INTRODUCCION
Laaplicación de los principios de la «medicina basada enla evidencia» o quizá mejor «prácticabasada en la evidencia» ha producido un impacto enorme enmuchas áreas de las ciencias de la salud. Esta«práctica basada en la evidencia» significa laintegración de la evidencia científica disponible apartir de una investigación sistemática a laexperiencia individual, colectiva o intuición en la toma dedecisiones clínicas. Obviamente, los principios de estapráctica pueden aplicarse al proceso de toma de decisionesfarmacoterapéuticas, por lo que se constituye en unaherramienta importante de muchos farmacéuticosclínicos (1).
Debido a laintroducción de nuevos medicamentos y de nuevas indicacionespara medicamentos tradicionales existe un cambio continuo en lafarmacoterapia que hace difícil que el farmacéuticoesté actualizado de una forma rápida, tanto por elgran volumen de información que se genera como por el hechode que no toda ella se ha obtenido con el mismo grado de rigorcientífico. En este sentido de los diseños deestudios básicos que se utilizan para evaluar la eficacia yefectividad de un fármaco, el ensayo clínicocontrolado y randomizado se considera como el mejor estándary la evidencia procedente de él resulta ser cada vezmás necesaria en la elaboración de protocolosclínicos (2).
Por otro lado, apesar de que con las nuevas tecnologías de lainformación, encabezadas por la red Internet, se ha abiertouna nueva vía de intercambio de información entre lacomunidad científica, las publicaciones periódicas,entre ellas las revistas, continúan siendo en la actualidaduno de los principales vehículos de transmisión eintercambio de conocimientos (3). El objetivo de este trabajo hasido realizar un análisis y un estudio comparativoretrospectivo de la producción científica procedentede los servicios de farmacia de hospital (SFH) localizados enEspaña y Gran Bretaña, a partir de las publicacionesque originan a través del Medline, en un intento de conocerlas aportaciones que desde estos servicios pueden favorecer eldesarrollo de la práctica basada en la evidencia. El estudiocomparativo se realizó en función del áreatemática, año y revista de publicación y lugarde realización de los artículos publicados durantetreinta y dos años correspondientes al período1966-1997.
MÉTODO
Fuente dedatos y estrategia de búsqueda
La base de datosseleccionada como fuente de información fue Medline debido aque actualmente es una de las que posee mayor difusión porconsiderarse además una de las más representativas enel área biomédica y de ciencias de la salud yfinalmente por ser de circulación internacional, lo quepermitía la comparación en este caso concreto entreEspaña y Gran Bretaña (4).
La estrategia dela búsqueda bibliográfica retrospectivaconsistió en introducir los términos o palabras clave«hospital» y «pharmacy» y, aposteriori, cruzar «hospital and pharmacy» con«Spain» o «England» y comprendió elperíodo 1966-1997, ambos inclusive, esto es un total detreinta y dos años.
Criterios deinclusión y tipos de documentos
Se fijaron trescriterios de inclusión para la selección de undocumento: que se realizara en España o Gran Bretaña,que los autores estuvieran adscritos exclusivamente al SFH y que eltema científico no fuera el económico. En cuanto altipo de documentos, se consideraron los artículos, lasrevisiones, las notas, las cartas y las presentaciones a congresos,aunque de forma general se denominen a todos bajo elepígrafe de artículos.
Clasificación temática
Para analizarlos temas de investigación tratados en los documentoséstos no se clasificaron de acuerdo con las áreastemáticas utilizadas en el Medline, ya que podíanestar incluidos en varias diferentes, sino que se establecieroncategorías o áreas temáticas sobre la base deltítulo, contenido del resumen y palabras clave de laspáginas de información de documentos de Medlineseleccionadas.
Año yrevista de publicación
Conrelación al año de publicación delartículo, éste no tiene por qué coincidir conel año de realización del trabajo, y en cuanto a larevista de publicación se consideraron sólo aquellasque estaban indexadas en el Medline durante el período deestudio. Algunas de ellas durante este tiempo han cambiado denombre, escogiéndose para su identificación aquel quese encuentra vigente en la actualidad.
Adscripción al lugar derealización
Para conocer laproductividad científica en función del lugar derealización se adscribieron los documentos a la localidaddonde se situaba el centro sanitario (5), generalizando hospital yen los artículos donde fue posible además el nombredel mismo. Para el grupo de artículos de los SFHespañoles también se identificó la comunidadautónoma.
