La litiasis renal o urolitiasis es una enfermedad causada por cálculos en los riñones o vías urinarias. Es muy prevalente y el objetivo del tratamiento médico es prevenir la recurrencia. Se aconseja la ingesta abundante de líquidos en general y la corrección de los eventuales excesos de aporte de calcio, fosfato, oxalato y purinas.
El fármaco de elección para el tratamiento del cólico nefrítico es diclofenaco, 75 mg por vía intramuscular. Se puede asociar a metamizol magnésico 1 o 2 g por vía intravenosa a pasar en 20 minutos.
Para la prevención de la recurrencia del cólico nefrítico se recomienda diclofenaco 50 mg/8 h durante 7 días. El tratamiento médico expulsivo para litiasis menores de 10 mm se hará con tamsulosina oral 0,4 mg/día o alfuzosina oral 10 mg/día durante 30 días.
Renal lithiasis or urolithiasis is a disease caused by stones in the kidneys or urinary tract. It is very prevalent and the purpose of medical treatment is to prevent its recurrence. Abundant intake of fl uids and correction of the possible excess of calcium, phosphate, oxalate and purine contribution are recommended.
The medicinal product of choice for the treatment of nephritic colic is diclofenac, 75 mg IM. It can be associated to metamizol magnesium 1 or 2 g IV applied in 20 minutes. For the prevention of the recurrence of the nephritic colic, 50 mg/8h of diclofenac during seven days is recommended.
The medical expulsive therapy for minor lithiases of 10 mm should be done with oral tamsulosin 0.4 mg/daily or oral alfuzosine 10 mg/daily for 30 days.
Introducción
La urolitiasis ocupa un lugar importante en la práctica diaria siendo una de las entidades clínicas que con frecuencia nos encontramos en la práctica del médico de atención primaria.
Representa un serio problema de salud por su magnitud ya que, dependiendo de la zona geográfica y de las condiciones socioeconómicas, afecta entre un 1 y un 14% de la población1. Se manifiesta habitualmente en forma de crisis reiteradas de cólico renal y genera un elevado número de consultas médicas y de ingresos hospitalarios, de gran repercusión eco nómica y social. El riesgo medio de formación de cálculos a lo largo de la vida oscila entre el 5 y el 10%, según distintos autores.
En España, según el estudio realizado por el grupo de urolitiasis de la Asociación Española de Urología en 1984, la incidencia anual fue de 0,27%, con una prevalencia de 4,16% (prevalencia en el 4,8% de hombres frente a 3,8% en mujeres), con un pico de máxima frecuencia entre la tercera y la quinta década de la vida. Se observa un alto porcentaje de recidivas, 50% a los 5 años, 60% a los 8 años y de hasta un 70% en plazos mayores de tiempo2¿3. La litiasis recidivante es un problema frecuente con todos los tipos de cálculos y, en consecuencia, una parte importante de la asistencia médica de los pacientes con litiasis.
Actualmente, se considera que tiene un origen multifactorial, en el que participan factores físico¿químicos, hidrodinámicos y anatómicos.
La tendencia natural a que aumente la frecuencia de esta enfermedad vinculada al desarrollo sociocultural, encuadra a la urolitiasis en el grupo de las llamadas "enfermedades de la civilización", es decir, de aquellas patologías producidas por nuestras formas de vida, en el caso que nos ocupa en profesiones sedentarias y en personas de clase media4.
Generalidades
El tratamiento clínico óptimo de la urolitiasis requiere conocer:
— La etiología de la formación de cálculos.
— El metabolismo de la formación de cálculos.
— La diversidad de procedimientos diagnósticos.
— El tratamiento racional del cólico nefrítico agudo.
— El tratamiento expulsivo médico.
— Los últimos métodos de eliminación de cálculos.
— La profilaxis.
Siguiendo la metodología habitual de la Asociación Europea de Urología, la base científica de las recomendaciones o afirmaciones se ha clasificado según el grado de comprobación científica y el grado de recomendación (GM) en caso de ser procedente. Los criterios relativos al grado de comprobación científica y grado de recomendación se recogen en las tablas 1 y 2.
Clasificación de los pacientes y factores de riesgo
Pueden identificarse distintas categorías de pacientes "formadores" de cálculos basándose en la composición química del cálculo y en la gravedad de la enfermedad (tabla 3). Estas categorías son útiles para tomar decisiones relativas a la necesidad de evaluación metabólica y tratamiento médico5¿6.
Según los factores de riesgo, debemos prestar especial atención a los pacientes que tienen un riesgo alto de formación recurrente de cálculos (tabla 4).
