Respuesta enfermera de nivel ejecutivo ante la COVID-19 en España. Un estudio etnográfico

Resumen

Objetivo

Describir el rol de los/as Directivos/as de Enfermería de Nivel Ejecutivo (DENE) en la respuesta a la pandemia de COVID-19 en España.

Método

Estudio descriptivo cualitativo con enfoque etnográfico y análisis directo de contenido cualitativo. Se realizaron veinticinco entrevistas semiestructuradas a DENE que ocuparon un alto cargo en una de las áreas de gestión establecidas: política autonómica sanitaria u organización sanitaria. Se incluyen: Cargo directivo de enfermería en el gobierno autonómico, Dirección Gerencia, Dirección y Subdirección de Enfermería en instituciones sanitarias. La muestra incluye la mayoría de las Comunidades Autónomas (CCAA) españolas.

Resultados

Se identificaron cuatro temas y siete subtemas. Tema 1. Crisis sanitaria: Perspectiva negativa de la situación y en contraposición las nuevas oportunidades que posibilitó la pandemia. Tema 2. Ámbitos de actuación: Áreas de gestión donde participaron los/as DENE de ámbito político autonómico, ámbito organizativo asistencial y las áreas compartidas. Tema 3. Acompañamiento a los pacientes: crítica generalizada a la prohibición de visitas y la respuesta enfermera a la restricción. Tema 4. Comunicación: Características de la comunicación, gestión de la información y las estrategias comunicativas hacia el personal o la población.

Conclusiones

Los resultados demuestran el papel crucial que los/as DENE desempeñaron en la gestión de la respuesta a la pandemia. En el contexto estudiado, el ámbito y grado de participación de los/as entrevistados/as difiere en función de la Comunidad Autónoma. Conocer el rol de los/as DENE ayuda a dar respuesta a los grandes retos asistenciales, visibiliza su liderazgo y posibilita su reconocimiento social e institucional. Fomentar la participación de los/as DENE en los niveles ejecutivos estudiados mejorará la preparación del país ante futuras crisis sanitarias.

Abstract

Aim

To describe the role of Executive Nurse Leaders (ENLs) in the response to the COVID-19 pandemic in Spain.

Method

A qualitative descriptive study with an ethnographic approach and direct qualitative content analysis was designed. Twenty-five semi-structured interviews were conducted with ENLs who held senior management positions in one of the two management areas: autonomous health policy and healthcare organisation. The study includes the following executive roles: Chief Nurse Executive in autonomous government policy, Chief Executive Officer, Chief Nurse Officer, and Assistant Chief Nurse Officer in healthcare organisations. The sample includes most autonomous communities in Spain.

Results

Four themes and seven subthemes were identified. Theme 1. Health crisis: Negative outlook on the situation despite the new opportunities made possible by the pandemic. Theme 2. Action areas: The ENLs were involved in areas of management: autonomous policy, healthcare organisation and shared areas. Theme 3. Accompanying patients: Widespread criticism of visitation bans and the nurses’ response to the restrictions. Theme 4. Communication: Characteristics’ communication description, information management and communication strategies towards staff or the public.

Conclusions

The results demonstrate the vital role that ENLs played in managing the response to the pandemic. In the context studied, the interviewees’ scope and degree of participation differed in each autonomous community. Understanding the role of ENLs helps respond to major healthcare challenges, raises their leadership visibility and facilitates social and institutional recognition. Advocating for the involvement of ENLs at the executive levels studied will help to improve the country's preparedness for future health crises.

¿Qué se conoce?

Existe investigación sobre el rol de los líderes enfermeros en la gestión de la pandemia de COVID-19 a nivel internacional. En España no existen estudios previos sobre este rol, que se establece en instituciones sanitarias multicéntricas.

¿Qué aporta?

Este estudio analiza cualitativamente el rol de los líderes enfermeros ejecutivos en la gestión de la crisis sanitaria causada por la COVID-19 en España en dos áreas gerenciales: la política sanitaria autonómica y la organización sanitaria.

Introducción

Las Naciones Unidas (NU) y la Organización Mundial de la Salud (OMS) recomiendan fomentar la investigación para la reducción de riesgos de desastres, así como realizar un análisis posterior del suceso con el enfoque de «reconstruir mejor», y así mejorar la preparación futura del país^1,2. Además, es necesario empoderar y proteger a las poblaciones afectadas de manera desproporcionada en una situación de desastre^1,2. Por tanto, la crisis sanitaria causada por el coronavirus debe de ser analizada con esta intención de mejora para el futuro.

El 11 de marzo de 2020, la OMS elevó a la categoría de pandemia, la emergencia de salud pública causada por el coronavirus 2019. Tres días más tarde, el 14 de marzo, España declaró el estado de alarma en el país para la gestión de la crisis sanitaria³. El COVID-19 ha afectado desproporcionalmente a la enfermería⁴. El Consejo Internacional de Enfermeras (CIE) establece que en muchos países fueron los/as enfermeros/as el grupo que más se contagió por coronavirus⁵. Hasta donde alcanza nuestro conocimiento, no se dispone de datos oficiales del estado español sobre esta cuestión⁶. En España, una encuesta a enfermeros/as reportó que el 38% de los/as participantes fueron casos confirmados de COVID-19⁷.

