Prevención y tratamiento de desgarros cutáneos mediante un dispositivo médico de clase I: Un caso clínico con múltiples lesiones

Resumen

Se presenta el caso clínico de una paciente pluripatológica de 64 años con numerosos desgarros cutáneos (DC) en extremidades superiores.

El objetivo es restablecer la integridad cutánea en una paciente con múltiples DC en ambos antebrazos utilizando un nuevo dispositivo médico clase I compuesto por gel encapsulado de grado médico elástico y ajustable.

Una vez identificadas las etiquetas diagnósticas NANDA Internacional utilizando la herramienta online NNNConsult, se planificaron los resultados esperados junto con las intervenciones enfermeras.

Se detalla el plan de cuidados y pauta de curas basadas en las evidencias de consenso del Internacional Skin Tear Advisory Panel, recogiendo también las actividades preventivas en las áreas de riesgo (salud general, movilidad y piel), además de la implementación de un nuevo dispositivo médico clase I. Finalmente, se consigue restablecer la integridad cutánea.

Este trabajo muestra los resultados positivos preventivos y terapéuticos en piel frágil y DC al llevar a cabo una estrategia de cuidados múltiple con un nuevo dispositivo médico.

Abstract

We present the clinical case of a 64-year-old multi-pathological patient who presents numerous skin tears (ST) in the upper extremities.

The aim is to restore skin integrity in a patient with numerous ST on both forearms using a new class I medical device composed of elastic and adjustable medical grade encapsulated gel.

Once the NANDA International diagnostic labels were identified using the NNNConsult online tool, the expected results were planned along with the nursing interventions.

The care plan and cure guidelines are detailed based on the consensus evidence of the International Skin Tear Advisory Panel, also including preventive activities in risk areas (General Health, Mobility and Skin), in addition to the implementation of a new class I medical device. Finally, skin integrity is restored.

This work shows the positive preventive and therapeutic results in fragile skin and ST when carrying out a multiple care strategy with a new medical device.

Introducción

Los desgarros cutáneos (DC), son una entidad de naturaleza aguda incluida en el marco conceptual de las lesiones cutáneas relacionadas con la dependencia (LCRD) desde 2021, que cada vez es más prevalente debido al envejecimiento de la población y a los cambios sustanciales que se producen en la piel¹.

En la literatura se encuentran prevalencias muy diversas según el entorno asistencial, siendo estas más elevadas en centros de larga estancia². En España, en el último y sexto Estudio Nacional de Prevalencia de las LCRD se establece una prevalencia de 0,8% para población adulta en hospitales, 2,38% en residencias de mayores y centros sociosanitarios y 0,038% para atención primaria en adultos mayores de 65 años^3,4, siendo a su vez en este último escenario producidas en domicilio en el 92,6% de las ocasiones, frente al 7,4% en hospital o residencia.

Son variados los posibles factores que contribuyen a una lesión cutánea. Desde factores del paciente, hasta estresantes exógenos o estructurales del sistema y todos deben ser abordados⁵, por lo que hay que implementar estrategias holísticas para promover y mantener la integridad cutánea⁶. En concreto, en los DC, el Internacional Skin Tear Advisory Panel (ISTAP), marca 3 áreas diana para evitar la aparición de estas lesiones siendo, Salud general, Movilidad y Piel².

En cuanto a sus manifestaciones y características, su localización más frecuente son las extremidades superiores, sucediendo hasta en un 70-80% en las manos y en los brazos, seguidas por las extremidades inferiores².

A continuación, se expone el caso clínico de una mujer de 64 años pluripatológica, que sufre múltiples DC en ambas extremidades superiores, que son tratados con las premisas de la cura en ambiente húmedo y con un nuevo dispositivo médico de clase I⁷ que actúa tanto de manera preventiva, evitando nuevos DC, como terapéutica, colaborando con la resolución de los ya aparecidos.