RESULTADOS
Características generales
Considerando lapublicación de artículos o documentos como elresultado final de la actividad científica, en lasbúsquedas bibliográficas se obtuvieron 80artículos en cada grupo a comparar: por un lado, los deautoría procedente de los SFH de España, y por otro,los de Gran Bretaña; por tanto, un total de 160.
De acuerdo conlos criterios de inclusión establecidos, de los 80 inicialesdel grupo de artículos españoles, se seleccionaron54. De los 26 rechazados, uno se había realizado fuera deEspaña y los 25 restantes no se habían realizado enel SFH, sino que bien procedían de otras áreas delhospital (9) o bien se habían realizado en departamentos dela universidad (16).
En el caso delgrupo de los artículos británicos, se seleccionaron23. De los 57 rechazados, 36 fueron registros de autoríaprocedente de EE.UU. y los 21 restantes no se habíanelaborado en el SFH, sino que, como en el grupo anterior, bienprocedían de otras áreas del hospital (11) o bien sehabían realizado en departamentos de la universidad(10).
Del total deartículos (77), se observó un claro predominio deartículos originales (74), habiendo sólo dos cartasal director y una comunicación a congresos, por lo que setrataron todos por igual.
Con elnúmero final de artículos seleccionados (54 en elcaso de España y 23 en el de Gran Bretaña), seprocedió a analizar el área temática,año y revista de publicación y lugarespecífico de realización para a posterioriestablecer comparaciones.
Áreastemáticas
Se establecieron14 categorías o áreas temáticas que fueron,por orden alfabético, las siguientes: control de calidad,efectos adversos, ensayos clínicos, estabilidad, estudios deutilización, estudios comparativos, farmacocinética,farmacovigilancia, información de medicamentos,interacciones, nutrición, prevención y tratamiento,técnicas analíticas y la última, en la que seagruparon bajo el epígrafe de«otros».
En la figura 1 se muestra la productividad onúmero de artículos publicados expresada enporcentaje de los SFH de España y Gran Bretañadistribuida en función de la categoríatemática y ordenados de menor a mayor según laproducción encontrada en España.
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Figura 1. Productividad expresada en porcentaje deartículos publicados, de los servicios de farmacia dehospital de España y Gran Bretañasegún la categoría temática.
Desde un puntode vista global y respecto a los artículos procedentes delos SFH de España se puede observar que la mayorproducción corresponde al área temática denutrición con un 12,96%, seguidas de las de control decalidad, efectos adversos, estudios comparativos yfarmacocinética, todas con un 11,11%. Por otro lado, conrelación a la categoría de estabilidad (7,41%) secomprobó que sólo incluía estudios deestabilidad de medicamentos incorporados en nutricionesparenterales. Cabe destacar la producción escasa deartículos sobre ensayos clínicos (1,85%) y sobrefarmacovigilancia (1,85%).
Acerca de losartículos procedentes de los SFH británicos, de las14 áreas temáticas establecidas, en siete de ellas nose observa producción y son las correspondientes a efectosadversos, ensayos clínicos, estabilidad, estudios deutilización, farmacovigilancia, interacciones demedicamentos y técnicas analíticas. Por el contrario,el área temática predominante fue la de otros(30,43%) donde se incluyen apartados muy diversos como son losrelacionados con comités de farmacia, sistemas dedispensación, farmacias satélites o reflexiónsobre la práctica de la farmacia en Gran Bretaña. Elorden de mayor a menor producción del resto de lascategorías temáticas es el siguiente:prevención y tratamiento (17,39%), control de calidad,información de medicamentos y nutrición (cada una un13,04%), seguidas por estudios comparativos (8,7%) yfarmacocinética (4,35%) (Fig. 1).
Año depublicación
Aunque elperíodo de estudio correspondió a 1966-1997, losresultados de las búsquedas bibliográficas de acuerdocon los criterios de inclusión especificados en el apartadode metodología mostraron que el artículo másantiguo se había publicado en 1973 para los SFHbritánicos y en 1976 para los españoles.
En la figura 2 A, B y C se muestra laproductividad de los SFH de España y Gran Bretañaexpresada en porcentaje de artículos publicados, distribuidaen función del año de publicación de acuerdocon el período de estudio.
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Figura 2.--Productividad, expresada en porcentaje deartículos publicados, de los servicios de farmacia dehospital de España y Gran Bretaña en funcióndel año de publicación A: 1966-1979. B: 1980-1989. C:1990-1997.
