INTRODUCCIÓN
Los medicamentos potencialmente inapropiados en la población geriátrica son aquellos que no tienen una clara evidencia para una determinada indicación, que presentan un elevado riesgo de efectos adversos o que no son coste efectivos1.
La prescripción de medicamentos inapropiados, junto con la falta de seguimiento, constituye uno de los principales tipos de errores de medicación identificados en nuestro medio2.
De hecho, la prescripción inapropiada (PI) en la población geriátrica se considera un problema de salud pública de alcance mundial debido a la morbimortalidad generada y a la mala utilización de los recursos sanitarios3.
A pesar del alcance del problema, hay poco consenso en cómo prevenir la PI en los pacientes mayores. La revisión periódica de la medicación mediante una herramienta sencilla de utilizar parece la mejor manera de disminuir la PI y las reacciones adversas asociadas1.
En la década de los noventa aparecieron varios grupos de criterios: los de Beers4, los canadienses de IPET (Improved Prescribing in the Elderly Tool)5, el MAI (Medication Appropriateness Index)6 y el ACOVE (Assessing Care of Vulnerable Elders)7,8. La aplicación de estos criterios en diferentes estudios en población geriátrica han determinado prevalencias de PI que oscilan entre el 11 y el 65%9.
En 2008 la Sociedad Europea de Geriatría desarrolló una herramienta para mejorar la prescripción de medicamentos en pacientes mayores de 65 años: los criterios STOPP (Screening Tool of Older Person's Prescriptions) / START (Screening Tool to Alert doctors to Right Treatment)9, que posteriormente fueron validados10.
Más recientemente, en 2010 se han desarrollado los criterios PRISCUS11 específicos para utilizar en Alemania, en los que se describen para cada fármaco posibles alternativas terapéuticas y las precauciones que se deben seguir en caso de utilización.
Los criterios de Beers, originados en los Estados Unidos, han sido los más utilizados en los estudios de PI, llevándose a cabo diferentes actualizaciones, la última en 200312. Sin embargo, estos criterios presentan dificultades de aplicación en Europa, ya que un buen número de los medicamentos que aparecen no están presentes en la oferta farmacéutica europea. También han sido criticados por no incluir interacciones entre fármacos, duplicidades terapéuticas u omisión de fármacos en determinadas situaciones clínicas que los requieren9.
Con el objetivo de superar las limitaciones de los criterios existentes, se desarrollaron los criterios STOPP-START que detectan prescripciones inadecuadas en población geriátrica y se organizan por sistemas fisiológicos. STOPP son 65 criterios de suspensión de prescripciones potencialmente inadecuadas que incluyen interacciones fármaco con fármaco y fármaco con enfermedad, y START son 22 criterios basados en la evidencia de inicio de medicamentos necesarios para un diagnóstico concreto, siempre que no exista una contraindicación.
El objetivo del presente estudio es identificar la medicación inadecuada y los fármacos necesarios no prescritos en pacientes de cuatro residencias geriátricas, así como cuantificar la modificación de tratamientos que realiza el médico a partir de la recomendación realizada por farmacéuticos.
MATERIAL Y MÉTODOS
Estudio cuasi experimental pre-post sin grupo control realizado en tres centros de Atención Primaria de ámbito urbano con una población asignada de 100.000 habitantes.
Los sujetos de estudio seleccionados fueron los pacientes de cuatro residencias geriátricas, en los que la prescripción farmacéutica la realizan cuatro médicos de familia de los centros de Atención Primaria.
Se registraron los siguientes datos: características demográficas de los pacientes (edad, sexo), número de criterios STOPP-START identificados y número de criterios STOPP-START que provocaron un cambio en la prescripción del médico.
El estudio se realizó con el siguiente desarrollo:
1. Período pre-intervención (noviembre de 2009-febrero de 2010). Los farmacéuticos llevaron a cabo la revisión de las prescripciones de los pacientes en función de la aplicación de los criterios START-STOPP, con acceso a los episodios diagnósticos de la historia clínica informatizada. Se creó una base de datos en Microsoft Acces® con las prescripciones inadecuadas identificadas, que permitió elaborar un informe individualizado por residencia y médico (fig. 1).
Fig. 1. Ejemplo de informe STOPP-START, que identifica al paciente por su número de historia clínica (NHC), edad y sexo, y que contiene el código del criterio y su definición, además de un apartado para indicar si se realiza la modificación del tratamiento y para hacer comentarios.
