El síndrome post-Cuidados Intensivos (post-UCI) (Post Intensive Care Syndrome [PICS]) se puede prevenir aplicando los componentes del paquete ABCDE (principalmente manejo del dolor, sedación, delirium y movilización precoz).
ObjetivoDiseñar y validar el curso SIMUPICS, basado en simulación, para entrenar conocimientos y habilidades relacionados con la aplicación del paquete ABCDE.
MétodosEstudio descriptivo de carácter métrico. Análisis de la validez facial y de contenido del curso con expertos de los grupos de trabajo de la Sociedad Española de Enfermería Intensiva y Unidades Coronarias (SEEIUC). Prueba piloto con mínimo 30 enfermeras de Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) para valorar aplicabilidad del curso en las UCI.
ResultadosSe realizaron dos rondas Delphi hasta conseguir el acuerdo del 85% de los ítems como óptimos y una V de Aiken entre 0,82 y 1. Las enfermeras que participaron en la prueba piloto (n = 38) opinaron que la simulación recibida les había ayudado a identificar actuaciones clave en la prevención del síndrome post-UCI (5 [4-5]) con escala Likert de 1 totalmente en desacuerdo a 5 totalmente de acuerdo, y que la estructura del curso (estaciones, duración, dinámicas) facilitaba el aprendizaje práctico (5 [4-5]).
ConclusionesEl curso SIMUPICS, validado por expertos/as enfermeros/as referentes en prácticas de analgosedación, delirium y movilización, es útil para entrenar habilidades y conocimientos relacionados con el paquete ABCDE. Su diseño basado en simulación clínica, lo convierte en una estrategia adecuada para la formación continuada de profesionales de la salud, tanto in situ en la propia UCI como en centros de simulación.
Post Intensive Care Syndrome (PICS) can be prevented by applying the components of the ABCDE bundle (mainly pain management, sedation, delirium and early mobilization).
ObjectiveTo design and validate the simulation-based SIMUPICS course to train knowledge and skills related to the application of the ABCDE bundle.
MethodsDescriptive study of metric characteristics. Analysis of the face and content validity of the course with experts from the working groups of the Spanish Society of Intensive Care Nurses and Coronary Units (SEEIUC). Pilot test with at least 30 intensive care unit (ICU) nurses to assess applicability of the course in ICUs.
ResultsTwo Delphi rounds were carried out until 85% of the items were agreed as optimal and an Aiken V between 0.82 and 1. The nurses who participated in the pilot test (n=38) considered that the simulation received had helped them to identify key actions in the prevention of post-ICU syndrome (5 [4-5]) with a Likert scale from 1 totally disagree to 5 totally agree, and that the structure of the course (stations, duration, dynamics) facilitated practical learning (5 [4-5]).
ConclusionsThe SIMUPICS course, validated by nursing experts in analgesia, delirium and mobilization practices, is useful for training skills and knowledge related to the ABCDE bundle. Its design based on clinical simulation makes it a suitable strategy for the continuing education of health professionals, both in situ in the ICU itself and in simulation centers.
El síndrome post-Cuidados Intensivos (post-UCI) (Post Intensive Care Syndrome [PICS]) afecta de forma muy importante a la calidad de vida de los pacientes críticos tras su alta. La literatura científica muestra como la implementación del paquete ABCDE puede prevenir la aparición de este síndrome, centrándose especialmente en aspectos como son el buen manejo de la analgesia, sedación, delirium y la aplicación de movilización precoz. Sin embargo, aún existe una amplia brecha entre las recomendaciones dadas por la evidencia y la práctica clínica, en cuanto a la traslación de las medidas que incorpora el paquete ABCDE.
Este trabajo presenta el desarrollo y validación del curso SIMUPICS, una innovadora propuesta formativa basada en simulación clínica, que entrena competencias enfermeras para la prevención del síndrome post-UCI (PICS) mediante la aplicación práctica del paquete ABCDE. Su estructura bimodal, que combina una fase autónoma digital con retroalimentación interactiva y una fase presencial con escenarios simulados y pacientes estandarizados, permite integrar el aprendizaje autónomo, promoviendo la toma de decisiones clínicas seguras y replicables en unidades asistenciales y formativas. Así como, el entrenamiento de habilidades clave en las enfermeras de cuidados críticos.