En el caso delos artículos de autoría procedente de los SFHespañoles, la media de publicación por año fuede 1,69. Cabe resaltar que la producción de artículosen las décadas de los sesenta, a partir de 1966, y lossetenta fue prácticamente nula, a excepción delaño 1976, donde se publicaron cinco artículos(9,26%). Por el contrario, se observa un auge en lapublicación que se inicia a finales de los ochenta y sobretodo en los noventa, siendo 1994 el año de mayorproducción (14,82%), seguido de 1992 (12,96%) y 1996(11,11%).
En el caso delos artículos de autoría procedente de los SFHbritánicos, se observa una distribución en el tiempoalgo más homogénea, aunque tal y como se muestra enla figura 2 principalmente se centran en las décadas de lossetenta y ochenta, concretamente de 1973 a 1979 y de 1982 a 1989,respectivamente. A partir de 1991, sin embargo, laproducción que se encuentra es mínima. Losaños de mayor producción son 1976 y 1985 que suponenun 13,04%. La media del número de artículospublicados en los treinta y dos años de estudio es de0,72.
Revistas depublicación
Los 77artículos seleccionados se publicaron en un total de 26revistas diferentes. En las tablas 1 y2 se muestran el número y porcentaje deartículos publicados desglosados en función de larevista para los SFH de España y Gran Bretaña,respectivamente. En ellas también se especifica elpaís de edición de cada una de lasrevistas.
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Losartículos procedentes de los SFH españoles sepublicaron en 13 revistas diferentes. De ellas, cuatro sonnacionales y nueve internacionales (tabla 1).
Elaproximadamente 60% de los artículos procedentes de los SFHespañoles aparece recogido en cuatro revistas, tres delengua inglesa que representan el 46,3% y una de lenguaespañola que representa el 12,96%. Éstas fueron,indicándose entre paréntesis, el país deedición, las siguientes: DICP The Annals of Pharmacotherapy (EE. UU.), Journal of Clinical Pharmacy andTherapeutics (Reino Unido), American Journal of Health-System Pharmacy (EE. UU.) y Nutrición Hospitalaria(España),respectivamente. Además, el porcentaje de productividadrepresentado por las revistas españolas es aproximadamentede un 30%, encontrándose concordancia entre la revista en laque se publicaron más artículos (NutriciónHospitalaria) con la categoría temáticamás predominante, la nutrición.
Con referencia alos artículos seleccionados procedentes de los SFHbritánicos, se agrupan en 16 revistas diferentes (tabla2).
De todas ellas,aproximadamente el 80% de los artículos (78,28%) sepublicó en revistas británicas, destacando sobre tododos, British Medical Journal (13,04%) y The Lancet(13,04%). En cuanto a las revistas internacionales, se observa unatendencia baja a publicar en ellas. Así, las siguientesrevistas escogidas (8,70%) son: Journal of Clinical Pharmacy andTherapeutics (Reino Unido) y Nursing Times (ReinoUnido), a excepción de American Journal of Health-SystemPharmacy (EE. UU.).
De las revistasdonde publicaron los SFH de España y Gran Bretañatres son comunes. En todas el país de edición es EE.UU. y concretamente son American Journal of Health-SystemPharmacy, DICP The Annals of Pharmacotherapy y TherapeuticDrug Monitoring. Las dos primeras son de las másutilizadas para publicar por los SFH de España y GranBretaña, a diferencia de la tercera.
Lospaíses de edición de las revistas donde publicaronlos SFH de España fueron un total de cinco diferentes,mientras que en el caso de Gran Bretaña sólo de tres.En la figura 3 A y B se muestra elporcentaje de artículos publicados por los SFH deEspaña (A) y Gran Bretaña (B) distribuidos enfunción del país de edición de la revista. Enel caso de Gran Bretaña tal y como se ha indicado existe unclaro predominio de Reino Unido (78,28%) respecto a los otros dos,EE. UU. (17,37%) y Países Bajos (4,35%). En el caso deEspaña de los cinco destacan como más y menosrepresentativos EE. UU. (31,48%) y Alemania (1,85%),respectivamente.
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Figura 3.--Porcentaje de artículos publicados porlos servicios de farmacia de hospital de España (A) y GranBretaña (B) distribuidos en función delpaís de edición de la revista.
Lugar derealización
Respecto a losartículos de los SFH de España fue posible localizarel hospital, la localidad y, por tanto, la comunidadautónoma donde se realizaron. En la figura 4 se muestra la produccióncientífica expresada en porcentaje de artículospublicados desagregada en función de la comunidadautónoma. Se puede observar que de las 17 existentes ennuestro país, están representadas nueve,encontrándose una producción científica mayoren Cataluña (35,18%), seguida de la Comunidad Valenciana(20,38%), Comunidad Foral de Navarra (14,82%), Madrid (11,11%) yCastilla y León (9,26%).
