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Inicio Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica Métodos de diagnóstico rápido de las infecciones respiratorias
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Formación médica continuada: Métodos de diagnóstico rápido en Microbiología Clínica
Métodos de diagnóstico rápido de las infecciones respiratorias
Rapid diagnostic test for respiratory infections
José María Marimóna,b,
Autor para correspondencia
josemaria.marimonortizdez@osakidetza.eus

Autor para correspondencia.
, José María Navarro-Maríc,d
a Microbiology Department, Hospital Universitario Donostia-Instituto de Investigación Sanitaria Biodonostia, San Sebastián, España
b Biomedical Research Center Network for Respiratory Diseases (CIBERES), San Sebastián, España
c Servicio de Microbiología, Hospital Virgen de las Nieves, Complejo Hospitales Universitarios de Granada, Granada, España
d Instituto Biosanitario Granada
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por ser objeto de otros cap&#237;tulos&#44; las IR de evoluci&#243;n cr&#243;nica como tuberculosis o las que afectan a pacientes en situaciones especiales &#40;p&#46;ej&#46; neumon&#237;as asociadas a ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#41;&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como TDR se han considerado aquellas cuyo resultado pueda darse en menos de 7 h &#40;un turno habitual de trabajo&#41; en comparaci&#243;n con las t&#233;cnicas convencionales de cultivo bacteriano &#40;18&#8211;24 h&#41; o viral &#40;48 o m&#225;s h&#41;&#46; Las t&#233;cnicas serol&#243;gicas de detecci&#243;n de anticuerpos&#44; aun entrando en esta definici&#243;n temporal&#44; no se han incluido&#44; dado que demostrar la seroconversi&#243;n &#40;aparici&#243;n de anticuerpos en el suero&#41; o el serorrefuerzo &#40;aumento de 4 veces el t&#237;tulo inicial de anticuerpos&#41; puede tardar semanas o meses para producirse con grandes variabilidades interpersonales&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algunas de estas TDR&#44; dada la sencillez y rapidez de su realizaci&#243;n&#44; obtenci&#243;n e interpretaci&#243;n de los resultados&#44; tambi&#233;n podr&#225;n ser utilizadas como &#171;<span class="elsevierStyleItalic">point-of care test</span>&#187; &#40;POCT&#41; o &#171;<span class="elsevierStyleItalic">pruebas en el punto de atenci&#243;n</span>&#187; con el consiguiente beneficio para el paciente&#44; que podr&#237;a disponer del diagn&#243;stico y en funci&#243;n del resultado&#44; del tratamiento&#44; en una misma consulta&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En general&#44; el uso de TDR en el diagn&#243;stico de la IR puede ayudar a&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Disminuir el uso de antibi&#243;ticos&#44; dado que muchas de las IR son de etiolog&#237;a v&#237;rica&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Utilizar terapia antiv&#237;rica adecuada en casos concretos&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Minimizar el uso de pruebas diagn&#243;sticas innecesarias&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Disminuir el tiempo de estancia hospitalaria&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Permitir&#44; en caso necesario&#44; una r&#225;pida implementaci&#243;n de medidas de aislamiento que limiten la transmisi&#243;n nosocomial&#46;</p></li></ul></p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s&#44; en la IR de origen bacteriano&#44; las TDR&#44; al detectar el ant&#237;geno del pat&#243;geno diana o sus &#225;cidos nucleicos&#44; se ven afectadas en mucha menor medida que el cultivo en el diagn&#243;stico en caso de que ya se haya instaurado tratamiento antibi&#243;tico&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">T&#233;cnicas de diagn&#243;stico r&#225;pido de <span class="elsevierStyleItalic">Streptococcus</span> del grupo A &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Streptococcus pyogenes</span> &#8211;<span class="elsevierStyleItalic">S&#46; pyogenes</span>&#8211;&#41;</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las TDR de <span class="elsevierStyleItalic">Streptococcus</span> del grupo A &#40;SGA&#41; est&#225;n fundamentalmente orientadas a determinar la naturaleza bacteriana de la faringitis&#46; La faringitis es la infecci&#243;n m&#225;s frecuente causada por los SGA&#44; que