Según la etiología y el metabolismo de la formación del cálculo
Los cálculos renales son concreciones sólidas que se forman en el tracto urinario superior (en la actualidad, sólo excepcionalmente se forman en la vejiga) y, generalmente, están compuestas por oxalato cálcico monohidrato, oxalato cálcico dihidrato, fosfatos cálcicos, ácido úrico, otras sustancias orgánicas tales como uratos, cistina, etc., restos orgánicos o por una mezcla de dos o varios de esos componentes7.
Todos ellos, excepto los restos orgánicos, son compuestos que deben pasar al estado sólido desde una disolución (orina) en el tracto urinario superior. Por tanto, el requisito imprescindible para la formación de cálculos es la llamada sobresaturación de la orina con respecto al componente en cuestión, es decir, en la orina hay una concentración de compuesto disuelto mayor que la que puede contener, y ese exceso se elimina o bien por la formación de partículas sólidas o va disminuyendo lentamente debido al crecimiento cristalino de los cristales ya presentes7
(tablas 5 y 6).
Tratamiento de los pacientes con cólico nefrítico
El cólico nefrítico es la presentación clínica más frecuente de la litiasis renal y una de las principales urgencias urológicas. Hasta un 10¿20% de los varones y un 3¿5% de las mujeres sufrirán al menos un episodio de cólico nefrítico durante su vida8.
Analgesia
En los pacientes con un episodio agudo de litiasis, la medida terapéutica más urgente suele ser la analgesia (tabla 7):
— Se iniciará el tratamiento con diclofenaco 75 mg por vía intramuscular (i.m.) o ibuprofeno 600 mg por vía oral (nivel de evidencia 1b, grado de recomendación A)9. Se puede asociar metamizol magnésico 1 o 2 g, en infusión lenta intravenosa (i.v.) (durante 20').
— En caso de no haber hecho efecto la analgesia en una hora, y con clínica típica, repetir la analgesia anterior o ketoralaco 30 mg i.v./i.m.10.
— Como alternativa a los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) se puede utilizar morfina 10 mg en infusión por vía intravenosa (nivel de evidencia 4, grado de recomendación C)10¿11. Se recomienda usar los opiáceos con precaución (especialmente la petidina) por la mayor probabilidad de efectos adversos como vómitos y mayor uso de fármacos de rescate10¿11.
— La asociación de ansiolíticos por vía i.m., como el diazepam, puede ser beneficiosa en pacientes que presentan ansiedad, así como los antieméticos en los que presenten náuseas o vómitos (metoclopramida 10 mg i.v. o i.m., si produce efectos extrapiramidales, sustituir por ondansetron i.v. o i.m., 0,15 mg/kg/dosis, máximo 8 mg/6 h)12.
En los pacientes pediátricos, el tratamiento médico sólo se diferencia en el ajuste de dosis en la valoración inicial para el tratamiento analgésico.
En pacientes embarazadas está contraindicada la utilización de AINE, especialmente en el tercer trimestre. Se recomienda paracetamol, 1 g oral o por vía i.v., puede asociarse morfina, 10 mg en perfusión por vía i.v. con suero salino isotónico12¿13.
Tratamiento con antiinflamatorios no esteroideos
Los estudios clínicos han demostrado que los AINE (como diclofenaco) proporcionan un alivio eficaz en los pacientes con cólicos nefríticos agudos9. Además, el tratamiento con AINE reduce el índice de resistencia en los pacientes con cólico nefrítico14.
Prevención de episodios recurrentes de cólico nefrítico
En un estudio doble ciego y controlado con placebo, los episodios de dolor recurrente por cólico nefrítico fueron significativamente menores en los pacientes tratados con diclofenaco, 50 mg 3 veces al día, durante los 7 primeros días. El efecto fue más pronunciado en los cuatro primeros días de tratamiento15.
En pacientes con test de nitritos positivo o bacteriuria, se establecerá tratamiento antibiótico según pauta establecida por la comisión de infecciones de cada centro.
Cuando no se logre el alivio del dolor mediante procedimientos médicos, ha de realizarse drenaje mediante endoprótesis o nefrostomía percutánea o mediante extracción de los cálculos.
Efectos de diclofenaco sobre la función renal
El diclofenaco puede afectar a la función renal en los pacientes con una función ya reducida; sin embargo, carece de efectos cuando los riñones funcionan con normalidad (grado de comprobación científica: 1b; GR: A)16 (tabla 8).
Expulsión espontánea de cálculos
Cuando se prevé la expulsión espontánea del cálculo, los supositorios o comprimidos de 50 mg de diclofenaco sódico, administrados 2 veces al día durante 3¿10 días, pueden ayudar a que se reduzca el edema ureteral y el riesgo de dolor re currente13.