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Figura4.--Producción científica absoluta, expresada enporcentaje de artículos publicados, de los servicios defarmacia de hospital de España desglosada en funciónde la comunidad autónoma donde se localiza.
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3 muestra la produccióncientífica desglosada en función de la localidaddonde se ubica el SFH, observándose una concentraciónmayor en Barcelona (31,49%), seguida por Valencia (16,67%),Pamplona (14,82%) y Madrid (9,26%) y/o Salamanca (9,26%). Por tantose reproduce la productividad descrita en función de lacomunidad autónoma.
En cuanto a laproductividad desglosada en función del SFH, se caracterizapor una parecida concentración geográfica, pero ya nosimilar a la vista en función de la comunidadautónoma tal y como se observa en la tabla 4. Así, la ClínicaUniversitaria de Navarra que estaba tercera en la agrupaciónanterior se sitúa en primer lugar junto con la CiutatSanitària i Universitària Vall d'Hebron de Barcelona(14,81%), seguidos por los hospitales de la Santa Creu i Sant Paude Barcelona y Dr. Peset de Valencia (11,11%) y el ComplejoHospitalario de Salamanca (7,41%).
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Finalmente si sehace la comparación desagregando la información de laproducción por localidad y número de centrosdiferentes donde se ubica el servicio de farmacia se observatambién una modificación en la productividad respectoal observado en función de la comunidad autónoma.Así, Valencia es donde mayor número de SFH diferenteshan publicado, en concreto fueron un total de cuatro, le siguieronBarcelona con tres y Madrid y Salamanca con dos cada una de ellas(tabla 4).
En el caso delos artículos de SFH de Gran Bretaña se pudodeterminar la localidad de procedencia en 21 de los 23artículos seleccionados, aunque en la mayoría fuenecesario recurrir al ejemplar de la revista y revisar elartículo puesto que la página de informaciónde documentos del Medline no fue suficiente. En los dosartículos restantes no fue posible identificar la localidaddebido a que el ejemplar de la revista donde estánpublicados no se encontraba a nuestro alcance. En la tabla 5 se muestra la produccióncientífica expresada en número y porcentaje deartículos publicados en función de la localidad dondese sitúa el SFH. Londres (30,43%) es donde seencontró la mayor productividad, seguido de Birmingham yNottingham (13,04%). En cuanto a la distribución por SFH,debido a que sólo fue posible identificar el hospital enaproximadamente la mitad de los artículos (12 de las 23), nose profundizó en el análisis y estudio comparativo,ya que no hubieran sido representativos.
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DISCUSIÓN
A la hora deinterpretar los resultados obtenidos es importante tener en cuentatanto las ventajas, en parte ya comentadas en el apartado de«Método», como las limitaciones de la base dedatos utilizada como fuente de información. Así,entre las segundas, la cobertura disciplinaria de Medlineestá limitada a las revistas existentes en la BibliotecaNacional de Medicina de
EE. UU. (6). Por otro lado no es la única base de datos queindexa revistas especializadas en biomedicina y ciencias de lasalud, por lo que los autores relacionados con estos campos, comoson los farmacéuticos, pueden seleccionar entre las revistasdonde publicar sus investigaciones otras que estén indexadasen bases de datos de circulación internacional diferentes aMedline. Así se destacan entre otras bases de datos ExcerptaMedica (EMBASE), Biological Abstracts (BIOSIS), Science CitationIndex-Current Contents (SCISEARCH) o International PharmaceuticalAbstrac (IPA) (7).
Tambiénes importante tener en cuenta el ámbito acusadamenteanglosajón de Medline, con el consiguiente predominio delidioma inglés, lo que origina una escasa (pocas revistasaparecen en las bases de datos internacionales) e irregular (enciertos casos sólo se incluyen artículosseleccionados), inclusión de revistas especializadas de lospaíses restantes, entre los que se encuentra España.De esta manera muchos de los estudios realizados en nuestropaís se publican en revistas nacionales que se indexanexclusivamente en bases de datos también nacionales como elÍndice Médico Español (IME), por lo que esprobable que la actividad investigadora quede en parte reflejada enellas (8). En este sentido
sería interesante que revistas de lengua hispanatodavía no incluidas en Medline y/o en otras bases de datosde ámbito internacional aumentasen su calidad, lo que a lalarga permitiría su indización en las mismas (9). Losresultados del análisis y comparación retrospectivosobtenidos en el presente trabajo de acuerdo con lametodología empleada muestran que el número deartículos publicados considerando el período tanamplio de estudio (treinta y dos años) no es elevado ni paraEspaña ni Gran Bretaña. Además, en cuanto alas cifras cuantitativas globales, existe una diferencia notable enla producción científica entre España y GranBretaña, más del doble en el caso de nuestropaís, a pesar de la «barrera idiomática»potencial existente ya comentada. Este hecho no parece deberse aque en Gran Bretaña se realicen más estudios decolaboraciones con otros servicios hospitalarios, así comocon departamentos de la Universidad, ya que la productividad deartículos fruto de dichas colaboraciones, aunque era uncriterio de exclusión, resultó serprácticamente similar.