A lo largo de la pandemia de COVID-19, los/as enfermeros/as han ejercido múltiples roles, su cuidado profesional ha contribuido significativa y valiosamente a la atención sanitaria⁸. Sin embargo, la participación de líderes enfermeros/as en la toma de decisiones a nivel ejecutivo y/o político ha sido desigual^8,9. Su relevante papel ha sido documentado en la gestión de desastres¹⁰ y epidemias¹¹. Intrahealth y Nursing Now (2019) recomiendan potenciar el perfil y la posición del liderazgo enfermero¹². La Oficina regional de la OMS para Europa está comprometida con la promoción del liderazgo enfermero⁴. Además la COVID-19 ha puesto de manifiesto la necesidad de abordar complejos retos políticos relacionados con la gestión del personal enfermero para poder satisfacer las necesidades presentes y futuras⁴. Es esencial, la participación de líderes enfermeros/as en el diseño de políticas que aborden los recursos humanos (RRHH) de enfermería. Además, para alcanzar los Objetivos de Desarrollo Sostenible y la cobertura sanitaria universal es necesario permitir a los/as enfermeros trabajen al máximo de su potencial⁴.

Numerosos estudios internacionales analizan la experiencia y gestión de líderes de enfermería con diferente grado de responsabilidad en la respuesta a la crisis de la COVID-19^13–23. En España, estudios previos han estudiado la gestión enfermera durante la pandemia en el ámbito hospitalario^24,25 y su impacto en la salud mental²⁶. Sin embargo, no se ha encontrado ningún estudio que analice la gestión enfermera a nivel ejecutivo incluyendo diversas consejerías de sanidad e instituciones sanitarias, que permita una descripción a nivel nacional.

El objetivo de esta investigación es comprender el rol de los/as Directivos/as de Enfermería de Nivel Ejecutivo (DENE) y describir sus experiencias personales durante la respuesta a la pandemia de COVID-19 en España.

Este estudio establece el término DENE para referirse a un/a líder de enfermería que ocupe un alto cargo en la consejería de sanidad o en una organización sanitaria. Los/as DENE deben de ocupar alguno de los cargos ejecutivos establecidos en el estudio con terminología internacional: Chief Nurse Executive (CNE)²⁷, Chief Executive Officer (CEO), Chief Nurse Officer (CNO), Assistant Chief Nurse Officer (ACNO).

Método

Diseño

Se realizó un estudio cualitativo descriptivo con enfoque etnográfico. Este diseño permitió entender la función de los/as DENE dentro de la política e instituciones sanitarias, para poder describir su experiencia, comprender sus comportamientos e identificar los patrones dentro del contexto estudiado²⁸. Debido al pequeño grupo estudiado y al contexto específico, se aplicó etnografía focalizada²⁹.

Participantes

Todos los/as participantes tenían un Grado Universitario en Enfermería. Los altos cargos ejecutivos incluidos en el proyecto son CNE, CEO, CNO y ACNO. Los autores establecieron una asociación entre los altos cargos españoles estudiados y la nomenclatura internacional existente. Se estudian dos ámbitos de gestión: político autonómico para CNE y organización sanitaria para el resto de las posiciones. CNE hace referencia a un alto cargo enfermero dentro de ámbito político autonómico, diferenciado del cargo de CNO, para esclarecer al CNE una posición con un mayor nivel de responsabilidad ejecutiva²⁷.

En España, las competencias sanitarias están transferidas del gobierno central a las 17 Comunidades Autónomas (CCAA)³⁰. El/la CNE en política sanitaria autonómica hace referencia a altos cargos enfermeros dentro del gobierno autonómico o del sistema autonómico de salud. La posición CNE no existe en todas las CCAA. En España, existen pocas organizaciones sanitarias con directores/as gerentes (CEO) que sean enfermeros/as. El gobierno autonómico designa la posición de CEO. Los/as CNO (dirección de enfermería) son las posiciones enfermeras más elevadas en las organizaciones sanitarias, estando el/la ACNO directamente bajo dicho nivel ejecutivo.

La tabla 1 describe los criterios de inclusión y exclusión de los cargos directivos estudiados. Son enfermeros/as con alta responsabilidad organizativa durante el periodo de estudio (febrero de 2020 y diciembre de 2022).

Tabla 1.

Criterios de inclusión y exclusión de la muestra

Criterios de inclusión	Criterios de exclusión
Dirección de enfermería de una organización sanitaria	Personal enfermero sin responsabilidad organizativa
Subdirección de Enfermería* de una organización sanitaria	Supervisores/as de planta
Directivos/as de Enfermería de nivel ejecutivo en la consejería de sanidad autonómica	Enfermeros/as de hospitales privados
Directivos/as de Enfermería de nivel ejecutivo en el sistema sanitario autonómico

*

Cargo de gestión enfermera inmediatamente por debajo de la Dirección de Enfermería.

A fin de obtener una muestra representativa de la mayoría de las CCAA españolas y de los diferentes niveles ejecutivos en España, se aplicó una tipología de muestreo mixta, combinando los métodos de bola de nieve, conveniencia, intencional y máxima variación³¹.

Recogida de datos

Los datos fueron recopilados mediante entrevistas profundas semiestructuradas para comprender la experiencia de los participantes y el significado que le otorgan³². Todas las entrevistas tuvieron el mismo guion propuesto por MC (Anexo A) y se realizaron vía plataforma online (Microsoft Teams). Con el consentimiento escrito de los participantes, las entrevistas se grabaron. La más breve duró 39 min, y la más extensa 118 min. Más de la mitad de las entrevistas, el 54%, duraron menos de 60 min. FVM y AZ realizaron una entrevista cada una; el resto de las entrevistas se llevaron a cabo por PAC.

Tras la reunión, la entrevistadora transcribió las respuestas literales de los participantes. Se anonimizó la trascripción eliminando los nombres de las instituciones o lugares, y se asignó un código a cada participante. El código del participante se establece con H (hombre), o M (mujer) y un número aleatorio. La transcripción y grabación fueron revisadas por JVL. El documento resultante de la transcripción revisada fue enviado a los participantes para su revisión, aceptación, omisión o corrección del contenido. Se tomaron notas de campo durante la entrevista, así como durante la revisión de la transcripción. El periodo de recogida de datos fue desde junio de 2022 a junio de 2023. El periodo de campo finalizó cuando se dejó de obtener información adicional sobre el objeto del estudio, y por tanto se alcanzó la saturación de los datos³³.