puede acompa&#241;arse de secuelas supurativas&#44; como abscesos peritonsilares&#44; o no supurativas&#44; como la fiebre reum&#225;tica y la glomerulonefritis aguda&#44; aunque hoy en d&#237;a estas complicaciones son raras en la mayor&#237;a de los pa&#237;ses industrializados&#46; Adem&#225;s pueden causar con menor frecuencia infecciones graves&#44; como la fascitis necrosante y otras infecciones como neumon&#237;as&#44; endocarditis o meningitis&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayor&#237;a de las faringitis infantiles&#44; especialmente en menores de 3 a&#241;os&#44; est&#225;n causadas por virus cuya sintomatolog&#237;a es muy similar a las estreptoc&#243;cicas&#46; Se calcula que &#250;nicamente entre un 20&#8211;30&#37; de las faringitis en ni&#241;os y un 10&#37; de las faringitis en adultos son debidas a SGA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> y por lo tanto un porcentaje muy bajo de ellas se beneficiar&#225; del tratamiento antibi&#243;tico&#46; Por ello las TDR para el diagn&#243;stico de esta enfermedad leve son unas de las m&#225;s usadas y est&#225;n en continua evaluaci&#243;n ya que ayudan a evitar un uso inadecuado de antibi&#243;ticos&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La prueba <span class="elsevierStyleItalic">gold-standard</span> para el diagn&#243;stico de la faringitis por SGA sigue siendo el cultivo bacteriano en agar-sangre ya sea este directo&#44; tras enriquecimiento&#44; o con placas selectivas con incubaci&#243;n de 24&#8211;48 h&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las TDR para la detecci&#243;n del ant&#237;geno de SGA en frotis far&#237;ngeos aparecieron a principios de los a&#241;os 1980 y desde entonces han existido varias generaciones de TDR que han utilizado diferentes metodolog&#237;as&#46; Las primeras usaban la aglutinaci&#243;n en l&#225;tex&#44; seguidas de los ELISA y de los test de flujo lateral e inmunocromatograf&#237;as colorim&#233;tricas&#46; Recientemente se han comercializado t&#233;cnicas moleculares como sondas de DNA&#44; PCR&#44; e hibridaci&#243;n fluorescente <span class="elsevierStyleItalic">in situ</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre las TDR que actualmente se utilizan con mayor frecuencia est&#225;n los test inmunocromatogr&#225;ficos &#40;ICT&#41; por su sencillez de uso y rapidez &#40;15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#41; en los resultados&#46; Existen muchos de estos test comercializados&#44; pero todos detectan el carbohidrato <span class="elsevierStyleSmallCaps">C</span> de la pared celular del SGA mediante anticuerpos espec&#237;ficos monoclonales o policlonales&#46; En la mayor&#237;a de ellos hay que realizar una extracci&#243;n previa del carbohidrato de la pared celular en un medio &#225;cido capaz de solubilizarlos para poder ser detectados posteriormente en la tira inmunocromatogr&#225;fica&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El mejor rendimiento de estos test se consigue en poblaciones previamente seleccionadas en base a criterios cl&#237;nicos de infecci&#243;n far&#237;ngea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Comparadas con el cultivo como m&#233;todo de referencia&#44; los metaan&#225;lisis y estudios realizados para las TDR de SGA en faringe dan una sensibilidad media del 85&#37; &#40;variando del 70 al 90&#37;&#41; y una especificidad alrededor del 95&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;3&#8211;5</span></a>&#46; En general&#44; las sensibilidades var&#237;an bastante entre estudios no as&#237; la especificidad&#44; que suele ser muy elevada en todos ellos&#46; La relativamente baja sensibilidad hace que la mayor&#237;a de los autores sigan recomendando la realizaci&#243;n de cultivo en caso de ser el test negativo para poder as&#237; detectar un mayor n&#250;mero de casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La gran ventaja de los test ICT es la posibilidad de realizarlos en presencia del paciente&#44; lo que unido a la alta especificidad&#44; hace que tras un resultado positivo no sea necesario el cultivo confirmatorio y se pueda pautar en el momento el tratamiento antibi&#243;tico espec&#237;fico&#46; Salvo circunstancias especiales no est&#225; recomendado realizar un TDR o cultivo de control al finalizar este tratamiento&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de las