Los DC pueden ser estresantes y dolorosos para la persona y su familia y comprendiendo que se trata de lesiones prevenibles que generan costos evitables sobre todo cuando son complicados o aparecen en pacientes con múltiples comorbilidades, este dispositivo puede ser clave para este perfil de paciente y su seguridad o protección de las zonas de mayor riesgo. Esta prenda de prevención se compone de 3 capas entre las que se encuentra una con gel encapsulado que consigue redistribuir la presión, absorber impactos, además de ser transpirable y elástico⁷. La paciente presentaba ocasionalmente algún DC en extremidades superiores pero hubo un momento, en el que simultáneamente coexistieron múltiples DC lo que suponía una mayor dificultad en su abordaje.

Objetivo

Restablecer la integridad cutánea en una paciente con numerosos DC en ambos antebrazos utilizando un nuevo dispositivo médico clase I compuesto por gel encapsulado de grado médico elástico y ajustable⁷.

Presentación del caso

Mujer de 64 años sin alergias medicamentosas conocidas, pluripatológica, que presenta múltiples DC recurrentes en antebrazos con dificultad en su resolución.

Antecedentes personales: hipertensión arterial, leucemia mieloblástica aguda, trasplante de médula, infarto bitalámico, incontinencia urinaria funcional, isquemia arterial aguda MMII grado IIa-b, poliartritis seronegativa, tromboembolia pulmonar, trombosis venosa profunda, condrosarcoma humeral, pericarditis aguda, cataratas, embolectomía arterial aguda MMII. No hábitos tóxicos.

Medicación actual: apixaban 5 mg 1 c/12 h, sulfametoxazol 800 mg/trimetoprima 160 mg 1 c/24 h, simvastatina 20 mg 1 c/24 h, mianserina 10 mg 1 c/12 h ácido fólico 5 mg 1 c/24 h, citalopram 20 mg 1.50 c/24 h y omeprazol 40 mg 1 c/24 h.

Valoración general

En visita domiciliaria por aviso de lesiones múltiples se llevó a cabo una valoración de enfermería empleando el modelo de las 14 necesidades de Virginia Henderson.

Situación basal: consciente y orientada en todas las esferas (escala de Glasgow de 15 puntos). Sale a la calle con silla de ruedas y en domicilio se ayuda de un andador. Vive con su marido, autónomo que desarrollaba su actividad en el domicilio. También contaba con una cuidadora informal durante el día. Sin deterioro cognitivo (test de Pfeiffer: 0). Oxígeno a domicilio con gafas nasales a 2 lpm.

A pesar de abordar todas las necesidades alteradas, este trabajo se centra en la evitación de peligros y en la higiene e integridad de piel y mucosas, dada la fragilidad cutánea observada y la presencia de múltiples DC en ambos brazos. Como complemento de dicha valoración se utilizó:

• –

  Índice de Barthel-nivel de dependencia: 55 (dependencia moderada).

• –

  Escala de valoración de riesgo de lesiones por presión EMINA-Riesgo de lesión por presión en adultos: 3 (riesgo bajo).

• –

  Escala Wound-QoL-Calidad de vida en heridas: 3,23 (subescala «Cuerpo»: 2,6; subescala «Psique»: 4, y subescala «Vida cotidiana»: 3,6) (a mayor puntuación peor calidad de vida)^8-10.

• –

  Escala verbal numérica (EVN)-Valoración numérica del dolor: 5.

• –

  Escala Downton-Riesgo de caídas: 7 (riesgo alto de caídas).

Una vez realizada la valoración enfermera se identificaron las etiquetas diagnósticas NANDA, utilizando como soporte la plataforma online NNNConsult (véase la tabla 1). Los diagnósticos identificados fueron los siguientes¹¹:

• –

  Deterioro de la integridad cutánea relacionado con conocimiento inadecuado sobre el protección de la integridad tisular manifestada por interrupción de la superficie de la piel y presencia de DC en piel dermatoporótica.