Análisis de los datos

La unidad de análisis fueron las transcripciones literales de las entrevistas y las notas de campo de las investigadoras. Se realizó un análisis directo del contenido, siguiendo los 16 pasos propuestos por Assarroudi et al.³³. Además, se realizó un análisis del contenido latente, obteniendo como resultado un significado implícito que incluye el contexto cultural de los datos, resultando en los temas finales³⁴.

La definición teórica de las categorías se basó en el enfoque de toma de decisiones naturalística -Naturalistic Decision Making (NDM)- previamente aplicado en situaciones adversas donde existen incertidumbre y/o condiciones inestables³⁵. La literatura respalda la relevancia de NDM en el proceso de toma de decisiones de líderes durante una crisis³⁶. Basado en este marco, se establecieron tres categorías generales: reconocimiento de la situación, la acción y el nivel de satisfacción. Estableciendo así definiciones objetivas de las categorías basadas en estudios previos³³.

Tras realizar una inmersión profunda en los datos, la codificación se realizó con el software análisis de datos cualitativos Atlas.ti³⁷. La codificación fue llevada a cabo por PAC y JVL. La codificación inicial se revisó y validó por ambas investigadoras. Los códigos usados se integraron en las categorías teóricas. En caso de discrepancias en la codificación, se consensuó la decisión final.

En total, 29 códigos fueron agrupados y relacionados en las tres categorías. Para profundizar en el análisis del contenido latente, se relacionó los códigos de diferentes categorías entre sí, agrupando según significado general, identificando las ideas recurrentes, y la relevancia que los/as informantes dan a esos conceptos³⁴. Este examen más profundo de las unidades de análisis permitió captar el significado latente de los entrevistados, obteniendo como resultado los temas³⁴. La relación entre los temas y subtemas y los códigos se presenta en la tabla 2.

Tabla 2.

Definición de los temas y su relación con los subtemas y códigos

Tema	Descripción	Subtema	Códigos
Crisis sanitaria	Narrativas negativas de la experiencia durante la pandemia de COVID-19, que constituyó una situación crítica. Sin embargo, la situación también posibilitó que surgieran nuevas oportunidades como respuesta a esta emergencia.	Situación crítica	Falta de recursos humanos
			Riesgo de seguridad
			Aumento de la demanda asistencial
			Falta de recursos materiales
			Vivencia negativa
			Fuera del protocolo establecido
		Nuevas oportunidades	Nuevos programas/ plazas
			Maximización de competencias
			Ascenso o aumento de la participación
Ámbitos de actuación	Áreas donde los/as DENE participaron en la gestión de la respuesta a la crisis sanitaria.	Ámbito político autonómico	Creación de nueva normativa
			Intervención en residencias
			Intervención en colegios
			Creación de hospitales de campaña
		Áreas compartidas	Coordinación con otros departamentos
			Atención telefónica de COVID
			Vacunación
			Cribados
		Ámbito organizativo asistencial.	Comité de crisis de la organización
			Gestión de RRHH y formación
			Cuidados al personal
			Gestión de material
			Reorganización estructural
Acompañamiento a los pacientes	Tema de gran relevancia para los/as DENE. Se basa en una crítica a la prohibición de las visitas por el impacto negativo que tuvo en el paciente. También identifica la respuesta de los/as DENE a esta prohibición.	Crítica a la prohibición de acompañamiento	Impacto en el paciente no acompañado
			Opinión del/la informante sobre la prohibición
		Respuesta enfermera a la prohibición	Respuesta enfermera a la prohibición
Comunicación	Estrategias de comunicación implementadas durante el periodo de estudio. Características de la comunicación formal e informal.		Comunicación entre cargos directivos
			Gestión de la información y comunicación al personal
			Comunicación a la población
			Uso de WhatsApp

Rigor

La transcripción literal de cada entrevista se envió al/la participante para su validación. Siete participantes modificaron y/o clarificaron parcialmente sus respuestas. La transcripción revisada y validada por el/la participante, fue la empleada en el análisis de este estudio.

Tras la saturación de los datos, se envió a los/as participantes un informe preliminar con los resultados obtenidos. Este informe fue validado por los/as propios participantes del estudio, las observaciones que se plantearon se describen en el apartado resultados.

Los temas resultantes representan a todos/as los/as participantes³⁴. Para evidenciar la consistencia de los temas en el discurso, este estudio reporta numerosas citas literales. Además, garantiza la representatividad de todos los/as DENE al referenciar a cada participante de dos a seis veces con fragmentos literales de sus respuestas. Garantizando la fiabilidad del estudio y la transferencia de los datos con el discurso de los/as DENE.

Se aplicaron al informe dos listas de verificación de investigación cualitativa reconocidas internacionalmente^32,38.

Posicionamiento del equipo investigador

El equipo investigador, formado por enfermeros/as y profesionales experimentados con roles en cuestiones clínicas, académicas y de gestión, aportan conocimiento de primera mano sobre la toma de decisiones de nivel ejecutivo en el sistema de salud español. La proximidad profesional se abordó mediante la triangulación de los/as investigadores, la validación del/la participante y la realización de prácticas reflexivas para minimizar los sesgos y garantizar el rigor.

Consideraciones éticas

El estudio recibió la aprobación ética del Comité de Ética de Investigación con Seres Humanos (CEISH) de la Universidad Jaume I de Castellón de la Plana (España). Expediente favorable número CEISH/93/2023.