ventajas que ofrecen los TDR conviene no olvidar que el cultivo y aislamiento del SGA va a permitir realizar posteriormente otras pruebas como los test de sensibilidad antibi&#243;tica o la caracterizaci&#243;n genot&#237;pica de los aislamientos&#46; Tampoco hay que olvidar que&#44; aunque su papel a&#250;n sea controvertido&#44; en un peque&#241;o porcentaje de faringitis bacterianas se asilan estreptococos betahemol&#237;ticos de otros grupos &#40;sobre todo de los grupos C y G&#41; que no se detectan mediante los TDR para SGA ya que la composici&#243;n de los hidratos de carbono de su pared celular es diferente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tambi&#233;n existen comercializadas TDR moleculares de diagn&#243;stico de la infecci&#243;n far&#237;ngea por SGA mediante hibridaci&#243;n y PCR a tiempo real&#46; Aunque su sensibilidad y especificidad son tanto o m&#225;s altas que las del cultivo y su l&#237;mite de detecci&#243;n supera al de las t&#233;cnicas de detecci&#243;n de ant&#237;geno<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#44; no dejan de ser t&#233;cnicas que tardan entre una y dos horas en realizarse&#44; con la necesidad de personal cualificado y equipamientos espec&#237;ficos de biolog&#237;a molecular&#46; Todo ello&#44; unido a la sencillez y buen comportamiento diagn&#243;stico de los TDR del ant&#237;geno ICT ha hecho que sean muy pocos los laboratorios cl&#237;nicos que actualmente utilicen de rutina las t&#233;cnicas moleculares como TDR de la faringitis por SGA&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para las infecciones invasivas causadas por SGA tambi&#233;n se ha comparado el comportamiento de las TDR en relaci&#243;n con el cultivo&#44; siendo la sensibilidad de los test ICT de detecci&#243;n de ant&#237;geno semejante a la de la PCR y superior a la del cultivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; A pesar de que no se recomienda realizar estas pruebas en presencia de tratamiento antibi&#243;tico&#44; las TDR pueden resultar positivas en estas muestras con cultivo negativo&#44; ya que tardan m&#225;s en negativizarse&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">T&#233;cnicas de diagn&#243;stico r&#225;pido de la infecci&#243;n por <span class="elsevierStyleItalic">Legionella pneumophila &#40;L&#46; pneumophila&#41;</span></span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las legionelas forman un grupo de bacterias ubicuas en h&#225;bitats acu&#225;ticos que agrupan a m&#225;s de 55 especies y de 70 serogrupos&#46; La exposici&#243;n a aerosoles que contienen las legionelas puede causar diferentes manifestaciones cl&#237;nicas&#44; desde la enfermedad del legionario &#40;neumon&#237;a comunitaria grave&#41;&#44; a la fiebre de Pontiac &#40;s&#237;ndrome febril autolimitado&#41; o incluso a la infecci&#243;n asintom&#225;tica&#46; De todas ellas&#44; la neumon&#237;a es la m&#225;s importante por su frecuencia&#44; alrededor del 2&#8211;6&#37; de las neumon&#237;as adquiridas en la comunidad &#40;NAC&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">9&#8211;11</span></a>&#44; gravedad de la enfermedad y la necesidad de un tratamiento espec&#237;fico con antibi&#243;ticos macr&#243;lidos o fluoroquinolonas&#46; Aunque se piensa que cualquier especie de <span class="elsevierStyleItalic">Legionella</span> puede causar enfermedad en el ser humano y que m&#225;s de la mitad de los serogrupos se han aislado de muestras cl&#237;nicas&#44; la gran mayor&#237;a de las neumon&#237;as por <span class="elsevierStyleItalic">Legionella</span> est&#225;n causadas por <span class="elsevierStyleItalic">L&#46; pneumophila</span> serogrupo O1<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;12</span></a>&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La dificultad y lentitud del crecimiento de las legionelas en medios de cultivo espec&#237;ficos y del tiempo para la seroconversi&#243;n en el diagn&#243;stico serol&#243;gico han hecho que la mayor&#237;a de las t&#233;cnicas diagn&#243;sticas habituales de la neumon&#237;a por <span class="elsevierStyleItalic">L&#46; pneumophila</span> sean TDR&#46; Estas se pueden clasificar entre las que utilizan anticuerpos y las t&#233;cnicas de amplificaci&#243;n de &#225;cidos nucleicos&#44; fundamentalmente la PCR&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La primera TDR para la legionelosis fue