Tratamiento expulsivo médico
Si el diagnóstico por pruebas de imagen es de litiasis ureteral < 10 mm y la extracción activa del cálculo no está indicada, se aconsejará evaluación periódica cada 2¿3 semanas, y se instaurará, para facilitar la expulsión del cálculo, tratamiento farmacológico con: alfabloqueantes (alfuzosina oral 10 mg/día o tamsulosina oral 0,4 mg/día) durante 30 días (indicación off label use) (nivel de evidencia 1b recomendación A)13, asociado a los AINE recomendados, si no están contraindicados. No hay evidencias sobre la eficacia del tratamiento expulsivo médico con alfabloqueantes en pacientes pediátricos (nivel de evidencia 4, grado de recomendación C)13.
Conclusiones
La enfermedad urolitiásica es una entidad clínica que puede prevenirse, a veces de forma fácil, aumentando la ingesta de líquidos o cambiando estilos de vida. En otras, es necesario corregir los excesos de ciertas sustancias en el organismo.
En la mayoría de los casos la expulsión de los cálculos renales se produce de manera espontánea, y sólo una pequeña parte de los pacientes van a requerir otras medidas terapéuticas.
El diclofenaco es el medicamento que ha resultado ser más eficaz tanto para el tratamiento del cólico renal como en la prevención de las recidivas de la enfermedad urolitiásica.
PREGUNTAS DE AUTOEVALUACIÓN
1. Se estima que la población afectada por enfermedad litiásica oscila entre:
a) 20¿30%.
b) 1¿14%.
c) 2¿23%.
d) 16¿18%.
2. La mejor alternativa para el tratamiento del dolor en el cólico nefrítico es:
a) Antiespasmódicos.
b) Analgésicos.
c) Antibióticos.
d) AINE.
3. Para el tratamiento óptimo de la urolitiasis es conveniente conocer:
a) La etiología de la formación de cálculos.
b) El metabolismo de la formación de cálculos.
c) El tratamiento racional del cólico nefrítico agudo.
d) Todos.
4. El mejor antiinflamatorio no esteroideo para el tratamiento del cólico renal es:
a) Naproxeno.
b) Diclofenaco.
c) Aceclofenaco.
d) Meloxicam.
5. La base científica del grado de recomendación A está basada en:
a) Estudios clínicos bien realizados, pero sin ensayos clínicos aleatorizados.
b) Estudios clínicos de buena calidad y coherencia en los que se abordan las recomendaciones concretas y que incluyen al menos un ensayo clínico aleatorizado.
c) Emitida a pesar de la ausencia de estudios clínicos de buena calidad.
d) Informes de expertos.
6. Los pacientes con riesgo elevado de formación recurrente de cálculos son aquéllos que presentan:
a) Riñón solitario.
b) Cálculos de brucita.
c) Niños y adolescentes.
d) Todos.
7. El requisito imprescindible para la formación de un cálculo renal es:
a) La sobresaturación de la orina por un compuesto.
b) La dilución de la orina por un compuesto.
c) No es necesario ningún requisito.
d) Es imprescindible beber mucha agua.
8. En el tratamiento de los cálculos de oxalato cálcico monohidrato de cavidad, es falso:
a) Hay que aumentar la ingesta de líquidos.
b) En presencia de hidroxiapatita disminuir el pH urinario por < 6,0.
c) Seguir dieta baja en proteínas animales.
d) En presencia de ácido úrico anhídro hay que aumentar el pH > 5,5.
9. El cólico nefrítico:
a) Es la presentación clínica más frecuente de la litiasis renal.
b) Es más frecuente entre varones que entre mujeres.
c) A y B son correctas.
d) Todas son falsas.
10. Señale la correcta:
a) En las pacientes embarazadas se pueden usar los AINE para el tratamiento inicial de dolor en el cólico nefrítico, especialmente en el 3.er trimestre.
b) En los pacientes pediátricos, el tratamiento médico sólo se diferencia en el ajuste de dosis en la valoración inicial para el tratamiento analgésico.
c) El tratamiento con AINE induce resistencias en el tratamiento del cólico nefrítico.
d) El diclofenaco puede afectar la función renal aun cuando ésta sea normal.
RESPUESTAS FORMACIÓN FARMACÉUTICOS EN ATENCIÓN PRIMARIA V9¿Nº3
1. b) Nos da igual.
2. d) Usaremos la información disponible de diversas fuentes.
3. d) Valoraremos si algún subgrupo de pacientes puede beneficiarse de ella.
4. b) No se puede comparar un fármaco que se administra por vía oral con otro por vía tópica.
5. b) Fracturas vertebrales que dan síntomas.
6. d) La intervención.
7. a) Sí.
8. c) Deberíamos hacer lo que digan los expertos en la enfermedad.
9. c) Debemos tener presente la posibilidad de que haya ensayos no publicados.
10. b) No tenemos por qué incluirlo, son documentos diferentes.
Correo electrónico:
rociomartinez22@hotmail.com,
rocio.martinez¿perez.sspa@juntadeandalucia.es