Los participantes otorgaron su consentimiento por escrito para su inclusión en el estudio. Las grabaciones y transcripciones de los entrevistados se mantienen en un disco virtual seguro propiedad de la Universidad Jaume I.

Resultados

Características de los/as participantes

Se enviaron por correo electrónico cincuenta y nueve invitaciones a potenciales participantes. Veinticinco personas aceptaron ser entrevistados. El equipo investigador excluyó una entrevista del estudio tras analizar el contenido y constatar que hacía referencia solamente a su cargo de supervisora excluido en el estudio.

El tamaño final de la muestra fue de 24 DENE. Las características sociodemográficas de los/as DENE se presentan en la tabla 3. Se trata de una muestra representativa del estado español, ya que están representadas 13 de las 17 CCAA, con participantes de diferentes ámbitos de gestión ejecutiva. La mayoría son mujeres de entre 45 y 54 años, con formación de máster.

Tabla 3.

Datos sociodemográficos

Categoría	Subcategoría demográfica	n	%
Sexo	Hombre	6	25
	Mujer	18	75
Edad	25-34	1	4,1
	35-44	3	12,5
	45-54	8	33,3
	55-64	9	37,5
	65 o más	3	12,5
Nivel académico más alto	Grado	4	16,6
	Segundo título universitario	1	4,1
	Grado de Máster	14	58,3
	Especialista en enfermería clínica	2	8,3
	Doctorado	3	12,5
Años en el puesto actual	1 a 5 años	15	62,5
	6 a 10 años	7	29,1
	11 a 15 años	2	8,3
Años en puestos de liderazgo	1 a 9 años	6	25
	10 a 19 años	8	33,3
	20 a 29 años	6	25
	30 a 39 años	2	8,3
	40 o más	2	8,3
Ámbito de gestión ejecutiva*	CNE de política sanitaria autonómica	8	33,3
	CEO en una organización sanitaria	4	16,7
	CNO en una organización sanitaria	9	37,5
	ACNO en una organización sanitaria	3	12,5

*

Posición más alta en el periodo estudiado.

Con el método bola de nieve fueron captadas ocho personas por PAC, AZ y FVM. En las restantes dieciséis entrevistas, se aplicaron técnicas muestrales de conveniencia y de variación máxima, consultando las páginas web oficiales de las consejerías de sanidad y de instituciones sanitarias de todo el estado español, en busca de potenciales participantes.

Temas principales

Se identificaron cuatro temas y siete subtemas. La tabla 2 muestra la definición de los temas y su relación con los códigos utilizados. El árbol de codificación se muestra en la figura 1. Las citas literales más relevantes se muestran en la tabla 4. Para ejemplificar el significado de los códigos se han añadido citas suplementarias (Anexo B). Se reporta un total de ochenta y tres citas literales codificadas según orden de citación indicado tras la letra «C» y código de/la participante.

Figura 1.

Coding tree.

Tabla 4.