la inmunofluorescencia directa &#40;IFD&#41; sobre muestras respiratorias utilizando anticuerpos espec&#237;ficos de serogrupo marcados con fluoresce&#237;na&#46; La IFD&#44; que puede considerarse una TDR ya que se realiza en aproximadamente una hora&#44; presenta una sensibilidad relativamente baja &#40;60&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> por lo que fue desplazada por los test de detecci&#243;n del ant&#237;geno de <span class="elsevierStyleItalic">Legionella</span> en orina&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El ant&#237;geno de <span class="elsevierStyleItalic">Legionella</span> en orina puede detectarse desde pocos d&#237;as desde el inicio de los s&#237;ntomas hasta meses despu&#233;s de estar resuelta la infecci&#243;n&#44; aunque en la mayor&#237;a de los casos se negativiza entre un mes y dos meses desde la aparici&#243;n de la enfermedad&#46; Existen diferentes formatos para la detecci&#243;n del ant&#237;geno de <span class="elsevierStyleItalic">Legionella</span> en orina&#58; enzimoinmunoan&#225;lisis en placas de 96 pocillos &#40;EIA&#41;&#44; enzyme-linked immunoassay &#40;ELISA&#41; y los m&#225;s r&#225;pidos&#44; las ICT ya sea en formato de tarjeta o tira&#44; tambi&#233;n conocida como test de flujo lateral&#46; Estas ICT y ELISA muestran sensibilidades en torno al 70&#8211;90&#37; y especificidades del 95&#8211;100&#37; dependiendo de los estudios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;14&#44;15</span></a>&#46; La mayor&#237;a de los test comercializados solo detectan el ant&#237;geno urinario de <span class="elsevierStyleItalic">L&#46; pneumophila</span> serogrupo O1&#44; aunque pueden darse reacciones cruzadas con otros serogrupos&#46; Ello implica que las neumon&#237;as causadas por otras especies de <span class="elsevierStyleItalic">Legionella</span> &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Legionella micdadei&#44; Legionella bozemanii</span>&#44; etc<span class="elsevierStyleItalic">&#46;&#41;</span> o por otros serogrupos&#44; aunque mucho menos frecuentes&#44; no ser&#225;n normalmente diagnosticadas utilizando estos test&#46; Tambi&#233;n existen otros test que detectan m&#225;s serogrupos y especies&#44; pero sus caracter&#237;sticas de sensibilidad y especificidad son menores que para <span class="elsevierStyleItalic">L&#46; pneumophila</span> serogrupo O1&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los test de detecci&#243;n del ant&#237;geno urinario de <span class="elsevierStyleItalic">Legionella</span>&#44; la concentraci&#243;n del ant&#237;geno mediante filtrado aumenta su sensibilidad&#46; Por otro lado&#44; hervir la orina puede aumentar la especificidad ya que reduce las interacciones no espec&#237;ficas&#46; Sin embargo estas mejoras en las t&#233;cnicas r&#225;pidas incrementan el tiempo y la carga de trabajo hasta la obtenci&#243;n del resultado&#46; Los test ICT para la detecci&#243;n del ant&#237;geno urinario de <span class="elsevierStyleItalic">L&#46; pneumophila</span> serogrupo O1 se consideran POCT ya que los resultados cualitativos se obtienen en min sin necesidad de personal especializado ni para la toma de muestra ni para su realizaci&#243;n&#46; Recientemente ha aparecido un test ICT fluorescente que aporta mayor sensibilidad a la hora de detecci&#243;n&#44; eliminando adem&#225;s el posible sesgo atribuible a la lectura visual del resultado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; La menor especificidad observada&#44; especialmente en orina concentrada&#44; se mejora repitiendo los test positivos tras hervir la orina&#46; Los EIA son algo m&#225;s lentos&#44; cuantitativos y en general utilizados en laboratorios cl&#237;nicos que analizan un gran n&#250;mero de muestras&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cualquier circunstancia&#44; y a pesar de su baja rentabilidad&#44; es importante hacer el cultivo e intentar aislar el microorganismo para posteriores estudios epidemiol&#243;gicos y microbiol&#243;gicos&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre las TDR comercializadas basadas en la ampliaci&#243;n de &#225;cidos nucleicos se encuentran la amplificaci&#243;n isot&#233;rmica&#44; la PCR convencional y la PCR a tiempo real en muestras respiratorias de v&#237;as bajas &#40;esputos&#44; aspirados o lavados broncoalveolares&#44; &#8230;&#41;&#44; presentando todas ellas una