Implicaciones del estudioEl enfoque práctico y replicable de SIMUPICS lo convierte en una herramienta formativa de alto impacto para mejorar la calidad asistencial, la seguridad del paciente crítico y estandarizar intervenciones. Así mismo favorece la traslación de la evidencia a la práctica clínica, cuestión necesaria para que se implementen prácticas de alto valor, que hagan sostenible el sistema sanitario, como es el caso del paquete ABCDE.
El síndrome post-Cuidados Intensivos (post-UCI) (Post Intensive Care Syndrome [PICS]) se caracteriza por la pérdida física, funcional y psicológica que experimentan los pacientes que han sobrevivido a una estancia prolongada en la unidad de cuidados intensivos (UCI), impactando de manera significativa en su calidad de vida1. A los tres y 12 meses del alta de UCI, una o más de una de las dimensiones del síndrome post-UCI son presentes en el 64% y 56% de los pacientes, respectivamente2. Para mitigar los efectos del PICS, las guías clínicas recomiendan la implementación del paquete ABCDE, una estrategia multimodal basada en evidencia que busca optimizar la recuperación de los pacientes en UCI3–6. Este paquete incluye las siguientes medidas específicas: (A) evaluación, prevención y manejo del dolor; (B) pruebas de despertar y ventilación espontanea; (C) selección de analgésicos y sedantes adecuados teniendo en cuenta factores como metabolismo, dosis y ajustes necesarios; (D) aplicación de protocolos para la prevención y manejo del delirium y (E) promoción de la movilización precoz y el ejercicio7.
Diversos estudios han evidenciado que la aplicación del paquete ABCDE mejora significativamente la supervivencia8–12, disminuye la duración de la estancia en UCI y hospitalaria3,11,13, reduce las tasas de readmisión13, así como la incidencia de delirium y coma8–10,13,14. Además, se asocia con menos días de ventilación mecánica (VM) invasiva3,8,11,13, una menor administración de analgosedación15 y una reducción en el uso de restricciones físicas13. Sin embargo, la implementación del paquete ABCDE en la práctica clínica presenta desafíos significativos16, variando ampliamente entre países e incluso entre regiones de un mismo país12–14,17. En España, estudios recientes han revelado una baja tasa de implementación de los componentes del paquete ABCDE18,19. Generalmente, solo se aplican parcialmente los primeros tres componentes (ABC), lo que dificulta la adecuada implementación de los dos últimos (DE), ya que una adecuada gestión de la analgosedación es clave para reducir el delirium y fomentar tanto la interacción como la movilización de los pacientes3,20,21. Dada esta situación, resulta prioritario implementar estrategias que promuevan un mejor cumplimiento del paquete ABCDE en las UCI españolas.
La simulación clínica, una estrategia educativa en la que se reproducen un conjunto de condiciones concretas para que se asemejen a situaciones auténticas que son posibles en la vida real22, se ha consolidado en la última década como una herramienta óptima para el aprendizaje de conocimientos y habilidades en la formación continuada de enfermeras23, evitando el vacío entre la teoría y la práctica. A pesar de ello faltan estudios que evalúen el impacto de la simulación en los resultados de los pacientes (morbilidad, mortalidad y complicaciones relacionadas con intervenciones enfermeras) o en la seguridad de los pacientes para reducir o evitar eventos adversos24.
El objetivo de este proyecto es diseñar, desarrollar y validar un curso de formación basado en simulación clínica (SIMUPICS), orientado a entrenar conocimientos y habilidades en enfermeras de cuidados críticos mediante la implementación del paquete ABCDE con el fin de prevenir el síndrome post-UCI.