Temas y subtemas asociados a citas literales

Tema	Subtema	Citas
Crisis sanitaria	Situación crítica	La movilización de la gente a las UCIs me generaba mucha, mucha angustia. Profesionales que igual no han visto un paciente de críticos en su vida y decirles: «Pues mira, como tú sabes que esto es un respirador pues tienes que ir». Yo veía que había profesionales que sufrían. Y eso pues también te lo hace pasar mal.C1M24
		Tuvimos que reorganizar la [ambulancia medicalizada] porque los respiradores tuvimos que dejarlos en los hospitales, tuvimos que encontrar métodos alternativos de ventilación que nadie conocía en ese momento, nos tuvimos que buscar la vida para conseguirlos era muy difícil encontrar material. […] Un escenario de guerra contra un bicho donde hay que priorizar, por ejemplo, el tema de ventiladores que la gente decía que no eran los adecuados, es que debemos ventilar con lo que tenemos. C1H7
		Yo decía «igual nos meten en la cárcel, pero hay que hacerlo».C1M1
		El miedo de los compañeros, el miedo propio, el miedo a enfermar, el miedo a el virus, al desconocimiento del tratamiento C1M5
		Una de [mis] mayores preocupaciones [...] fue que la pandemia afectase a la seguridad de los pacientes, que se incrementasen los eventos adversos relacionados con la atención. Personal de nueva incorporación, muchos recién acabados y sin experiencia laboral previa, sobrecarga asistencial, sobreexposición emocional, ratios inadecuados, gravedad de los pacientes. C1M10
		Me quitaba el sueño. Cada día pensar que, si yo decidía que en vez de tener 6 mascarillas tuviesen 3, y las reutilizaran para que esas 6 llegarán a dos unidades […]. He llegado a decirle a los compañeros, «No salgáis a trabajar. No salgas a trabajar, porque no hay material». C1M12
	Nuevas oportunidades	La planta [nombre de la planta] trabajaba más para cuidados que para servicio. [...] Se establecía un punto de encuentro de todos los especialistas. [...] Coordinando todos los servicios y los cuidados de enfermería. [...] Las mantuvimos casi hasta el final del 2021 pero luego el servicio [médico] pesa mucho. Bueno ya llegará. C1M14
		Nosotros utilizamos auxiliares de clínica, porque estaba dentro de sus competencias [en referencia a las PCRs]. […] También incluyeron fisioterapeutas, pero mayoritariamente […] Técnicos Auxiliares en Cuidados. Nosotros interpretamos estas competencias. Nosotros lo asumimos y lo asumimos en todos los temas de maximización de competencias hasta que el Ministerio no se decida a regular las cosas como Dios manda porque han pasado como 20 años y esto sigue igual, y en medio han cambiado las horas de formación de las TCAES [Técnicos en Cuidados Auxiliares de Enfermería], han cambiado la formación de las enfermeras, ha cambiado todo. Y nosotros, seguimos como en el paleolítico superior. C1M9
		En ese momento al estar el Gerente [CEO] en situación de baja laboral, pues quien gestionaba directamente era yo junto con el equipo asistencial. […] Pues tiramos adelante al respecto y bueno, el compromiso, nunca dudé de que tenía que hacer frente a ello y había que estar ahí para para abordar la situación. C1H11
Ámbito de actuación	Ámbito político autonómico	Normativa también, claro. Lo que pasa es que todo esto tenía una relación muy directa con la Comisión Interterritorial del Ministerio de Sanidad [nivel nacional], y aunque la normativa no la elaborábamos nosotros directamente, lo hacía un servicio específico, pero sí que dábamos las instrucciones de lo que queríamos que apareciese en esa normativa; luego el gabinete jurídico son los que la elaboraban [la normativa] y nosotros la revisábamos. C1H13
		Gestoras de casos en residencias que eran las que iban a hacer la vigilancia y las que coordinaban a los equipos tanto asistenciales como de vigilancia de Salud Pública […]. Esta decisión fue la primera y la más trascendente porque nunca se había hecho hasta entonces, el que liderase una enfermera decisiones tan trascendentes como estas. C2M1
		Cuando se fue a abrir el [hospital de campaña] me parecía que era desvestir un Santo para vestir a otro [resolver un problema para tener la misma cuestión en otro sitio]. Pero bueno, ahí no tuve ni voz ni voto. Era por imperativo legal y tenían que salir sí o sí. C1M21
	Áreas compartidas	Toda la organización que tuvimos que hacer de cribados masivos de población. De una población a lo mejor de 10.000 habitantes. […] Y entonces te llega la Consejería [de Sanidad de la comunidad autónoma] diciendo que, pasado mañana en [X localidad], que es una población de 15.000 habitantes, hay que hacer un cribado masivo; organiza enfermeras, organiza dispositivos, organiza citas. C1M18
		[Sin] el centro de macrovacunación […] no hubiéramos salido tan rápido de esta situación de emergencia epidemiológica. El impacto en la mortalidad de los centros de macrovacunación fue brutal. C1H22
	Ámbito organizativo asistencial.	Nosotros movemos, por ejemplo; hoy no tenemos actividad en críticos porque hay camas libres y te falta alguien en otro ámbito pues puedes reubicarlo. Pero [durante la pandemia] movimos a más de 300 personas. […] Nosotros duplicamos las camas de críticos, llegamos a más de cien. C2M14
		Los psicólogos iban a las propias unidades para hacer como sesiones con los trabajadores. Y ofrecíamos también que salieran de la unidad gente que estaba, por ejemplo, ya muy cansada de tratar COVID. C2M24
Acompañamiento a los pacientes	Crítica a la prohibición del acompañamiento	Suspender las visitas. O sea «condenar» entre comillas a los pacientes a un aislamiento doble. No solamente el aislamiento que por su propia situación necesitaban, sino un aislamiento absoluto pues porque evidentemente nadie podía visitar el hospital. Entonces, ese doble aislamiento […] condicionó mucho la forma en la que las personas vivían la enfermedad. C1M4
	Respuesta enfermera a la prohibición	Nos saltamos el protocolo institucional y el de [la comunidad autónoma]. Yo dije un paciente no puede morirse solo, dejábamos entrar a un familiar y lo ingresábamos y se quedaba con el paciente hasta que se muriera Me siento muy orgullosa de haber tomado esta decisión. Yo pienso que es intolerable que una persona se muera sola por muchas pandemias que haya […] Al principio a mí me llamaron [me dijeron] «qué me había pensado», y aquí sí que tuve el apoyo institucional. C1M8
		Diseñé yo personalmente un protocolo de prohibir el acompañamiento en el momento del parto y las matronas casi se me comen y reculé y lo entendí. […] Algunas [decisiones] fueron realmente duras. Yo me acuerdo una vez volviendo a casa […] en el coche estaba hablando por la radio una periodista […] contaba cómo [su padre] había fallecido y que no había estado. Yo había tomado esa decisión aquí […] paré el coche […] y me puse a llorar. Pero no lo cambié, no lo cambié porque también el protocolo permitía que la persona estuviera acompañada […] dejábamos que durante las últimas horas alguien de la familia pudiera entrar. […] Ahí no ocurrió […] porque no pudieron percibir que el paciente se moría o por lo que fuera. […] Pero no cambiaría la decisión, creo que fue acertada. C2H13
		En las instituciones sanitarias se le da mucho valor a: casos, cuánto COVID, estancias... Ahora, ¿Cuánto de satisfecho está un individuo porque se siente acompañado? Este sistema todavía no lo mide. Ni interesa, aunque tengas un plan de humanización. C1M19
Comunicación		Era un grupo de WhatsApp que tenemos, de hecho, lo seguimos teniendo. Un grupo de WhatsApp en el que estamos: [en total 7 CCAA]. Estamos ahí todos directores de enfermería [CNO]. […] Lo mantenemos de forma informal. C1H3
		Teníamos algún compañero que lo que nos hacía llegar era un resumen de la evidencia y de la normativa porque si no, no nos daba tiempo y leíamos la normativa que cambiaba. […] La posibilidad de simplificar los problemas era algo que también me preocupaba muchísimo. Es decir, hay mucha información cómo les ayudamos a que sea fácil. C3M1
		Yo me preocupe de la presencia de estar y explicar. Porque a veces desde la base no se entendían estas acciones, decían ¿y ahora tenemos que montar una unidad? Pues sí y hay que montarla en 6 horas, a la gente les costaba mucho de entender porque ellas vivían otro tema por eso la información era muy importante. C2M8
		Al principio cuando todavía nos podíamos reunir [...] lo que hacíamos era diariamente [...] iba al salón de actos y explicaba las novedades todos los días […] venía personal que en condiciones normales hubiera tenido un acceso más dificultoso a una información de calidad. Por ejemplo, limpieza venía en masa siempre a esas reuniones, todos los [días] C2M4
		Hablábamos con el Colegio de Médicos, el Colegio de Psicólogos que empezó a lanzar también sus campañas para la población, luego, imagínate con la vacunación, hemos hablado con los imanes de las mezquitas para facilitarles la información. C1H6

Los Temas 3 (acompañamiento a los pacientes) y 4 (comunicación) son temas emergentes, al identificar el equipo investigador la gran relevancia que la mayoría de los/as informantes otorgan a estas temáticas.

