Sr. Director:
La hialuronidasa es una enzima que modifica la permeabilidad del tejido conectivo mediante la hidrólisis del ácido hialurónico. Esto disminuye temporalmente la viscosidad del cemento intercelular y promueve la difusión de los fluidos inyectados, de los transudados o exudados, facilitando su absorción1.
La hialuronidasa se utiliza para facilitar la administración de fármacos por vía subcutánea o intramuscular, y para favorecer la reabsorción del exceso de fluidos y sangre en los tejidos1 (extravasaciones y hematomas).
En el tratamiento de la aracnoiditis la utilización de la hialuronidasa es una indicación no aprobada por la Agencia Española del Medicamento (AGEMED) ni por la Food and Drug Administration.
La hialuronidasa ha sido utilizada por vía intratecal y lumbar para el tratamiento de la aracnoiditis2.
Presentamos el caso de una paciente diagnosticada de paquimeningitis tratada con hialuronidasa intratecal.
Descripción del casoMujer de 57 años, que en septiembre de 2004 ingresó con un trastorno de la marcha progresivo. Los estudios de neuroimagen realizados en ese momento revelaban una inflamación aracnoidea a nivel dorsal, que fue biopsiada hallando tejido fibroso y signos de inflamación inespecífica.
Al mes la paciente volvió a ingresar para estudio y tratamiento de una tetraparesia, evidenciándose un proceso inflamatorio medular y extramedular, que se trató con metilprednisolona 40 mg/día vía oral (v.o.) de forma continuada.
Trascurrido un año la paciente volvió a ingresar por empeoramiento de la capacidad motora y debilidad de las extremidades superiores sin alteraciones sensitivas. Durante la hospitalización se le realizó una punción lumbar que mostró un líquido cefalorraquídeo (LCR) compatible con proceso tipo tuberculosis (TBC) (tabla 1), por ello se inició tratamiento tuberculostático durante 9 meses a pesar de la negatividad de las pruebas de la reacción en cadena de la polimerasa (RCP). También se le administró una dosis de hidrocortisona 20 mg intratecal, sin objetivar un claro beneficio. El diagnóstico al alta fue de aracnoiditis crónica con afectación medular cervicodorsal de posible etiología primaria tuberculosa.
Valores analíticos de líquido cefalorraquídeo
| Fecha | Glucosa (mg/dl) | Proteinas (mg/dl) | Leucocitos (células/μl) | Glóbulos rojos (células/μl) | ADA (U/l) | Color/aspecto |
| Semana 0 | 67 | 1.252 | 8 | 2 | 16,15 | Amarillento |
| Semana 3 | 28,9 | 284,8 | 3 | 9 | 3,75 | Transparente |
| Semana 6 | 21 | 1.800 | 28 | Amarillento | ||
| Semana 7 | 52 | 1.300 | 9 | |||
| Semana 8 | 39 | 392,4 | 6 | 1 | 7, 5 | |
| Semana 14 (1.a dosis) H | 27 | 133,8 | Transparente | |||
| Semana 16 (2.a dosis) H | 82 | 201,4 | 7 | 139 | ||
| Semana 18 (3.a dosis) H | 93 | 277,4 | 1 | 246 | ||
| Semana 20 (4.a dosis) H | 39 | 286,5 | 1 | 6 | ||
| Semana 22 (5.a dosis) H | 30 | 267,2 | 4 | 5 | ||
| Semana 29 | 43 | 175,2 | 3 | 36 | Transparente |
ADA: adenosina desaminasa; H: hialuronidasa.
Intervalos normales: glucosa 50-80 mg/dl; proteínas 15-45 mg/dl; leucocitos 0-5 células/μl; glóbulos rojos 0 células/μl; ADA 0-5 U/L; color, incoloro; aspecto, transparente.
A los dos meses del diagnóstico, reingresó por progresión de la debilidad de ambas extremidades inferiores hasta quedar pléjicas, déficit sensitivo a nivel medular D8, debilidad incipiente en extremidades superiores con atrofia muscular distal y cervicalgia con dolor irradiado a raíces de ambos brazos (tabla 1). La paciente fue tratada inicialmente con hidrocortisona intratecal 40 mg, observándose una mejoría clínica discreta. A los 2 meses, se le realizó una biopsia aracnoidea que mostró una inflamación crónica inespecífica. El estudio microbiológico no detectó signos de infección activa para Mycobacterium tuberculosis. En este momento se inició tratamiento con metotrexato 10 mg/semana v.o. para evitar la corticodependencia. Durante el ingreso se solicitó a la AGEMED la autorización como uso compasivo de la hialuronidasa intratecal para el tratamiento de la aracnoiditis adhesiva, siendo autorizado su uso.
