En los últimos años se ha evidenciado un interés creciente por medir las necesidades de cuidados de la población, con el fin de desarrollar políticas que permitan establecer unos niveles de dotación enfermera segura en los diferentes contextos asistenciales. Este planteamiento se sustenta en una sólida base de estudios que vinculan los niveles de dotación de enfermera por paciente con resultados de salud desfavorables, como son el aumento de la mortalidad, los reingresos hospitalarios o la prolongación de las estancias hospitalarias 1,2. La evidencia científica ha impulsado reformas legislativas y marcos normativos de dotación enfermera segura, como en el caso de California (2004), Queensland-Australia (2016), Gales (2016), Irlanda (2018) o Escocia (2024), entre otras. Todas estas experiencias comparten un elemento clave: la dotación enfermera debe basarse en una estimación objetiva de las necesidades de cuidados, habitualmente traducidas en términos de horas de enfermera requerida por paciente al día.
En el caso del contexto español, persiste un déficit estructural de enfermeras, acompañado de una elevada variabilidad territorial de ratios enfermera-paciente3,4. Este escenario alimenta el debate sobre cómo medir las necesidades de cuidados para mejorar los resultados de salud de la población y fundamentar estrategias de recursos humanos y futuras leyes que garanticen la equidad de los cuidados. En esta línea, el informe elaborado por el Ministerio de Sanidad sobre la “Situación laboral y necesidades percibidas por las Enfermeras en España” señala que prácticamente dos tercios de las profesionales consideran que no hay suficiente número de enfermeras para garantizar cuidados de calidad a los pacientes atendidos3. Conviene recordar, además, que ya en las décadas de 1970 y 1980 surgieron diferentes sistemas para cuantificar las necesidades de cuidados con el objetivo de asignar plantillas de enfermeras más ajustadas a la realidad asistencial; desde entonces se han desarrollado diferentes herramientas para medir cargas de trabajo o niveles de dependencia y, más recientemente, sistemas de clasificación de pacientes orientados a evaluar la complejidad e intensidad de cuidados5–7.
Ante esta realidad, el objetivo de la presente editorial es definir y clarificar los conceptos de complejidad e intensidad de cuidados, así como revisar brevemente su impacto en resultados de salud y sus implicaciones para futuras estrategias políticas.
Los sistemas de clasificación de pacientes surgieron como respuesta a la necesidad de cuantificar la carga de trabajo enfermera para poder ajustar las plantillas a las necesidades asistenciales. Algunos de los instrumentos como Therapeutic Intervention Scoring System-28 (TISS-28), Nine Equivalents of Nursing Manpower use Score (NEMS), Nursing Activities Score (NAS) o Valoración de las Cargas de Trabajo y Tiempos de Enfermería (VACTE), se han utilizado en el ámbito de cuidados críticos, o como Oulu Patient Classification (OPC) en el ámbito de hospitalización de agudos. No obstante, los sistemas tradicionales de identificación de cargas de trabajo han resultado insuficientes para reflejar la complejidad de cuidados enfermeros, ya que principalmente se centran en la cuantificación de los tiempos asociados a las intervenciones y procedimientos clínicos y en la gravedad del paciente 5,8. Por ello, algunos investigadores han intentado explorar nuevas formas de aportar visibilidad a la práctica enfermera, considerando otras variables como la influencia del contexto organizativo en la prestación de cuidados, el impacto de la omisión de cuidados o la complejidad e intensidad de cuidados9.
Actualmente no existe una definición consensuada del término de complejidad de cuidados, aunque durante los últimos años se ha observado un interés creciente por el análisis de este concepto, tradicionalmente asociado al envejecimiento progresivo de la población y augmento de la cronicidad y pluripatología, que ha provocado un incremento de la demanda de atención sanitaria 10. Sin embargo, además de la edad o las comorbilidades, existen otros determinantes de salud que influyen en los resultados de salud y que no han sido tan ampliamente estudiados, como las circunstancias personales, económicas, culturales o ambientales 11.