Tema 1: Crisis sanitaria

Subtema 1.1: Situación crítica

Basada en el relato que los/as informantes hacen de la situación vivida durante la pandemia de COVID-19. Describiéndola como una situación crítica, hostil, incierta y aterradora; algunos la describen incluso como bélica. Una situación que fue tan crítica y excepcional que, en algunos casos, llevó a tomar decisiones fuera de las recomendaciones de seguridad o incluso, en ocasiones, fuera del protocolo establecido. El aumento de la demanda asistencial, la carencia de RRHH y materiales fueron algunos de los factores que provocaron esta situación.

Subtema 1.2: Nuevas oportunidades

En contraposición a esa situación crítica, también se identifica que el contexto posibilitó que surgieran nuevas oportunidades para dar respuesta a la emergencia sanitaria. Se crearon nuevos programas, plazas laborales y roles. En algunos casos estas nuevas estrategias se mantuvieron en el tiempo, pero es algo que no ocurre en todos los casos. Durante el periodo de estudio también surgieron opciones para maximizar las competencias de diferentes grupos profesionales. Se encuentran discrepancias en algunas áreas de maximización de competencias, como por ejemplo la vacunación por personal no enfermero.

Durante la pandemia, existen casos donde los/as participantes ascienden de puesto o se expande su rol al aumentar su participación en la toma de decisiones. A veces, esto se debió a diferentes motivos excepcionales. En un caso, este ascenso o aumento de competencias no se describe como una experiencia del todo positiva y esta participante «respiró» al volver a sus competencias habituales.

Tema 2: Ámbitos de actuación

La población a estudio se divide en dos grupos para el análisis de este tema. Por un lado, el ámbito político autonómico, organismos sin función asistencial; el segundo grupo lo forman el resto de los niveles ejecutivos, que sí tienen una relación con una organización sanitaria con prestación asistencial directa. En la tabla 5 se puede obtener una descripción del análisis temático de las tareas más frecuentes realizadas por los/as DENE.

Tabla 5.

Áreas de acción de las tareas más relevantes realizadas por los/as DENE

Áreas de acción	n	%
Gestión de RRHH	15	62,5
Otras	8	33,3
Gestión de recursos materiales	7	29,1
Gestión de información, comunicación al personal	7	29,1
Infraestructuras	5	20,8
Vacunación	4	16,6
Cuidados al personal	4	16,6
Datos epidemiológicos	3	12,5
Intervención en residencias	3	12,5
Reuniones	3	12,5
Toma de decisiones	3	12,5
Coordinación	3	12,5
Cribado	2	8,3

Estas intervenciones son dispares entre las CCAA, existiendo diferencias tanto en el ámbito de actuación de los/as DENE como del nivel de implicación en las actuaciones descritas.

Subtema 1: Áreas propias del ámbito político autonómico

En el ámbito no asistencial las áreas más relevantes en que participaron los/as DENE fueron: la vigilancia epidemiológica y la gestión de casos a nivel autonómico, tanto de las residencias como en centros educativos; la participación en decisiones para la ampliación de infraestructuras, tales como la apertura de nuevos hospitales provisionales; y la participación o influencia en el diseño de normativa sanitaria autonómica. Entre los/as informantes existen diferencias significativas en su nivel de participación según CCAA, habiendo DENE que no tuvieron ninguna influencia en el diseño de nueva normativa.

Subtema 2: Áreas compartidas

Algunos/as DENE de instituciones asistenciales se implicaron en acciones que, en otras CCAA, fueron asumidas por DENE del ámbito político autonómico. Se trata, por tanto, de intervenciones compartidas por DENE de las dos áreas de gestión estudiadas.

Las acciones de este subtema son actuaciones muy relevantes, pues tuvieron un gran impacto en la evolución de la pandemia de la COVID-19. Algunos ejemplos son el cribado masivo, el centro de atención telefónica a la COVID, la vacunación masiva, la coordinación con otros departamentos dentro de la Consejería de Salud de la comunidad autónoma u otras consejerías autonómicas, y la elaboración de protocolos. La intervención en las residencias también fue llevada a cabo por algún/a DENE del ámbito asistencial, pero implicaba solo a las residencias del área de salud asignada a la organización asistencial.

Subtema 3: Áreas propias del ámbito organizativo asistencial.

En el ámbito asistencial, todos/as los/as DENE formaban parte del comité de crisis de su organización. Las acciones más comúnmente mencionadas por la mayoría de los DENE son las relativas a la gestión de personal. La gran reasignación de RRHH en todos los centros asistenciales. Es cierto que en el ámbito político se realizaron intervenciones de RRHH como por ejemplo gestión de bolsas de contratación o movilización entre organizaciones, pero fue mucho más significativa y relevante esta intervención en el ámbito asistencial.

