Sr. Director:
Nos es grato felicitar a Rubio-Terrés C et al por el oportuno artículo publicado recientemente en su Revista1 y a la Sociedad Española de Farmacia Hospitalaria por facilitar la realización de este tipo de estudios tan importantes para conocer el comportamiento de los fármacos en condiciones de práctica clínica. Sin embargo, tras revisar el artículo queremos hacer una serie de matizaciones sobre el análisis presentado que podrían permitir una interpretación diferente de los resultados obtenidos.
En primer lugar, nos parece un acierto utilizar datos propios de un estudio observacional, retrospectivo y multicéntrico sobre la utilización de modificadores biológicos de la enfermedad (MBE) y otros recursos sanitarios asociados al tratamiento de la artritis reumatoide (AR) para calcular los costes por paciente tratado durante 6 meses con cada uno de los MBE en estudio. Sin embargo, debemos mencionar que, en los estudios observacionales, las variables que se supone que pueden influir en los resultados deben controlarse en el diseño del estudio. Lógicamente, en el estudio PRAXIS no hay ninguna asignación aleatoria de los tratamientos evaluados, por lo que a priori se desconoce si hay alguna variable que pueda influir en que unos pacientes reciban un determinado tratamiento u otro, y si esta práctica condiciona los resultados obtenidos, pero tampoco se han controlado dos variables fundamentales, como son el tiempo total en el que los pacientes habían sido tratados con MBE y el número previo de MBE que los pacientes habían recibido. Sabemos, por las publicaciones de BIOBADASER2, que a medida que pasa el tiempo los pacientes responden peor a los tratamientos y necesitan un cambio en el tratamiento biológico utilizado. Del mismo modo, sabemos que los pacientes responden peor al tratamiento a medida que aumenta el número de MBE que reciben. El estudio incluye a pacientes que lleven al menos un año de tratamiento con el fármaco, pero no limita el número de años ni el número de biológicos que los pacientes habían recibido. Este hecho puede condicionar la aparición de sesgos al comparar a pacientes que llevan diferentes períodos o distinto número de tratamientos biológicos. Es decir, si comparamos a pacientes que lleven 3 años con un fármaco en concreto frente a pacientes que llevan un año con otro tratamiento, los resultados obtenidos con el primer tratamiento presentarán tasas de sustitución mayores, peor eficacia, etc.
Por otro lado, no nos aparece adecuado que se calculen los costes a partir de las dosis promedio de los MBE cuando estas dosis no están calculadas para la totalidad de los pacientes del estudio. Este hecho es especialmente gravoso en el caso de infliximab (IFL), para el que se desconoce la dosis del 20% de los pacientes que reciben este fármaco. Además, es necesario destacar que infliximab presenta unas características peculiares en su dosificación. Si bien, en la artritis reumatoide la dosis recomendada es de 3 mg/kg de peso, ésta se puede incrementar hasta un máximo de 7,5 mg/kg, o bien disminuir el intervalo de dosificación a 4 semanas con una dosis de 3 mg/kg cuando no se alcanza una respuesta adecuada a las 12 semanas de iniciar el tratamiento3. Con estas premisas, resulta fundamental para calcular los costes conocer cuántos pacientes han recibido infliximab en dosis superiores a las recomendadas y en qué cantidad, puesto que las dosis promedio que aparecen en el estudio PRAXIS pueden muy bien estar sesgadas por los valores extremos de la muestra estudiada.
Además, debemos suponer que, en los pacientes que reciben dosis superiores a 3 mg/kg, el intervalo de administración es inferior a 8 semanas en todos los casos, si nos atenemos al intervalo de confianza al 95% del intervalo de administración, pero no creemos que esto sea una práctica habitual, sino un artefacto estadístico que sobreestima los costes farmacológicos del tratamiento.
A pesar de todo lo apuntado, quizás el hecho más llamativo que encontramos en el artículo es el cálculo de los costes por caso y semestrales reseñados en la tabla 4, a partir de los precios unitarios de las tablas 3 y de las dosis promedio y el peso de los MBE que quedan reflejadas en las tablas 1 y 2. Los cálculos que hemos realizado con los datos aportados en el trabajo no reproducen los resultados que proponen los autores del estudio. En la tabla 1 se muestra una comparación de ambos cálculos. Como se puede observar, los costes semestrales obtenidos para los 3 fármacos, son inferiores para infliximab y superiores para etanercept y adalimumab. Únicamente si tenemos en cuenta los costes directos debidos al medicamento en los pacientes tratados con infliximab se produce un ahorro semestral de 880,07 euros frente a etanercept y de 1.866,99 euros frente a adalimumab. La discrepancia fundamental consiste en el cálculo del número de administraciones con infliximab, ya que en 26 semanas se administraría 3,42 veces o 3,15 en 24 semanas, en ningún caso 3,84 veces como refiere el artículo.
Con estos resultados, e incorporando el coste del resto de recursos, infliximab sería el MBE más económico para el sistema sanitario.