• –

  Dolor agudo relacionado con DC manifestado con verbalización de dolor y desesperanza.

• –

  Conocimientos deficientes relacionados con medidas preventivas de DC manifestado por la paciente y su cuidador principal.

Tabla 1.

Plan de actuación

NANDA	NOC	Indicadores	NIC	Actividades
(00046):Deterioro de la integridad cutánea r/c conocimiento inadecuado sobre el protección de la integridad tisular m/p interrupción de la superficie de la piel y presencia de DC en piel dermatoporótica	(1101): Integridad tisular: piel y membranas mucosas	(110115): Lesiones cutáneas	(3660): Cuidados de las heridas^a	- Controlar el sangrado- Limpiar del lecho de la herida y la piel perilesional con suero fisiológico- Aproximar los bordes de la herida y reposicionar el colgajo en su lugar- Cura en ambiente húmedo:∘ Proteger los bordes con un producto barrera para evitar posible maceración∘ En función de exudado, tamaño y disponibilidad: ▪ Colocar un apósito de espuma de poliuretano con capa de contacto de suave silicona adhesiva ▪ Colocar apósito de fibra de hidrocoloide no tejida y como apósito secundario una lámina transparente con capa adhesiva de silicona que garantiza una fijación segura sin dañar la piel, especialmente para pieles sensibles o frágiles (técnica mölndal)∘ Indicar con una flecha en el apósito para mostrar el sentido en el que tiene que ser retirado- Aplicar un emoliente en la piel frágil circundante y tratar la piel seca- Utilizar productos que ayuden en la retirada minuciosa del adhesivo tomándose el tiempo necesario- Monitorizar las características de la herida y documentar el DC y su evolución- Evitar adhesivos, vendajes y esparadrapos fuertes- Evaluar diariamente la piel y buscar nuevos DC
(00132):Dolor agudo r/c DC m/p verbalización de dolor y desesperanza	(2109): Nivel de malestar	(210959): Tristeza	(1410): Manejo del dolor: agudo	- Monitorizar el dolor utilizando una herramienta de medición válida y fiable- Preguntar a la paciente sobre el nivel de dolor que permita su comodidad y tratarlo apropiadamente, intentando mantenerlo en un nivel igual o inferior- Seleccionar el dispositivo médico (prenda de prevención de DC) adaptada a los riesgos, beneficios y preferencias del paciente para facilitar el alivio del dolor
(00126): Conocimientos deficientes r/c medidas preventivas de DC m/p la paciente y su cuidador principal	(1847): Conocimiento: manejo de la enfermedad crónica(dermatoporosis)^b	(184707): Estrategias para prevenir complicaciones	(1800): Ayuda con el autocuidado^a	- Educar e involucrar a los pacientes y cuidadores sobre el riesgo y la prevención de los desgarros de piel- Fomentar la conciencia de la fragilidad cutánea- Garantizar un entorno seguro: adecuada iluminación, retirada de obstáculos y acolchar mobiliario- Utilizar ropa protectora, por ejemplo, mangas largas y medias- Valoración y prevención del riesgo de otros traumatismos o lesiones- Evaluar el riesgo de caídas- Asegurarse de que la paciente usa zapatos cómodos y suaves- Aconsejar a la persona y al cuidador qué deben hacer si sufre una caída u otra lesión (p. ej., qué hacer, cómo acceder a los servicios de urgencia, cómo evitar lesiones mayores)

m/p: manifestado por; r/c: relacionado con.

a

Las actividades incluidas en el cuidado del DC son las avaladas por el grupo ISTAP en el tratamiento de los DC y las realizadas y adaptadas a nuestra paciente (4).

b

La dermatoporosis es un síndrome relacionado con signos clínicos de atrofia y fragilidad extrema de la piel en el envejecimiento.

