desarrollar un síndrome serotoninérgico que puede ser grave, se debe tener cautela a la hora de usar antiparkinsonianos junto con antidepresivos y especialmente con aquellos más nuevos y con menor experiencia de uso, como rasagilina o escitalopram.