De acuerdo con estudios previos, la complejidad de cuidados está formada por distintas dimensiones y comprenden: la complejidad terapéutica o procedimental (intervenciones enfermeras, gravedad, nivel de agudeza), la pericia profesional (experiencia, competencias, razonamiento crítico, carga mental o emocional), la complejidad organizativa (clima laboral, características del contexto organizativo) y la complejidad individual o del paciente 6,12. En relación con la complejidad individual, Safford (2007) propuso un enfoque conceptual para evaluarla mediante el Modelo Vectorial de Complejidad, que describe las interacciones entre las fuerzas biológicas, socioeconómicas, culturales, ambientales y de comportamiento como determinantes de salud, presentando la persona como un sistema dinámico y complejo 11. Posteriormente, Juvé-Udina (2010) definió los “Factores individuales de complejidad de cuidados” como un conjunto de características específicas en cada persona relacionadas con los diferentes ejes determinantes de salud y con potencial para provocar un aumento de la dificultad en el proceso de prestación de cuidados enfermeros. A partir de un estudio de metodología de investigación-acción participativa, desarrolló una herramienta donde se identifican y clasifican los Factores individuales de complejidad en un total de cinco dominios: i) mental y cognitivo; ii) psicoemocional; iii) sociocultural; iv) evolutivo y v) comorbilidad y complicaciones 7. Esta herramienta forma parte de ATIC como conjunto de herramientas de conocimiento para la generación de datos e información sobre el proceso de prestación de cuidados enfermeros y sus resultados de salud 13.
Cabe destacar que el “Informe Anual del Sistema Nacional de Salud Español” ya reportó datos relacionados con algunos de estos determinantes de salud, como índices de dependencia, nivel formativo, tasas de riesgo de pobreza o estilos de vida de la población 10. Sin embargo, el conjunto de los “Factores individuales de complejidad de cuidados” no se registra de forma sistematizada en los sistemas de información clínico-asistenciales del Sistema Nacional de Salud. Investigaciones recientes realizadas en hospitales del Institut Català de la Salud, han mostrado que más del 80% de los pacientes hospitalizados presentan al menos un factor individual de complejidad de cuidados, y que a mayor número de estos factores se observan peores resultados de salud (eventos adversos, mortalidad, reingresos o reconsultas a urgencias). Así, los distintos estudios publicados señalan que los “Factores individuales de complejidad de cuidados” son una herramienta útil para medir las características del paciente que se relacionan con un aumento de los recursos enfermeros y peores resultados de salud. Entre los resultados más relevantes destaca que la falta de cuidador se asocia a eventos adversos o mortalidad intrahospitalaria. Asimismo, la presencia de temor o ansiedad y trastornos de la adaptación, también se han vinculado con resultados de salud desfavorables. Por lo tanto, estos trabajos concluyen que la identificación precoz de los “Factores individuales de complejidad de cuidados”, podría ayudar a detectar aquellos pacientes con mayor riesgo de presentar complicaciones durante su estancia hospitalaria 14,15.
Actualmente diferentes organizaciones utilizan otras herramientas para determinar las necesidades de atención. Algunas de ellas son los Sistema de Grupos relacionados con el diagnóstico (GRD-APR) o Grupos de Morbilidad Ajustados (GMA), que se emplean como herramienta de gestión asistencial e incorporan métricas para estratificar a la población en diferentes grupos según su nivel de morbilidad-complejidad, severidad o riesgo de mortalidad 16. Sin embargo, ninguna de estas herramientas contempla de forma específica la prestación de cuidados enfermeros, por lo que resulta necesario implementar y evaluar instrumentos que permitan determinar las necesidades de cuidados en términos horas de enfermera por paciente o ratio enfermera-paciente requerida.
En este punto resulta necesario diferenciar los conceptos de complejidad e intensidad de cuidados. La complejidad de cuidados describe el perfil multidimensional de necesidades derivadas del paciente, del contexto organizativo, de las intervenciones requeridas e incluso de pericia profesional; en cambio, la intensidad de cuidados alude a la cuantificación de la actividad enfermera —directa e indirecta— necesaria para desarrollar la prestación de cuidados, habitualmente expresada en horas de enfermera por paciente y día o en ratio enfermera-paciente 7. Durante los últimos años se han desarrollado distintos sistemas de clasificación de pacientes con el objetivo de determinar la intensidad de cuidados. Algunos de los sistemas actuales utilizan datos de la historia clínica electrónica que incluyen no sólo aspectos relacionados con las intervenciones o actividades enfermeras, sino también otros elementos registrados en los planes de cuidados enfermeros 7,17,18.