En lo que serefiere al área temática de las publicaciones de queforma indirecta muestra las especialidades de los autores adscritosa los SFH, se observan también diferencias importantes entreEspaña y Gran Bretaña. En el caso de España,las temáticas más productivas son nutrición,farmacocinética, estudios comparativos, efectos adversos ycontrol de calidad, y las de Gran Bretaña, prevencióny tratamiento, información de medicamentos, control decalidad y nutrición. Las mayores diferencias entrecategorías temáticas en las que ambos tienenrepresentación se encuentran sobre todo en dos, que son lade prevención y tratamiento, y en la de otros, probablementeen esta última por su caráctermultitemático.
Cabe destacarque ningún artículo trataba temas que pudierancatalogarse dentro de la farmacia galénica tradicional,como, por ejemplo, la formulación magistral, funcióncada vez más reducida en general en los SFH, posiblementecomo consecuencia de una mayor disponibilidad en el mercado deespecialidades farmacéuticas para un mismofármaco.
Por otro ladollama la atención que las categorías temáticasde los SFH de España y Gran Bretaña con menorrepresentación sean la de ensayos clínicos y la defarmacovigilancia, teniendo en cuenta que la evidenciaclínica se obtiene de aquella investigaciónclínicamente relevante centrada en los pacientes y cuandoademás en países como EE. UU., tal y comorecientemente publica Wermeling (10), son áreas claramentedirigidas a la participación y dirección delfarmáceutico.
Por otro lado,respecto a las revistas seleccionadas para la publicación dela investigación por parte de los SFH de España yGran Bretaña, si se considera el país deedición se puede conocer de forma indirecta el país opaíses donde la visibilidad potencialmente puede ser mayor.Así, en el caso de España, la posible mayordifusión global es en primer lugar en EE. UU., seguido muyde cerca por la nacional, mientras que en el caso de GranBretaña se observa un claro predominio de lanacional.
En cuanto a ladistribución en el tiempo de los artículosseleccionados se observa un aumento de la productividad en el casode los SFH de España en la década de los noventarespecto a las anteriores, lo contrario que se observa en GranBretaña. Así, la «tardanza» de los SFH ennuestro país es de unos diez años respecto a los deGran Bretaña, donde el número de publicacionesdisminuyó a partir de 1987 y hasta 1997. En el caso deEspaña inicialmente existe prácticamente unvacío, y es a partir de 1982 cuando se observa unacontinuidad creciente y/o más o menos homogénea en lapublicación de artículos.
Respecto allugar de realización, la máxima productividad encifras absolutas se concentró en ambos países enlocalidades importantes donde ya en otros estudios se ha comprobadoque hay grupos de investigación comprometidos como sonBarcelona, Valencia, Pamplona, Madrid y Salamanca en el caso deEspaña, o Londres y Birmingham en el caso de GranBretaña. Es también en estas localidades donde hay unmayor número de centros sanitarios u hospitales y, portanto, de servicios de farmacia. No obstante, en lo referente a losanálisis de la producción respecto al lugar derealización, en general se debe ser muy cauteloso, puestoque se ha observado que distintas situaciones, razoneshistóricas, contextos económicos, etc., puedenexplicar diferencias sustanciales que ponen en duda el hecho quetodas las comunidades autónomas, localidades y/o centrospuedan realizar una investigación comparable entérminos de calidad y cantidad (11, 12).
Finalmente, apesar de las limitaciones metodológicas comentadas, quedalatente la producción escasa de los SFH, con una tendenciaaparente de crecimiento, al menos en el caso de España, aveces muy centrada en algunos de los temas tradicionales que formanparte de la farmacia hospitalaria, estando otras líneas deinvestigación importantes ausentes de forma considerable.Entre ellas se destacan la de ensayos clínicos y la defarmacovigilancia por el papel primordial que juegan en eldesarrollo de los principios de la práctica basada en laevidencia y, por tanto, al ser áreas en crecimiento querepresentan una gran oportunidad para los farmacéuticosclínicos.