MetodologíaEstudio descriptivo transversal de carácter métrico que se realizó en 3 etapas, siguiendo las guías COSMIN25:
Primera etapa: diseño de la versión 1 (SIMUPICS_V1)El grupo de investigación, compuesto por expertos en simulación y en paciente crítico, todos ellos miembros del grupo de trabajo de simulación de la Sociedad Española de Enfermería Intensiva y Unidades Coronarias (SEEIUC), elaboró el curso de formación. El curso fue diseñado para que pueda impartirse tanto en el propio hospital como en la universidad. Se creó la versión basal del documento titulado «Ayudas Cognitivas para el curso SIMUPICS» (SIMUPICS_V1), que recoge las estaciones que conforman el curso, así como los instrumentos/escalas de valoración que los participantes deberán aplicar en cada una de ellas.
En la tabla 1 se resume el contenido, la organización del curso, la duración y el número de participantes al curso, siguiendo los estándares de buenas prácticas en simulación26.
Resumen y organización del curso SIMUPICS para 50 participantes y aproximadamente 2 horas de duración
| Descripción | Entrenar cómo aplicar instrumentos/escalas de valoración del paciente y decidir en función de dichas valoraciones, los cuidados relacionados con el paquete ABCDE que se deben administrar | |
| Prebriefing: Crear un entorno de seguridad psicológica, instrucciones sobre la visualización de vídeos y funcionamiento de material en la simulación, roles a desarrollar para los participantes, contrato de ficción y documento de confidencialidad | Lo realizan los instructores de simulación, mínimo 4Total: 10 minutos | |
| Estaciones | ||
| Fase 1: instrumentos/escalas de valoración del pacienteZona 0 SimZones39: entrenamiento mediante visualización de vídeos con feedback por el propio sistema digital | 1. Valorar la colaboración2. Valorar el dolor3. Valorar la sedación/agitación4. Valorar el delirium5. Valorar la movilización | Necesario el acceso a internet para la visualización de los vídeos a través del móvilEstaciones con duración máxima de 10 minutos para ser visualizadas individualmente (total 50 minutos) |
| Fase 2: Toma de decisiones mediante aplicación clínica de los instrumentos/escalas aprendidas en la fase 1Zona 2 SimZones39:Paciente estandarizado en un box de UCI | 6. Evaluar el riesgo de debilidad muscular. Aplicación nomograma7. Identificar qué intervenciones realizar8. Determinar el objetivo de movilización según el algoritmo | La estación 6 se basa en casos clínicos en papel. Necesario el acceso a internet para cálculo del nomograma (total 15 minutos)Las estaciones 7 y 8 se realizan con paciente estandarizado. 25 participantes en cada estación y luego se cambian. 4 participantes actúan y el resto observan (ideal videograbación).15 minutos cada estación |
| Debriefing: Feedback sobre las actividades y decisiones tomadas durante la simulación en cada estación de la fase 2. Repasar la evidencia en la que se basan las decisiones adecuadas | Lo lideran los instructores de simulación, mínimo 4Total: 15 minutos | |
Con la finalidad de comprobar que el curso abarca todas las dimensiones necesarias para entrenar en la prevención del PICS, y chequear si los instrumentos de evaluación son pertinentes, se llevó a cabo la validez facial y de contenido del curso a través del juicio de expertos. Siguiendo las recomendaciones COSMIN25 son necesarios mínimos siete expertos para un análisis cualitativo de todas las dimensiones y dominios del curso. Acorde a los criterios de Skjong27 los expertos se deberían seleccionar por su experiencia en emitir juicios y tomar decisiones basadas en su experiencia y conocimiento sobre el tema (p. ej. publicaciones), reconocimiento por parte de la comunidad científica, disponibilidad para participar, imparcialidad y cualidades inherentes como la confianza en sí mismo y la adaptabilidad.
Se contactó con los miembros del Grupo de analgesia, sedación, contenciones y delirium (ASCyD) de la SEEIUC, así como investigadores del grupo MOVIPRE (proyecto multicéntrico nacional sobre movilización precoz), todos ellos con publicaciones internacionales sobre el paquete ABCDE. A quienes aceptaron participar voluntariamente, se les solicitó que valoraran, para cada estación de SIMUPICS_V1, los siguientes parámetros, siguiendo la metodología descrita por Escobar-Pérez et al.28: SUFICIENCIA. El ítem es suficiente y necesario, basta para obtener la medición de esta dimensión (¿o se deben incluir otros ítems para medir la dimensión?), CLARIDAD. El ítem se comprende fácilmente, es decir, su sintáctica y semántica son adecuadas. COHERENCIA. El ítem tiene relación lógica con la dimensión o indicador que está midiendo. RELEVANCIA. El ítem es esencial o importante, es decir debe ser incluido. Tras la valoración de los expertos se obtuvo la versión 2 del documento (SIMUPICS_V2).