gran sensibilidad y especificidad&#46; Otros beneficios de su uso son el tiempo r&#225;pido de respuesta y la generalizaci&#243;n de su uso en la mayor&#237;a de los laboratorios de Microbiolog&#237;a Cl&#237;nica actuales&#46; A diferencia del cultivo&#44; la seroconversi&#243;n y la detecci&#243;n de ant&#237;geno en orina&#44; una PCR positiva no se considera a&#250;n como criterio de confirmaci&#243;n de la infecci&#243;n por <span class="elsevierStyleItalic">Legionella</span> y debe interpretarse con prudencia&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los genes de <span class="elsevierStyleItalic">Legionella</span> amplificados por la mayor&#237;a de las t&#233;cnicas moleculares son los genes que codifican las subunidades de RNA ribosomal de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>S y 16S&#44; la regi&#243;n espaciadora 16S-23S&#44; y la prote&#237;na inhibidora de macr&#243;fagos &#40;<span class="elsevierStyleItalic">mip</span>&#41;&#46; Con estos genes y sondas adecuadas es posible adem&#225;s detectar y diferenciar entre <span class="elsevierStyleItalic">L&#46; pneumophila</span> y otras especies de <span class="elsevierStyleItalic">Legionella</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">15&#44;17</span></a>&#46; Los test basados en ampliaci&#243;n de &#225;cidos nucleicos han demostrado mayor sensibilidad &#40;&#62;95&#37;&#41; que los test de ant&#237;geno urinario en la detecci&#243;n de neumon&#237;a por <span class="elsevierStyleItalic">Legionella</span> tambi&#233;n con especificidades muy altas &#40;&#62;95&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">15&#44;17</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">T&#233;cnicas de diagn&#243;stico r&#225;pido de la infecci&#243;n respiratoria por <span class="elsevierStyleItalic">Streptococcus pneumoniae &#40;S&#46; pneumoniae&#41;</span></span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">S&#46; pneumoniae</span> es sin duda el pat&#243;geno que con mayor frecuencia causa NAC especialmente en las formas graves&#44; cuando existe bacteriemia y riesgo para la vida del paciente&#46; A diferencia de <span class="elsevierStyleItalic">Legionella</span>&#44; la presencia de <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; pneumoniae</span> &#40;neumococo&#41; en una muestra respiratoria no es siempre indicativa de infecci&#243;n&#44; ya que tambi&#233;n es un colonizante habitual de las v&#237;as respiratorias altas lo que dificulta la interpretaci&#243;n de su diagn&#243;stico&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre los TDR est&#225; la detecci&#243;n del ant&#237;geno neumoc&#243;cico en orina&#46; Estos tets detectan la presencia en la orina del polisac&#225;rido C de la pared celular del neumococo&#44; ant&#237;geno com&#250;n a los casi 100 serotipos diferentes de neumococo descritos hasta la actualidad y a otras especies relacionadas&#44; como <span class="elsevierStyleItalic">Streptococcus mitis</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Streptococcus oralis</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; Los primeros test se describieron en 1917 y se intentaron diferentes t&#233;cnicas para su detecci&#243;n &#40;aglutinaci&#243;n de l&#225;tex&#44; coaglutinaci&#243;n&#44; enzimoinmunoan&#225;lisis&#41; pero los resultados no fueron muy prometedores y se abandonaron<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">18&#44;19</span></a>&#46; La aparici&#243;n de los test ICT con buenos resultados hizo retomar el inter&#233;s en su detecci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La sensibilidad del ant&#237;geno urinario para el diagn&#243;stico de la neumon&#237;a neumoc&#243;cica mediante ICT var&#237;a mucho seg&#250;n los estudios&#44; sobre todo debido a la falta de un <span class="elsevierStyleItalic">gold-standard</span> que establezca de manera inequ&#237;voca la etiolog&#237;a de las neumon&#237;as&#46; Estas sensibilidades var&#237;an normalmente entre el 60&#8211;75&#37;&#44; siendo en general m&#225;s altas en estudios de neumon&#237;as neumoc&#243;cicas bacteri&#233;micas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">21&#8211;23</span></a>&#46; La especificidad tambi&#233;n var&#237;a seg&#250;n los estudios&#44; pero en general los resultados son m&#225;s elevados y homog&#233;neos y se sit&#250;an entre el 