Los discursos expresan preocupación por la poca formación y experiencia del personal de nueva incorporación y/o reasignado y los posibles efectos adversos que conllevase esta situación. La mayoría de las iniciativas de formación del personal pertenecen al ámbito asistencial, especialmente la formación sobre el uso de equipos de protección individual (EPI) y la atención al paciente crítico. En referencia a la necesidad de formación del personal, no se detalla la calidad de esta, una DENE se refiere como una formación «exprés».

También se identifican actuaciones de apoyo, en materia de bienestar y salud mental para el personal, codificadas como «cuidados al personal». Las otras dos acciones generales identificadas en la mayoría de los discursos hacen referencia a la gestión del material y la reorganización de la infraestructura del hospital, para ampliar la capacidad asistencial.

Tema 3: Acompañamiento a los pacientes

Subtema 1: Crítica a la prohibición del acompañamiento

La mitad de los entrevistados abordó este tema, de ellos la mayoría realiza una crítica negativa a la restricción de las visitas, por el impacto que tuvo en el paciente.

Subtema 2: Respuesta enfermera a la prohibición

Sobre esta prohibición, la mayoría de los informantes, relatan que no tomaron la decisión, si no que esta vino impuesta por sus superiores o por protocolos autonómicos. Solo un informante reconoce que participó en este tipo de decisiones y que, en ciertos casos, pudo haber sido un error.

Entre las repuestas a esta prohibición hubo casos como; saltarse la normativa o la creación de nuevas iniciativas para poder solventar la problemática.

Tema 4: Comunicación

Durante la pandemia, la normativa y protocolos de la organización cambiaban a diario. Había que gestionar y compartir la cambiante información nueva que llegaba sobre la COVID-19.

La comunicación entre DENE de cargos similares en diferentes CCAA era a nivel personal: no existía un canal formal. A nivel político, se reconoce una reciente iniciativa del Ministerio de Sanidad donde se ha empezado a instalar un dialogo más formalizado entre DENE del ámbito político autonómico.

Esta comunicación informal se producía cuando los/as DENE se conocían personalmente, y durante la pandemia a menudo a través de WhatsApp. Esta aplicación fue también utilizada internamente dentro de las organizaciones sanitarias, para mantener informados a los diferentes miembros de la organización.

Existieron diferentes estrategias comunicativas hacia el personal, tales como resúmenes de nuevos protocolos, reuniones en el salón de actos, o reuniones presenciales en las unidades sanitarias. También existieron líneas de comunicación con la población.

Observaciones a los resultados por parte de los/as DENE

El resumen de los resultados enviado a los/as participantes no recibió ninguna validación negativa. Cinco DENE realizaron alguna puntualización sin relevancia en el significado de los resultados. A este respecto, los autores consideran que no deben realizarse cambios ya que los términos están referenciados con citas textuales de los/as entrevistados/as.

Discusión

La descripción de la situación como crítica puede extrapolarse a otros contextos. Se encuentran en la literatura conceptos tales como «incertidumbre»^14,16,17, «miedo»^16,20 y «guerra»^21,39. La preocupación de los/as DENE sobre las cuestiones de riesgo de seguridad para el personal y los pacientes durante la respuesta al coronavirus está directamente relacionada con el incremento de demanda asistencial y la escasez de RRHH y materiales.

En nuestros hallazgos, un punto clave de inquietud por parte de los/as DENE fue la falta de personal y el desafío de gestionar profesionales con poca experiencia y/o formación^18,19. Esta escasez fue, especialmente en las unidades de cuidados críticos, un desafío importante⁴⁰. Con respecto a la atención del paciente critico se han estudiado modelos implementados para resolver este problema^40,41. Es necesario aportar formación específica sobre cuidados críticos al personal enfermero⁴². La gestión de RRHH es un reto institucional con gran posibilidad de mejora. Una propuesta es crear una red nacional de profesionales a movilizar⁴². La escasez de recursos materiales, especialmente EPI se ha documentado a nivel nacional^39,42,43 e internacional^13,20,39. La falta de datos oficiales sobre los contagios de cada grupo profesional dificulta la evaluación de las medidas adoptadas para proteger al personal⁶. Esta falta de recursos materiales provocó dilemas éticos a las personas responsables de su distribución³⁹.

No todas las nuevas acciones o roles creados durante la pandemia se han mantenido en el tiempo. Podría ser interesante realizar nuevas investigaciones sobre los factores influyentes, para el mantenimiento o no, de acciones que supusieron mejoras eficaces en la atención sanitaria y que también aumentaron el liderazgo enfermero. Diversos estudios indicaron que la pandemia expandió el rol de los/as gestores enfermeros¹⁶. Sin embargo, no ha sido posible determinar si esta expansión se ha mantenido en el tiempo.

En otros países durante la pandemia, también se llevó a cabo la capacitación rápida del personal de enfermería⁹. En este estudio, la estrategia de maximización de competencias tiene opiniones encontradas sobre su desarrollo, y en su caso, qué competencias específicamente y a qué grupo profesional.

Es importante destacar que en España el sector sanitario está descentralizado. Los diecisiete gobiernos autonómicos son responsables de gestionar los servicios de sus sistemas de salud. Aunque durante el estado de alarma, existió un mando único que dirigía la estrategia nacional⁴², cada Consejería de Sanidad gestionó su territorio. Esta descentralización posibilita que los/as DENE del territorio español tuvieran una gestión de la respuesta dispar, con ámbitos competenciales diferentes.

Algunos ámbitos de actuación de los/as DENE son compartidos por otros estudios: reorganización de infraestructuras para incrementar la capacidad hospitalaria^20,24, gestión de RRHH^20,22,25 y materiales^18,20.