Tercera etapa: prueba pilotoSe llevó a cabo un pilotaje en el que se propuso impartir SIMUPICS_V2 a mínimo 30 enfermeras de diferentes UCI de España, según recomiendan las guías de adaptación y validación29,30. Se realizó durante el Congreso anual de la SEEIUC para valorar la aplicabilidad del curso en la práctica clínica de las UCI, así como el grado de comprensión de lo que se pide a los participantes en cada estación. Una vez terminada la prueba piloto se obtuvo la versión final del curso (SIMUPICS-V3).
Análisis de los datosPara el juicio de expertos, se utilizó una escala de puntuación de 1 a 4 para cada parámetro. Además, se incluyeron preguntas abiertas para conocer con más detalle la opinión de los expertos, como sugerencias para añadir algún ítem/estaciones o modificación del instrumento/escala de valoración del paciente. Para determinar el grado de consenso entre expertos, se empleó el coeficiente V de Aiken. Se realizaron las rondas necesarias hasta conseguir el 85% de los ítems como óptimos (media de 4 y coincidencia expertos 100%), y que la V de Aiken se situara entre 0,82 y 1.
ResultadosSIMUPICS_V1 cambió conforme a los comentarios expresados por los expertos en la etapa 2. Se modificaron las opciones de respuesta para las estaciones 1, 2, 3, 4 y 7. Solo el 47% de los ítems fueron valorados como óptimos en la primera ronda Delphi pero se consiguieron los objetivos propuestos en la segunda (apéndice S1, material suplementario). El curso quedó conformado como se muestra en las tablas 2 y 3. Los casos clínicos de la estación número 6, así como su resolución, se pueden ver en el apéndice S2, material suplementario, titulado «Documento de ayudas cognitivas para el curso SIMUPICS». Para las estaciones 7 y 8, basadas en simulación en zona 2, se indican los roles de los participantes, actores, duración y material necesario en las tablas 4 y 5, respectivamente.
Estaciones que conforman la primera fase del curso SIMUPICS (se realizan de forma autónoma por los participantes antes de asistir a las sesiones presenciales de la fase 2)
| Objetivo de aprendizaje | Simulación | Referencias | Opciones de respuesta | |
|---|---|---|---|---|
| Estación n°1 Colaboración | Determinar cuál es el nivel de colaboración | Vídeo interactivo (3.15 minutos)https://aulavirtual.seeiuc.org/ | Hermans et al.40Protocolo web SEEIUC41: https://seeiuc.org/estudio-movipre/ | El paciente:-Está sedado-No comprende, responde a algunas preguntas-Está colaborador, responde a todas las preguntas |
| Estación n°2Dolor | Determinar cuál es el grado de dolor | Vídeo interactivo (5.45 minutos)https://aulavirtual.seeiuc.org/ | International Association for the Study of Pain: escala verbal numérica (EVN)https://www.iasp-pain.org/Escala de conductas indicadoras de dolor42 (ESCID) | -Ausencia de dolor (EVN/ESCID de 0)-Dolor leve/moderado (EVN/ESCID 1 a 3)-Dolor moderado/intenso (EVN/ESCID 4 a 6)-Dolor muy intenso (EVN/ESCID 7 a 10) |