En nuestro contexto, Juvé-Udina (2019) desarrolló el “Sistema de Clasificación de pacientes ATIC” (Acute To Intensive Care), implementado en diferentes proveedores de salud, que permite medir la intensidad de cuidados en pacientes hospitalizados. Este sistema validado, asigna un valor ponderado al diagnóstico enfermero principal permitiendo categorizar a los pacientes en 10 niveles de intensidad de cuidados, con su equivalencia en horas de enfermera requeridas por paciente al día y, por lo tanto, en ratio enfermera-paciente. Este sistema de clasificación demostró la capacidad discriminante de los diagnósticos enfermeros mediante la Terminología ATIC (Acrónimo de Arquitectura, Terminología, Interfase, Información, Enfermería y Conocimiento), mostrando una capacidad predictiva cuasi-excelente. Diferentes investigaciones realizadas en entornos hospitalarios muestran que, según el Sistema de Clasificación de Pacientes ATIC, alrededor de dos tercios de los pacientes requieren una ratio enfermera-paciente igual o inferior a 1:6 4,7. Este dato está en coherencia con los estándares internacionales establecidos en diferentes marcos legislativos que sitúan las ratios seguras en unidades médico-quirúrgicas generalmente entre 1:4 y 1:6 pacientes por enfermera 19. Además, estos estudios han permitido determinar que la cobertura enfermera (entendida como la relación entre las horas de enfermera ofertada y requerida por paciente día) en el ámbito de hospitalización fue de un 65%, observando una relación directa entre los niveles bajos de cobertura enfermera y resultados de salud. Esto permitió determinar que la cobertura enfermera segura se sitúa alrededor del 90% 4.
En este sentido, la evidencia muestra una clara necesidad de evaluar la complejidad e intensidad de cuidados, ya que ha demostrado su asociación con resultados de salud, convirtiéndose en herramientas clave para determinar los niveles de dotación enfermera-paciente segura. Además, trabajos recientes indican que la mejora de la dotación enfermera se asocia con una reducción de la mortalidad y otros eventos adversos, así como con una mayor satisfacción de los profesionales 2,20. Por lo que la complejidad e intensidad de cuidados son elementos clave para poder establecer estrategias que permitan mejorar de dotación de personal 4,21.
En consecuencia, resulta evidente la necesidad de evaluar de forma sistemática las necesidades de salud de los pacientes en los diferentes contextos asistenciales, con el objetivo de establecer mejoras en la dotación enfermera y establecer un marco normativo que asegure la equidad de los cuidados en el Sistema Nacional de Salud. En este sentido, en España se están realizando avances relevantes mediante el despliegue del Marco Estratégico para los Cuidados de Enfermería (MECE 2025-2027) y la creación del Comité de Cuidados en Salud 22, que configuran una oportunidad histórica para incorporar la evaluación de la complejidad e intensidad de cuidados en las estrategias de política sanitaria.
Aun así, queda un amplio camino por recorrer para mejorar los resultados de la prestación de cuidados en los diferentes contextos asistenciales, dado que gran parte de los estudios que evalúan la complejidad e intensidad de cuidados se han realizado en entornos hospitalarios, lo que pone de manifiesto la necesidad de extrapolarlos y adaptarlos a otros ámbitos como atención primaria o atención intermedia y sociosanitaria. En este escenario, la interoperabilidad entre sistemas y entre lenguajes, además del uso de herramientas de inteligencia artificial generativa constituyen una oportunidad para abordar las diferentes dimensiones de la complejidad e intensidad de cuidados y generar indicadores útiles para la práctica, la gestión y las políticas sanitarias.
Hasta el momento, nuestros estudios han demostrado que los factores de complejidad e intensidad de cuidados impactan en los resultados de salud de la población. No obstante, futuras investigaciones deberían evaluar estrategias de prevención dirigidas a aquellos factores de complejidad que pueden ser modificables. Asimismo, sería necesario explorar cómo interactúan las diferentes dimensiones de complejidad e intensidad de cuidados con los resultados salud de la persona, así como analizar su impacto económico para garantizar la sostenibilidad del sistema sanitario.