Estrategias de apoyo, bienestar y de salud mental dirigido al personal, también están descritos en la bibliografía^{16,18,21,24,25,44,45}, aunque no siempre se implementaron de manera adecuada⁴⁵. Hay líderes que percibieron que no tenían las habilidades suficientes para poder prestar apoyo al personal a su cargo²³. Es necesario tener un programa de salud mental para trabajadores sanitarios⁴². Los datos obtenidos mostraron acciones diversas, no uniformes de los/as DENE. Se otorgó gran importancia a la escucha activa y a la presencia física del/la DENE. Esta necesidad de presencialidad y visibilidad en momentos de crisis se encuentra en otras referencias^16,21,46. El liderazgo que los gestores desempeñan tiene un papel fundamental en la protección del bienestar emocional de sus trabajadores/as^21,44.

Los temas emergentes encontrados en el análisis del contenido son muy relevantes dentro de la ciencia enfermera. Los principios éticos y las habilidades comunicativas forman parte de las competencias centrales de la gestión enfermera⁴⁷.

La preocupación ética sobre la falta de acompañamiento de los/as paciente es un resultado intrínseco del contexto cultural en que se realizó el estudio, ya que, en España, es común que los/as pacientes estén acompañados por familiares las 24 horas del ingreso. La preocupación por evitar el aislamiento social de los pacientes se relata en otros estudios nacionales^24,48. Internacionalmente también se ha identificado como dilema ético^23,49.

La gestión de la nueva información^16,23 y la elaboración de protocolos²⁴ está ampliamente descrita. Una comunicación efectiva a todos los niveles es esencial durante los periodos de crisis tales como la COVID-19^16,50. Durante emergencias de salud pública, es esencial la presencia de enfermeros/as para trasladar información crítica que respalde la toma de decisiones⁵⁰. En este estudio, los/as DENE han cuestionado la gestión y el desarrollo de la nueva información, así como la adaptación de las indicaciones suministradas por el Ministerio de Sanidad y la Consejería de Sanidad. Los/as participantes describieron la falta de un repositorio oficial para el nuevo conocimiento enfermero sobre los procedimientos y procesos de cuidados que surgió durante la pandemia. WhatsApp fue el canal de comunicación más utilizado entre los/as líderes, gestores y trabajadores sanitarios. Lamentablemente, no se ha registrado ni reportado oficialmente mucha de la información y conocimiento compartidos en esta aplicación. Establecer canales de comunicación formales y recopilar toda la información en un repositorio seguro mejorará en el futuro la efectividad y el rigor de la toma de decisiones. Por tanto, la responsabilidad gubernamental y de las organizaciones deberá incluir la mejora de los canales de comunicación para compartir buenas prácticas a todos los niveles⁴².

Los estados miembros de la OMS han acordado recientemente el diseño de un instrumento internacional para fortalecer la prevención, capacidad de preparación y respuesta a las pandemias⁵¹. El desarrollo de este instrumento busca abordar las brechas identificadas durante la pandemia, con el objetivo último de fortalecer y mejorar la salud pública global⁵¹. Los resultados muestran áreas de mejora que se deben de considerar en el ámbito del liderazgo enfermero en crisis sanitarias. El modelo sanitario español es profundamente biomédico, donde el liderazgo enfermero tiene multitud de barreras a pesar del vasto desarrollo profesional de los/as enfermeros/as. En la actualidad tienen el grado universitario con una duración de cuatro años, teniendo además muchos profesionales un grado de máster e incluso estudios de doctorado.

Limitaciones del estudio

Este estudio tiene limitaciones que deben considerarse al aplicar sus resultados a un contexto internacional, principalmente a causa de la gestión descentralizada del sistema sanitario español. Otra posible limitación es la falta de transparencia de las páginas web oficiales de las instituciones sanitarias. Fue muy costosa la identificación de datos de contacto de los/as potenciales DENE susceptibles de participar en el estudio.

En el ámbito asistencial, gran parte de la muestra fue responsable de gestionar hospitales de atención aguda. Aunque hubo DENE responsables de la gestión de atención primaria, hospitales de salud mental y hospitales de larga estancia, el estudio ha podido infrarrepresentar la gestión de DENE procedentes de estas organizaciones sanitarias.

Conclusiones

Los resultados demuestran el papel fundamental que ejercieron los/as DENE en la gestión de la respuesta a la pandemia. Conocer su contribución ayudará a visibilizar el rol esencial que ejercen en la respuesta a una crisis sanitaria. Esta visibilización es imprescindible para que las instituciones sanitarias reconozcan la labor ejercida y fomenten su participación en todo el ciclo de gestión de desastres. Además, entender su actuación ayudará a identificar las posibles necesidades de formación de profesionales que quieran ocupar estos cargos en el futuro.

En el contexto estudiado, el ámbito y grado de participación de los/as DENE fue desigual en función de la comunidad autónoma. El estudio muestra la necesidad de un grupo de trabajo a nivel nacional con expertos/as en enfermería que compartan conocimientos, recursos y soluciones a los problemas enfrentados en una crisis sanitaria. El estudio destaca también la necesidad de formalizar el puesto de dirección nacional de enfermería (con competencias, responsabilidades y presupuesto específicos) que pueda liderar la gestión ejecutiva enfermera a nivel nacional en casos de emergencia. Sería apropiado un análisis adicional de los motivos subyacentes a la participación desigual de los/as DENE a fin de homogeneizar y expandir las competencias en las CCAA con menor participación. Fomentar su participación a nivel ejecutivo mejorará la capacidad de preparación del país ante futuras crisis sanitarias.

Por último, reflexionar sobre las carencias que existieron, el impacto que la pandemia de la COVID-19 tuvo en el personal sanitario y las medidas para evitarlo debe de ser uno de los pilares fundamentales que sustenten nuevas estrategias para reestructurar un sistema sanitario más resiliente en la preparación y respuesta a futuras crisis.