| Estación n°3Agitación-sedación | Determinar cuál es el grado de agitación-sedación | Vídeo interactivo (4.45 minutos)https://aulavirtual.seeiuc.org/ | Escala Richmond Agitation Sedation Scale43 (RASS) | -Sedación profunda (RASS -5 a -4)-Sedación moderada (RASS -3)-Sedación ligera (RASS -2 a -1)-Despierto y tranquilo (RASS 0)-Ansioso-agitado (RASS +1 a +4) |
| Estación n°4Delirium | Determinar si el paciente presenta delirium y de qué tipo | Vídeo interactivo (10.3 minutos)https://aulavirtual.seeiuc.org/ | Escala Confusion Assessment Method for ICU44,45 (CAM-ICU)Clasificación tipo de delirium8,46https://www.icudelirium.org/medical-professionals/downloads/resource-language-translations | -No valorable-No presenta delirium-Presenta delirium:hiperactivohipoactivomixto |
| Estación n°5Movilización | Indicar el nivel de movilización en el que se encuentra el paciente | Vídeo interactivo (5.63 minutos)https://aulavirtual.seeiuc.org/ | Escala ICU Mobility Scale36,47 (IMS) | -Ninguno: inmóvil (IMS=0)-Bajo: ejercicios en la cama o transferencias pasivas (IMS=1-2)-Moderado: movilización activa en cama o fuera de ella (IMS=3-5)Alto: caminando (IMS=6-10) |
Estaciones que conforman la segunda fase del curso SIMUPICS (presenciales)
| Objetivo de aprendizaje | Simulación | Referencias | Opciones de respuesta | |
|---|---|---|---|---|
| Estación n°6Debilidad muscular | Elegir cuál de los pacientes tiene más probabilidad de desarrollar debilidad muscular durante la primera semana de ingreso en UCI con un puntaje de 0,01 a 0,9 según el nomograma | Casos clínicos en papel (15 minutos)Calculadora para el nomograma15 minutoshttps://www.ub.edu/nursearch/es/articulos-3/ | Nomograma riesgo de desarrollo de debilidad muscular adquirida en UCI48,49 | -Paciente caso clínico n°1-Paciente caso clínico n°2-Paciente caso clínico n°3 |
| Estación n°7Toma de decisiones | Seleccionar objetivos terapéuticos en cuanto a grado de dolor, sedación/agitación y monitorización del delirium para el paciente de la estación n°6 | Paciente estandarizado en box de UCI (15 minutos) | Algoritmo de toma de decisiones7,50 | -Paciente que requiere sedación profunda: mantener RASS -4 a -5-Paciente que no requiere sedación profunda: conseguir RASS -2 a 0, ESCID<4. Valorar RASS, ESCID cada 4h y después de aplicar un procedimiento (por ejemplo, aspiración de secreciones)-Paciente que presenta RASS>-3: evaluar colaboración para medir MRC, EVN o ESCID cada 4h, y después de aplicar un procedimiento (por ejemplo, aspiración de secreciones), evaluar CAM-ICU cada 12 h, aplicar medidas no farmacológicas. Objetivo movilización: IMS>3 |
| Estación n°8Toma de decisiones | Determinar el nivel de movilización adecuado para el paciente seleccionado en la estación n°6 | Paciente estandarizado en box de UCI (15 minutos) | Algoritmo de toma de decisiones50Tabla movilización51 | -Ninguno: inmóvil (IMS=0)-Bajo: ejercicios en la cama o transferencias pasivas (IMS=1-2)-Moderado: movilización activa en cama o fuera de ella (IMS=3-5)-Alto: caminando (IMS=6-10) |
MRC: Medical Research Council Scale.