95&#8211;99&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">21&#8211;23</span></a>&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un resultado positivo se debe interpretar con prudencia ya que puede reflejar la colonizaci&#243;n asintom&#225;tica sobre todo en ni&#241;os&#44; donde no se recomienda la realizaci&#243;n de este test por la elevada portaci&#243;n nasofar&#237;ngea en edades tempranas&#46; Adem&#225;s el test puede ser positivo meses despu&#233;s de la infecci&#243;n neumoc&#243;cica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46; Sin embargo la detecci&#243;n del ant&#237;geno en orina&#44; a diferencia del cultivo&#44; no se encuentra pr&#225;cticamente influenciado por el tratamiento antibi&#243;tico previo&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recientemente se ha utilizado otros test que detectan en orina el polisac&#225;rido capsular neumoc&#243;cico en la neumon&#237;a causada por 14 serotipos &#40;1&#44; 3&#44; 4&#44; 5&#44; 6A&#47;C&#44; 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B&#44; 7F&#47;A&#44; 8&#44; 9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleSmallCaps">V</span>&#44; 14&#44; 18&#44; 19A&#44; 19F and 23F&#41; utilizando la tecnolog&#237;a Luminex y aunque la sensibilidad parece mayor que la de la detecci&#243;n del polisac&#225;rido C a&#250;n no se dispone comercialmente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46; Este test demostr&#243; solo un 51&#37; de correspondencia con los test de detecci&#243;n del polisac&#225;rido C y parece una alternativa m&#225;s sensible cuando se incorporen m&#225;s serotipos a la detecci&#243;n&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otros TDR incluyen la detecci&#243;n del ADN de <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; pneumoniae</span> mediante PCR&#46; La elevada sensibilidad de estas t&#233;cnicas junto con la posibilidad de colonizaci&#243;n por el pat&#243;geno hace que sea muy dif&#237;cil la interpretaci&#243;n de un resultado positivo&#46; Entre los genes utilizados en la detecci&#243;n de <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; pneumoniae</span> destacan el gen de la autolisina &#40;<span class="elsevierStyleItalic">lyt</span>A&#41;&#44; el de la neumolisina &#40;<span class="elsevierStyleItalic">ply</span>&#41; y el <span class="elsevierStyleItalic">Spn9</span>802&#46; Se ha intentado cuantificar mediante PCR a tiempo real la carga de <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; pneumoniae</span> en muestras respiratorias para diferenciar entre colonizaci&#243;n e infecci&#243;n&#59; sin embargo no hay criterios est&#225;ndar establecidos para poder diferenciar entre ambas situaciones cl&#237;nicas&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s del diagn&#243;stico de la neumon&#237;a&#44; los TDR de neumococo tambi&#233;n se han utilizado para la detecci&#243;n del pat&#243;geno en muestras est&#233;riles como el LCR en las meningitis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">26&#44;27</span></a> o el l&#237;quido pleural en derrames paraneum&#243;nicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46; La detecci&#243;n del ant&#237;geno neumoc&#243;cico mediante ICT en estas muestras est&#233;riles ha demostrado ser m&#225;s sensible que el cultivo&#44; sobre todo porque puede ser detectado aun en presencia de tratamiento antibi&#243;tico&#46; Por otro lado la detecci&#243;n del neumococo mediante PCR en muestras est&#233;riles se ha utilizado con &#233;xito dado que su presencia en estas muestras&#44; a diferencia de las respiratorias&#44; es diagn&#243;stica de la infecci&#243;n&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Conviene recordar&#44; que a pesar de las ventajas que suponen las TDR en el diagn&#243;stico de las infecciones neumoc&#243;cicas&#44; estas no deben sustituir sino complementar al hemocultivo y al cultivo de esputo&#44; que van a permitir aislar al microrganismo causal&#44; conocer su susceptibilidad antibi&#243;tica adem&#225;s de otras caracter&#237;sticas microbiol&#243;gicas &#40;serotipos&#44; genotipos&#44; etc&#46;&#41; que son de gran valor en el manejo y control de la infecci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">T&#233;cnicas de diagn&#243;stico r&#225;pido de las infecciones respiratorias virales</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La IR aguda de etiolog&#237;a v&#237;rica