La preparación de la hialuronidasa intratecal se realizó disolviendo el polvo liofilizado de la ampolla de Hyalase® 1.500 UI, con un ml de agua estéril apirógena, bajo condiciones estériles en una cabina de flujo laminar.
A los dos días de la primera infiltración de hialuronidasa 1.500 UI (la cual fue bien tolerada) se objetivó mejoría, con descenso del nivel sensitivo hasta D12 y percepción de sensibilidad superficial en los territorios L1L2 izquierdos. La hialuronidasa se administró cada 15 días hasta alcanzar un total de cinco dosis. Tras la administración de la segunda y tercera dosis no se observaron cambios significativos. En la administración de la cuarta dosis se observó una estabilización de los niveles de proteínas y glucosa en LCR, y tras la última administración no se apreciaron cambios neurológicos (tabla 1).
A los 21 meses del inicio del proceso volvió a ingresar, presentando a los pocos días pérdida del conocimiento y parada cardiorrespiratoria, de la que no se pudo reanimar.
Se solicitó la necropsia, y el diagnóstico macroscópico mostró la presencia de una paquimeningitis raquídea afectando fundamentalmente la zona cervical y dorsal, y placas blanquecinas en el aracnoides craneal.
El diagnóstico del informe microscópico reveló una paquimeningitis crónica hipertrófica espinal.
DiscusiónLa paquimeningitis hipertrófica es una enfermedad poco frecuente consistente en un engrosamiento focal y difuso de la duramadre a nivel espinal o craneal, que produce compresión de estructuras neurológicas. Se recomienda descartar una infección por Mycobacterium tuberculosis. La presentación clínica depende de la localización de las lesiones, produciendo una radiculopatía o mielopatía en los casos de localización espinal, y cefalea, afectación de pares craneales y ataxia en los de localización craneal. Como datos de laboratorio se han descrito proteinorraquia y pleocitosis mononuclear en aproximadamente un 75% de los casos3.
En la actualidad la mayoría de los casos de paquimeningitis hipertrófica son considerados de naturaleza idiopática, aunque es necesario descartar procesos infecciosos y autoinmunes3.
La variabilidad en la presentación clínica y la dificultad para establecer la etiología del proceso patológico complica el diagnóstico de paquimeningitis hipertrófica idiopática. Se desconoce el tratamiento idóneo, pero la mayoría de los pacientes suelen responder a la terapia corticoidea4,5.
La aracnoiditis adhesiva idiopática es un síndrome raro de causa desconocida que produce un progresivo cuadro de daño neurológico. No existe generalmente una respuesta al tratamiento, aunque los corticoides e inmunosupresores han sido usados basándose en la teoría de que la enfermedad puede tener una base autoinmune6.
En la actualidad, el tratamiento de la aracnoiditis no está bien definido, siendo las opciones terapéuticas las siguientes7:
- 1.
Altas dosis de corticoides sistémicos (orales o endovenosos), o por vía intratecal.
- 2.
Cirugía en situaciones de compresión medular con déficit neurológico o inestabilidad espinal.
- 3.
Hialuronidasa intratecal, enzima que provoca el aclaramiento de exudados densos y la liberación de adherencias aracnoideas.
Se ha demostrado la eficacia terapéutica de la hialuronidasa intratecal como tratamiento adyuvante de la aracnoiditis espinal asociada con meningitis tuberculosa para la cual no existe un tratamiento satisfactorio8.
El número limitado de casos en los que se ha utilizado la hialuronidasa intratecal impide llegar a conclusiones fiables acerca de la posible eficacia terapéutica de la enzima en el tratamiento de la aracnoiditis.
Debido a que la orientación diagnóstica de la paciente fue en un principio aracnoiditis adhesiva y al final se diagnosticó como paquimeningitis, no podemos concluir que la administración intratecal de hialuronidasa contribuyera a la estabilización neurológica de la paciente.