Se evalúan 12 paquetes musculares con una puntuación que va del 0 (no se visualiza ni palpa ninguna contracción) al 5 (potencia de contracción normal, resistencia fuerte)40,41
Estación número 7 basada en simulación de zona 2
| Roles participantes | Cuatro enfermeras de UCI (dos a cada lado de la cama del paciente) |
|---|---|
| Descripción del caso para los participantes | Sara Grande Marlaska, mujer de 73 años, a la que se pudo evaluar la MRC el 5.° día de estancia en UCI, no presentó delirium hiperactivo ningún día y no fue movilizada activamente ningún día. Recibió terapias de depuración renal los días 4 y 5. Se ha identificado en la estación previa (n°6) como paciente con riesgo de 0,8 sobre 1 de desarrollar debilidad adquirida en la UCI. Hoy es el día 6 de ingreso en UCI. El día anterior por la tarde, presentó RASS de -3 (por la mañana era de -1). El diagnóstico confirmado es sepsis secundaria a neumonía adquirida en la comunidad.Conforme a la valoración que realizáis en este momento con las distintas escalas/instrumentos aprendidos en las estaciones 1 a 4 se os pide seleccionar objetivos terapéuticos en cuanto a grado de dolor, sedación y monitorización del delirium |
| Guion para el paciente estandarizado | Paciente conectada a ventilación mecánica, en proceso de destete (Presión de soporte de 10, FiO2 0,3, PEEP +5), estable hemodinámicamente sin vasopresores, despierta y tranquila, inmóvil, comunica dolor asintiendo con la cabeza. Se espera que los participantes valoren nivel de colaboración (estación 1: responde a todas las preguntas), elijan para medir el dolor EVN (estación 2: puede autoinformar dolor/manifiesta dolor leve-moderado, EVN=1-3), valoren nivel de consciencia (estación 3: alerta, RASS=0), valoren CAM-ICU porque ha habido fluctuación en las últimas 24 h del nivel de consciencia (estación 4: aprieta indistintamente cuando oiga la A u otra letra, RASS=0 debe evaluar alteraciones cognitivas y comete 1 error en la pregunta 3. Se debe seguir evaluando los comandos. Levanta bien los dedos cuando se le muestra cómo hacerlo, pero no lo hace bien con la otra mano. Son 2 errores, presenta delirium hipoactivo) |
| Resolución correcta | Paciente que no cumple criterios para sedación profunda. Actualmente presenta RASS>-3: evaluar colaboración para medir MRC, EVN o ESCID cada 4h, y después de aplicar un procedimiento (por ejemplo, aspiración de secreciones), evaluar CAM-ICU cada 12 h, aplicar medidas no farmacológicas. Objetivo movilización: IMS> 3 |
| Material | Cama o mesa para estirarse el paciente estandarizado (1), mesa auxiliar para el material (1), sábana de cama (1), sueros con equipo de infusión para conectar a la vía (1), equipo bomba de perfusión (1), pegatinas para poner el tipo de medicación (2, midazolam, cloruro mórfico), equipo de presión venosa central (1), material para ventilación mecánica invasiva (tubo orotraqueal, sistema fijación, tubuladuras, caja simulando un ventilador), guantes (1 caja), gel hidroalcohólico (1) |
Estación número 8 basada en simulación de zona 2
| Roles participantes | Cuatro enfermeras de UCI (dos a cada lado de la cama del paciente) |
|---|---|
| Descripción del caso para los participantes | Sara Grande Marlaska, mujer de 73 años, a la que se pudo evaluar la MRC el 5.° día de estancia en UCI, no presentó delirium hiperactivo ningún día y no fue movilizada activamente ningún día. Recibió terapias de depuración renal (TCDR) los días 4 y 5.Se ha identificado en la estación previa (n°6) como paciente con riesgo de 0,8 sobre 1 de desarrollar debilidad adquirida en la UCI. Hoy es el día 6 de ingreso en UCI, sigue con TCDR. El día anterior por la tarde, presentó RASS de -3 (por la mañana era de -1). El diagnóstico confirmado es sepsis secundaria a neumonía adquirida en la comunidad.Se os pide seleccionar el nivel de movilización adecuado para esta paciente. No ha podido ser valorada por fisioterapia por ser fin de semana |
| Guion para el paciente estandarizado | Paciente conectada a ventilación mecánica, en proceso de destete (Presión de soporte de 10, FiO2 0,3, PEEP +5), estable hemodinámicamente sin vasopresores, sin arritmias ni signos de isquemia miocárdica, despierta y tranquila, aunque desorientada en tiempo y espacio. Puede mover los brazos y las piernas contra gravedad |