2. Período intervención (enero-febrero de 2010). Los médicos de familia implicados recibieron una formación previa consistente en la difusión del artículo de presentación de los criterios STOPP-START9 y discutieron las dudas generadas con los farmacéuticos.
Los farmacéuticos distribuyeron el informe escrito de revisión personalmente al médico responsable de los pacientes. En dicho informe el médico debía indicar qué tratamientos mantenía y qué tratamientos suspendía o iniciaba según fuera un criterio STOPP o START, respectivamente, y devolver al farmacéutico.
3. Período post-intervención (marzo de 2010). Se completó la base de datos con las respuestas de los médicos y se analizaron los resultados.
RESULTADOS
Se han revisado las historias clínicas de 121 pacientes mayores de 65 años de cuatro residencias geriátricas que reciben su medicación mediante receta médica de tres centros de salud. La edad media de estos pacientes es de 84,2 años (desviación estándar 8,5) y el 90,1% son mujeres.
Como resultado de la revisión realizada por el personal farmacéutico, en un 72,7% (n = 88) de la población estudiada se identificó al menos un criterio STOPP o START. La media es de 2 criterios por paciente.
El 65,3% (n = 79) de los pacientes revisados presenta una prescripción potencialmente inadecuada (mínimo un criterio STOPP) (tabla 1). De entre los criterios STOPP (tabla 2), el más prevalente con gran diferencia es la duplicidad (35 pacientes, 44,3%), sobre todo debida a las benzodiacepinas. En segundo lugar está la prescripción de ácido acetilsalicílico (AAS) en pacientes sin necesidad de prevención secundaria cardiovascular (11 pacientes, 13,9%). En tercer lugar figura el uso prolongado de benzodiacepinas de vida media larga (8 pacientes, 10,1%) y en cuarto lugar la utilización de diuréticos de asa para tratar edemas en pacientes sin insuficiencia cardiaca (7 pacientes, 8,9%). También destaca la utilización de diuréticos tiacídicos en pacientes con antecedentes de gota (5 pacientes, 6,3%).
En cuanto a los criterios START (tabla 1), se detecta que a un 29,7% (n = 36) de los pacientes les faltan tratamientos necesarios según sus patologías. El criterio START más frecuente es la necesidad de calcio y vitamina D en pacientes con osteoporosis (12 pacientes, 33,3%). En segundo lugar, figura la necesidad de acenocumarol en pacientes con arritmia cardiaca por fibrilación auricular (8 pacientes, 22,2%) y la ausencia de un antiagregante en pacientes con diabetes mellitus tipo II y otro factor de riesgo cardiovascular (8 pacientes, 22,2%).
Posteriormente a la comunicación de los criterios STOPP-START identificados, el médico responsable del paciente modificó al menos uno de los criterios detectados de 47 ancianos (53,4%). La modificación del tratamiento por parte del médico fue del 41,8% (33 pacientes) para los criterios STOPP, y del 55,5% (20 pacientes) para los criterios START. En relación con el criterio STOPP más prevalente, la duplicidad terapéutica de fármacos de la misma familia, el médico de familia suspendió uno de los fármacos duplicados en 17 de 35 pacientes (48,6%). En el caso del criterio START, más frecuente, la no prescripción de calcio y vitamina D en pacientes con osteoporosis (12 pacientes) se inició el tratamiento en 11 ancianos (91,7%). Por último, de los 8 pacientes diabéticos con otros factores de riesgo cardiovascular y sin tratamiento antiagregante detectados en la revisión, el médico inició el tratamiento en 6 (75%) de ellos.
DISCUSIÓN
En 3 de cada 4 pacientes geriátricos institucionalizados revisados se detectó un criterio STOPP-START y el médico responsable modificó el tratamiento en un 50% de los casos.
En concreto, la prevalencia de criterios STOPP fue del 65,3% y de criterios START del 29,7%. Esta alta prevalencia de criterios STOPP es algo inferior al 77%, encontrado en el estudio suizo de Lang et al13. Dicho estudio se realizó sobre 150 pacientes con patologías mentales en el momento del ingreso por procesos agudos. En este estudio también aparecieron como criterios STOPP frecuentes las duplicidades terapéuticas y el uso de antiagregantes sin historia de cardiopatía isquémica. La prevalencia de criterios START fue del 65%, muy por encima del 29,7% encontrado en nuestro estudio. Esto pudo deberse a la aplicación de una serie de escalas del estado funcional y mental que les permitía obtener información adicional previa a la valoración de los criterios. Sin embargo, en ambos estudios el criterio más prevalente fue la necesidad de suplementar con calcio y vitamina D a los pacientes con osteoporosis.