Planificación y ejecución de cuidados

El primer día se valoraron todos los DC presentes, se realizó cura local y se colocó un vendaje tubular en cada antebrazo.

Se llevó a cabo una segunda visita de control a los 2 días y se constata que el vendaje tubular no era efectivo; además, aparece un nuevo DC. En ese momento se coloca un nuevo dispositivo médico con gel encapsulado tipo manguito en ambos antebrazos, dejándolos todo el día y se mantiene la misma cura. A continuación, se realiza visita a la semana valorando estado de la piel y necesidad de cura local.

A los 15 días prácticamente la totalidad de los DC epitelizaron salvo uno y no aparecieron nuevos DC. Tras 3 semanas todos los DC se encuentran cicatrizados y se continúa con los manguitos.

Finalmente, a los 3 meses se realiza nueva visita de control y revisión, verificando buena integridad cutánea en ambos antebrazos sin aparición de nuevos DC utilizando los manguitos a diario.

Asimismo, se monitoriza dolor y calidad de vida en heridas en cada visita, mejorando considerablemente ambos.

La evolución temporal de las lesiones puede verse en la tabla 2 y la evaluación del plan de cuidados en la tabla 3.

Tabla 2.

Evolución de los desgarros cutáneos

Control	Fotografías				Escalas* ^a	Comentarios
Primer día					Escala de Barthel: 55Escala EMINA: 3Escala Wound-QoL: 3,23Escala verbal numérica (EVN): 5Escala Downton: 7	Disrupción cutánea en múltiples áreas de ambos antebrazosSe realiza cura siguiendo los principios de la CAH (véase la tabla 1)Se coloca un vendaje tubular no efectivo
A los 3 díasAntebrazos					Escala Wound-Qol: 3EVN: 4	Se continúa con CAHSe coloca un dispositivo médico en cada antebrazo
15 díasAntebrazos tras uso del dispositivo					Escala Wound-QoL:0,35EVN: 0	Cierre de la mayoría de los DCSe continúa CAH en los DC que aún se encuentran epitelizandoSe mantienen dispositivos 24 h.
A los 3 mesesAntebrazo derecho con uso mantenido del dispositivo					Escala Wound-QoL:0EVN: 0	Revisión de seguimiento para confirmar buena evoluciónPiel íntegra en ambos antebrazos sin ningún DCSe continúan manteniendo los dispositivos 24 h
A los 3 mesesAntebrazo izquierdo con uso mantenido del dispositivo

CAH: cura en ambiente húmedo.

a

Se añaden únicamente las escalas en las que sus puntuaciones cambian.

Tabla 3.

Evaluación del plan de cuidados de desgarros cutáneos

			Valores indicadores
NOC	Indicadores	NIC	1	2	3	4	5
(1101): Integridad tisular: piel y membranas mucosas	(110115): Lesiones cutáneas	(3660)-Cuidados de las heridas	A	B	C	D	DE
1: grave, 2: sustancial, 3: moderado, 4: leve, 5: ninguno
(2109): Nivel de malestar	(210959): Tristeza	(1410)-Manejo del dolor: agudo		A	B		CDE
1: grave, 2: sustancial, 3: moderado, 4: leve, 5: ninguno
(1847): Conocimiento: manejo de la enfermedad crónica (dermatoporosis)	(184707): Estrategias para prevenir complicaciones	(5510)-Educación para la salud		A	B		CDE
1: ningún conocimiento, 2: conocimiento escaso, 3: conocimiento moderado, 4: conocimiento sustancial, 5: conocimiento extenso

A: valoración en el momento del episodio día 1; B: valoración día 3; se coloca dispositivo y mantenimiento indefinido; C: valoración día 10; D: valoración día 17 y 24; E: valoración a los 90 días.