| Resolución correcta | Se espera que usen la tabla para valorar factores de riesgo hemodinámico y/o respiratorio (no los hay) y que valoren si puede mover brazos y piernas contra gravedad. Presenta estabilidad pélvica porque no hay traumatismo previo. Puede hacer transferencia de la cama a la silla (IMS=5). Es capaz de desplazarse a la silla caminando o arrastrando los pies. Esto implica la transferencia activa de peso de una pierna a la otra para llegar a la silla. Si el paciente se ha puesto de pie con la ayuda del personal o de un dispositivo médico, este debe llegar caminando a la silla (no incluye el desplazamiento con bipedestador).Hay que tener en cuenta que esa paciente requiere TCDR. Según el algoritmo de movilización50 solo puede movilizarse dentro de la habitación (IMS máxima de 6), por la dificultad de alargar líneas de tratamiento y cables de alimentación del sistema. Además, es recomendable no sobrepasar los 90∘ de flexión de cadera en presencia de catéteres femorales |
| Material | El mismo que para la estación número 7 más un catéter en femoral para TCDR y caja que simule un dializador |
En la prueba piloto con la versión SIMUPICS-V2 participaron 38 enfermeros/as, 78,9% mujeres, de 40,3±7,9 años, con 16 [10-23] (mediana [P25- P75]) años de experiencia como enfermeras y 11 [8-18] concretamente en UCI. El 76,3% tenía formación de posgrado en cuidados críticos. Solo nueve enfermeras (23,7%) añadirían en la simulación un actor que representase a la familia, para explorar el grado de implicación en el cuidado del paciente. En una escala Likert de 1 a 5, los participantes valoraron con un 5 (5–5) tanto la utilidad del curso para la práctica clínica como la probabilidad de recomendarlo a sus colegas.
Opinaron que la simulación recibida les había ayudado a identificar actuaciones clave en la prevención del síndrome post-UCI 5 (4-5), y que la estructura del curso (estaciones, duración, dinámicas) facilitaba el aprendizaje práctico 5 (4-5).
DiscusiónEl curso SIMUPICS ha sido validado por expertos/as enfermeros/as en analgosedación, delirium y movilización. Se ha diseñado conforme a la evidencia más reciente en torno a esas prácticas. La prueba piloto, realizada con enfermeras de UCI procedentes de distintas regiones de España, mostró una valoración positiva y una alta aplicabilidad del curso en la práctica clínica, pudiendo ser la base de un proyecto educativo para enfermeras a nivel nacional. No consideramos añadir un familiar en los escenarios de simulación para centrarnos en el abordaje del PICS, sin la F, en el aspecto más clínico del síndrome. El grupo de expertos piensa que abordar el PICS-F requiere de otro enfoque de la simulación, con otros instrumentos, que darían pie a un nuevo curso, para entrenar el paquete ABCDEF (Family engagement and empowerment [F]) e incluso ir más allá, la aplicación del Good communication, Handout materials, Redefined ICU architectural design, Respirator, Nutrition (GHIRN)7.
Dado que las recomendaciones basadas en la evidencia se implementan parcialmente en la práctica clínica31 promover formación basada en simulación en el ámbito académico (formación de posgrado) y clínico (formación continuada) puede incrementar la adquisición de intervenciones enfermeras basadas en la evidencia. Según la revisión de McNett et al.32 las evidencias más incorporadas son: medidas para la prevención de la neumonía asociada a la VM (14,6%), protocolos de nutrición (10,9%), paquetes ABCDE/ABCDEF (8,5%), prevención de la bacteriemia relacionada con el catéter (7,3%), protocolos de destete de la VM (7,3%), protocolos de movilización (4,8%) y uso de checklists (4,8%) entre otros.
A pesar de ello, según Fernández-Domínguez et al.33, quienes realizaron una encuesta multicéntrica en España a 934 enfermeras, son barreras para la implementación de la práctica basada en la evidencia la falta de espacios de discusión sobre investigación, la ausencia de mentores, la resistencia al cambio y la falta de tiempo. Por el contrario, es un facilitador el entrenamiento en prácticas basadas en la evidencia34, como puede ser el curso SIMUPICS, mediante la metodología de la simulación, que recrea el ámbito clínico, pero con feedback centrado en el participante y sin riesgo para el paciente. En la revisión de McNett et al.32 ninguna de las estrategias identificadas para implementar la práctica clínica basada en la evidencia utilizó la simulación, a pesar de ser una metodología que permite entrenar los profesionales de manera interactiva en eventos que igual no se dan en la práctica clínica por ser ocasionales o que si se dan, no permiten la reflexión en torno al evento por qué lo que se espera de los profesionales es una intervención rápida y efectiva para solucionar el problema.