Un estudio retrospectivo irlandés14 publicado en 2010, realizado a partir de los registros de dispensación de personas mayores de 70 años (n = 338.801), identificó una prevalencia del 36% (n = 121.454) para los criterios STOPP utilizados. Si bien este porcentaje es inferior al encontrado en nuestro estudio, cabe decir que únicamente se emplearon 30 de los 65 criterios STOPP totales, aquellos que podían determinarse sin conocer el diagnóstico, por no estar éste disponible en los registros de dispensación. Así mismo, en dicho estudio, al desconocerse los diagnósticos, tampoco se aplicaron los criterios START. Como resultado, encontraron que uno de cada 3 pacientes irlandeses mayores de 70 años tenía prescrito al menos un medicamento potencialmente inadecuado.
Los autores concluyen que la PI implica un elevado impacto económico estimado en más de 38 millones de euros, lo que representa el 9% del gasto farmacéutico irlandés en mayores de 70 años.
Los resultados de recientes estudios realizados en Estados Unidos15 y España16 en los que se aplicaron los criterios STOPP-START demuestran que la PI ocurre de manera consistente en todos los puntos de atención al paciente geriátrico: ingreso hospitalario, alta hospitalaria, atención primaria y residencias geriátricas, y son de mayor utilidad que otros criterios de medicación inadecuada. En estos estudios, al igual que en el nuestro, la incidencia de criterios STOPP es superior a la de criterios START.
Una limitación de este estudio es la carencia de un grupo control y, en consecuencia, no es posible asegurar que las modificaciones de tratamiento se deban exclusivamente al efecto de la intervención realizada.
La inadecuada cumplimentación de algunas historias clínicas ha supuesto otra limitación. De hecho, probablemente muchos de los criterios STOPP detectados se deben a tratamientos farmacológicos para problemas de salud no documentados en la historia clínica, como se indica también en el estudio americano de Pyszka et al15. Un ejemplo es la prescripción de AAS en pacientes en cuya historia clínica no se observa la necesidad de dicho tratamiento.
Por otro lado, puede darse el caso de que una medicación considerada inapropiada para la población geriátrica, en general, sea necesaria para un paciente en concreto, por su eficacia y ausencia de iatrogenia.
Estas dos razones podrían explicar el bajo porcentaje de tratamientos modificados en función de la recomendación realizada según los criterios STOPP, que fue del 41,8%.
Respecto a los criterios START, en los que se inició la prescripción en un 55,5%, debe tenerse en cuenta que, a pesar de ser errores por omisión de un tratamiento del que podría beneficiarse el paciente, el no inicio de dicho tratamiento por parte del prescriptor se justifica por considerar que la esperanza de vida del paciente es insuficiente para alcanzar el posible beneficio del tratamiento, o por encontrar desfavorable la relación beneficio/riesgo del mismo. En otros casos, la no prescripción se debe a que el medicamento necesario ya fue probado y no se toleró, como sucede con la metformina en los pacientes diabéticos.
En los pacientes ancianos, más vulnerables a los problemas relacionados con la medicación, la revisión sistemática de las prescripciones según unos criterios explícitos es una herramienta útil para mejorar la calidad de una atención sanitaria altamente fragmentada.
Nuestro estudio muestra que la revisión de las historias clínicas por parte de los farmacéuticos de Atención Primaria aplicando los criterios STOPP-START es una herramienta útil para mejorar la calidad de la prescripción en geriatría.
Este trabajo ha sido presentado parcialmente como póster al 55 Congreso de la Sociedad Española de Farmacéuticos de Hospitales (SEFH) en Madrid, el 19-22 de octubre de 2010, y como comunicación oral al 15 Congreso de la Sociedad Española de Farmacéuticos de Atención Primaria (SEFAP) en Zaragoza, el 27-29 de octubre de 2010.
Correspondencia: José Miguel Sotoca Momblona.
Centro de Salud de Atención Primaria Les Corts. C/ Mejía Lequerica, s/n. 08028 Barcelona. España.
E-mail: jmsotoca@clinic.ub.es
Recibido el 13 de enero de 2011;
aceptado el 2 de febrero de 2011