Discusión

Este caso clínico evidencia un perfil poblacional (adultos mayores pluripatológicos) cada vez más frecuente, que presenta fragilidad cutánea extrema, riesgo aumentado de rotura de la piel y aparición de lesiones. Es por ello que se hace tan necesario llevar a cabo todas las estrategias preventivas posibles, conocidas y asumibles para el sistema de salud y las personas que sufren DC^1,2.

La prevención es ampliamente reconocida como el mejor abordaje en el tratamiento de las lesiones y ya que los DC son considerados como un acontecimiento adverso altamente evitable es importante tomar las medidas que eviten el incremento en su incidencia. A tal efecto, se precisa no solo conocer los factores de riesgo con componente de reversibilidad o modificables —para actuar—, sino también una valoración integral que permita individualizar y adaptar lo más posible las intervenciones a su estado de salud, entorno, circunstancias y comorbilidades^2,5.

A pesar de haber hecho hincapié en las áreas preventivas marcadas por el ISTAP (salud general, movilidad y piel) previo a la aparición de tantos DC, tanto en la paciente como en el cuidador y los cuidadores principales, continuaba con aparición y resolución de DC, pero hubo un momento que la situación empeoró con múltiples DC en activo en extremidades superiores². La mayor parte de los DC se producen en las manos y en los brazos y en el caso de nuestra paciente así sucedía también. La vulnerabilidad al daño ante cualquier microtraumatismo le originaba nuevos DC, con y sin pérdida de colgajo, abarcando muchas localizaciones dentro de la misma extremidad, añadiendo mayor dificultad a las curas pese a insistir en medidas de prevención de los mismos. A nivel local, se realizaban curas siguiendo los principios de la cura en ambiente húmedo y en un primer momento se colocó un vendaje tubular, pero no fueron efectivos, le molestaban, le rozaban, se le movían y apareció un nuevo DC. Pero entonces, surgió la posibilidad de implementar una nueva estrategia preventiva con la utilización de un manguito con gel encapsulado de grado médico clase I⁷. Gracias a su configuración y composición, no aparecieron hematomas ni nuevos DC (véase la tabla 2) y se consiguió la epitelización del total de los DC, pero sobre todo, se logró restablecer la integridad cutánea a pesar de la extrema fragilidad presente con la utilización de dicho dispositivo.

Por último, nos gustaría reseñar cómo cambió la vida de la paciente paulatinamente en el aspecto emocional y físico desde la utilización de este dispositivo. Se constató una reducción del dolor localizado (EVN) debido a los DC a medida que cicatrizaban los mismos y un aumento de la calidad de vida (evaluado con la escala Wound-QoL), incrementando su ánimo, su seguridad y su autonomía en las actividades básicas de la vida diaria (ABVD), además de perderle el miedo a llevar a cabo actividades cotidianas que había tenido que dejar de hacer y le apenaba, como jugar con sus nietos.

Conclusiones

Este trabajo pretende mostrar el reto de tratar numerosos DC en ambas extremidades superiores en una piel tan vulnerable condicionada por los antecedentes personales de la paciente, destacar la importancia de realizar un abordaje con una perspectiva preventiva continua y, por último, dar a conocer dicho dispositivo médico y las ventajas que puede ofrecer a pacientes con características similares, convirtiéndose en una solución eficaz. También destacamos su seguridad y la comodidad en el uso para la paciente según nos expresó.

Por otra parte, nos consta que a dicho modelo se le han ido realizando modificaciones en su composición y estructura con la intención de mejorar el resultado final del producto tras el feedback dado por pacientes como el caso clínico que presentamos.

Financiación

La presente investigación no ha recibido ninguna beca específica de agencias de los sectores público, comercial, o sin ánimo de lucro.

Consideraciones éticas

Las imágenes fueron tomadas con el consentimiento de la paciente, además de contar con la autorización escrita para su uso docente o investigador.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

Agradecimientos

Agradecemos a la persona que ha compartido su experiencia y a la industria al haber ideado este nuevo dispositivo.