Por otro lado, es interesante destacar que el capítulo económico más importante dentro de los costes globales que contempla el estudio PRAXIS corresponde al importe de adquisición de cada uno de los fármacos, suponiendo prácticamente el 80% del total en cada uno de los grupos. Sin embargo, hay otros aspectos del coste global que, a pesar de no suponer proporcionalmente unos costes muy importantes, tienen unas repercusiones relevantes para los pacientes. De entre ellos, nos referiremos al número y a la duración de las hospitalizaciones. Es importante destacar que la tasa de hospitalizaciones llega a ser hasta 5 veces menor para infliximab que para los otros dos fármacos1 y que la duración de las estancias hospitalarias es también mucho menor en el caso de infliximab2. Este hecho hace pensar en que una estimación aislada de los costes no ofrece una visión global del impacto que supone para la sociedad y los individuos la elección de una u otra terapia.
| Etarnecept | Infliximab | Adalimumab | ||
| Nombre comercial | Enbrel® | Remicade® | Humira® | |
| Presentación | 4 viales de 25 mg | 1 vial de 100 mg | 2 jeringas de 40 mg | |
| Coste euros PVPIVA | PRAXIS | 539,25 | 604,43 | 1.116,12 |
| Coste euros PVL | Nuestros cálculos (a) | 473,61 | 536,28 | 1.028,29 |
| Dosis promedio | PRAXIS | 48,90 mg | 4,14 mg/kg | 41,58 mg |
| Frecuencia teórica | semanal | Cada 8 semanas | Cada 2 semanas | |
| Frecuencia real | PRAXIS | 1 semana | 7,61 semanas | 1,98 semanas |
| Peso corporal (kg) | PRAXIS | 67,19 | 67,92 | 69,48 |
| N.° de unidades del MBE | PRAXIS (b) | 1,96 | 2,81 | 1,04 |
| N.° administraciones en 6 meses = 26 semanas | Nuestros cálculos (c) | 26/1 semanas = 26 | 26/7,61 = 3,42 | 26/1,98 = 13,13 |
| Coste según frecuencia (euros) | PRAXIS | 231,59 | 1507,97 | 534,45 |
| Nuestros cálculos (d) | a/4 viales × b = 232,07 | a × b = 1.506,95 | a/2 viales × b = 534,71 | |
| Coste semestral (26 semanas), euros | PRAXIS | 5.558,26 | 5.790,59 | 6.670 |
| Nuestros cálculos (d × c) | 6.033,82 | 5.153,75 | 7.020,74 |
En cuanto a los costes de la administración de los fármacos, el estudio PRAXIS considera que una enfermera vigila a un paciente los 101 min que dura la administración de infliximab. Sin embargo, los autores del estudio consideran que se aprovecha todo el contenido de un vial de infliximab. Esto conduce necesariamente a interpretar que no hay una enfermera para un paciente sino una enfermera para varios pacientes. Teniendo en cuenta este hecho, la literatura científica consultada indica que en los hospitales de día españoles se cita y se administra conjuntamente el fármaco realizándose un promedio de 3 tratamientos al día y pudiendo llegar hasta 10 según las características del hospital3-5. Por consiguiente, sería más adecuado dividir el coste de administración imputable al personal a cargo por el número de pacientes que vigila conjuntamente para evitar sobreestimar el coste de administración de infliximab.
En términos de costes, también conviene resaltar que no se detalla como se ha procedido para la agregación de los costes unitarios en el cálculo del coste total de administración. Debido a que los costes de administración de cada alternativa son los más relevantes para el resultado final su cálculo debería ser presentado.
Otro aspecto del artículo que nos gustaría comentar es la estimación económica realizada por el fracaso de los tratamientos por toxicidad. Según afirman los autores, se estima un coste por esta contingencia de 1.160 euros, basado en un estudio español que valora el coste de las infecciones relacionadas con infliximab o etanercept6. Desconocemos si se refieren realmente a infecciones o a fracaso por toxicidad, pero en cualquier caso, la proporción de toxicidad referida para infliximab respecto a los otros dos MBE, es manifiestamente superior a lo referido en la literatura, especialmente en nuestro entorno2,7.
Por último, hay algunas características de los MBE ligadas a variables de resultado que hacen claramente preferible la utilización de un MBE frente a los otros. Con infliximab se alcanza un cumplimiento terapéutico del 80,9% frente al 68,4% del etanercept8, y es obvio que estas proporciones suponen unos costes incrementales diferentes para cada fármaco. Y, por otra parte, también se ha demostrado que la mayoría de pacientes prefieren la administración hospitalaria frente a otro tipo de administraciones, lo que, de nuevo, ofrece resultados favorables para infliximab4,9. Estos datos, habría que tenerlos muy en cuenta a la hora de plantear un estudio farmacoeconómico, puesto que tal y como han planteado diversos expertos en la materia10 resulta tan crucial conocer la validez y credibilidad de las fuentes de información, como considerar todas las medidas de resultado que puedan influir en la efectividad de los tratamientos.