Además, la implementación sistematizada del curso SIMUPICS en las UCI españolas, podría traducirse en una mejora significativa en la seguridad del paciente. En primer lugar, mediante la transferencia de los conocimientos y habilidades adquiridos a la práctica clínica (categoría 3 de Kirkpatrick35) y, en última instancia, a través del impacto positivo en la atención al paciente, al reducir la incidencia del síndrome PICS (categoría 4 de Kirkpatrick35). En concreto, podría mejorarse el uso diario de instrumentos/escalas de valoración del paciente para disminuir los eventos adversos derivados de la sobre o infrasedación, como el retraso en el despertar, la prolongación de los tiempos de VM y destete, neumonía asociada a la VM o la pérdida de dispositivos invasivos, entre otros). Asimismo, podría ayudar a prevenir el desarrollo de delirium y debilidad muscular secundaria a la inmovilización. Por ejemplo, un mayor conocimiento de la escala de movilidad ICU Mobility Scale (IMS)36 y los criterios para determinar el nivel de movilización podrían, a medio y largo plazo, fomentar la movilización precoz durante las primeras 72h de ingreso en UCI, tal como recomienda la evidencia más reciente37. A pesar de la controversia respecto al momento y al nivel óptimos de movilización, existe consenso en la necesidad de implementar buenas prácticas que la faciliten, como la optimización de la analgesia, la sedación y el manejo del delirium38.
LimitacionesDurante el diseño metodológico del presente estudio se contempló la realización de una validación estética formal del documento SIMUPICS mediante un checklist estructurado en siete categorías: (1) legibilidad y tipografía; (2) organización y estructura visual; (3) consistencia en el formato; (4) claridad en las instrucciones; (5) uso de elementos visuales y gráficos; (6) carga visual y espacios en blanco; y (7) satisfacción general con el diseño visual. Sin embargo, esta fase no llegó a ejecutarse, ya que se optó por priorizar la flexibilidad de uso de los instrumentos en las distintas UCI. Imponer un formato cerrado a nivel visual podría limitar su implementación en contextos con estructuras gráficas propias, reduciendo su utilidad práctica.
Cabe destacar que, si bien el concepto de «validez estética» no está claramente delimitado en la literatura clásica, hay autores que señalan que el diseño visual de los instrumentos puede afectar la comprensión, la carga cognitiva del encuestado y, en consecuencia, la fiabilidad de los datos obtenidos. En este sentido, la estética no se aborda como una dimensión independiente del proceso de validación, pero se reconoce como un factor que puede influir indirectamente en la calidad de la medición46. En coherencia con este planteamiento, se prevé el desarrollo de un curso complementario que incluirá materiales audiovisuales, una calculadora interactiva y versiones estéticamente optimizadas de los instrumentos, con el objetivo de facilitar una implementación homogénea del programa SIMUPICS en las UCI del contexto nacional.
ConclusionesEl curso SIMUPICS, validado por expertos/as enfermeros/as referentes en prácticas de analgosedación, delirium y movilización, es útil para entrenar habilidades y conocimientos relacionados con el paquete ABCDE. Su diseño basado en simulación clínica, lo convierte en una estrategia adecuada para la formación continuada de profesionales de la salud, tanto in situ en la propia UCI como en centros de simulación.
FinanciaciónSe trata de un estudio sin financiación. Los autores declaran no tener relaciones financieras que pudieran dar lugar a un posible conflicto de intereses
Consideraciones éticasEste estudio cuenta con la aprobación de la Comisión de Bioética de la Universidad de Barcelona. Se adjunta con el resto de documentación el Dictamen favorable para la realización de este estudio de esta Comisión.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
A expertos/as que forman, o han formado parte, del grupo de trabajo de Analgesia, Sedación, Contenciones y Delirio (ASCyD) de la Sociedad Española de Enfermería Intensiva y Unidades Coronarias (SEEIUC).