constituye&#44; en su conjunto&#44; uno de los s&#237;ndromes cl&#237;nicos infecciosos que m&#225;s afecta a la especie humana&#46; En ni&#241;os&#44; m&#225;s del 50&#37; de las NAC&#44; hasta el 90&#37; de los casos de bronquiolitis y aproximadamente el 85&#37; de las exacerbaciones asm&#225;ticas se asocian a infecciones por virus respiratorios &#40;VR&#41;&#44; mientras que en adultos los VR se han detectado en el 20&#8211;40&#37; de las NAC&#44; del 50&#8211;70&#37; de las exacerbaciones asm&#225;ticas y entre el 30&#8211;50&#37; de las exacerbaciones de EPOC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">30&#44;31</span></a>&#46;</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hasta una veintena de virus se han implicado como agentes etiol&#243;gicos de estos procesos&#46; Los m&#225;s importantes por su relevancia cl&#237;nico-epidemiol&#243;gica son los virus de la gripe A y B y virus respiratorio sincitial &#40;VRS&#41;&#44; y en menor medida&#58; adenovirus &#40;AD&#41;&#44; rhinovirus &#40;RVh&#41;&#44; methapneumovirus y virus parainfluenza 1 a 4 y otros como enterovirus&#44; coronavirus&#44; bocavirus&#44; etc&#46;</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayor&#237;a de las IR agudas v&#237;ricas son autolimitadas y evolucionan hacia la curaci&#243;n sin tratamiento etiol&#243;gico alguno&#46; Solo ocasionalmente &#40;si exceptuamos algunas virosis emergentes como coronavirus MERS o SARS o nuevas gripes&#41; y fundamentalmente en pacientes en edades extremas de la vida o con patolog&#237;as de base que favorecen las complicaciones&#44; asistimos a cuadros cl&#237;nicos que por su gravedad requieran una atenci&#243;n sanitaria especial&#46; Actualmente se utilizan antiv&#237;ricos espec&#237;ficos en infecci&#243;n por virus de la gripe y en situaciones cl&#237;nicas concretas&#59; para otros&#44; como VRS&#44; RVh o AD&#44; aunque algunos compuestos&#44; como ribavirina frente a VRS y AD y pleconaril para RVh han mostrado cierta actividad&#44; su uso no est&#225; suficientemente establecido&#46;</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como consecuencia de las IR agudas&#44; cada a&#241;o&#44; coincidiendo con las epidemias estacionales de gripe y VRS&#44; se produce un exceso de demanda asistencial&#44; que se traduce en mayor frecuentaci&#243;n y colapso de las Urgencias&#44; un aumento de consumo en antibi&#243;ticos y una mayor generaci&#243;n de pruebas anal&#237;ticas y de imagen&#46;</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Partiendo de muestras del tracto respiratorio&#44; fundamentalmente aspirado o lavado nasofar&#237;ngeo&#44; y en menor medida muestras tomadas con escobill&#243;n nasal y&#47;o far&#237;ngeo en medio de transporte de virus&#44; actualmente contamos con numerosos procedimientos que pueden ayudar al diagn&#243;stico etiol&#243;gico r&#225;pido de las principales IR agudas v&#237;ricas&#46;</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las diferentes t&#233;cnicas podemos agruparlas fundamentalmente en dos grupos&#58; t&#233;cnicas de detecci&#243;n de ant&#237;geno y t&#233;cnicas de amplificaci&#243;n de &#225;cidos nucleicos &#40;TAAN&#41;&#46;</p><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">T&#233;cnicas de detecci&#243;n de ant&#237;genos v&#237;ricos</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre ellas&#44; se utilizan fundamentalmente las inmunofluorescencias &#40;IF&#41; directa e indirecta y las ICT&#46; Otras&#44; como las t&#233;cnicas inmunoenzim&#225;ticas de membrana&#44; muy usadas en el pasado&#44; han quedado en un segundo plano&#46;</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por IF se pueden detectar los principales VR&#46; No obstante su correcta realizaci&#243;n conlleva cierta dificultad&#46; La necesidad de una citocentr&#237;fuga para hacer las extensiones&#44; el fijar y te&#241;irlas adecuadamente&#44; el precisar la utilizaci&#243;n de microscopio de fluorescencia para su visualizaci&#243;n&#44; la subjetividad en la interpretaci&#243;n del resultado &#40;pericia del observador&#41;&#44; ser muy dependiente de la calidad de la muestra &#40;presencia de c&#233;lulas epiteliales suficientes&#41;&#44; y el tiempo en la obtenci&#243;n de resultados &#40;entre 90&#8211;120 min&#41; hace que esta t&#233;cnica vaya siendo progresivamente menos utilizada para el diagn&#243;stico inicial de una IR v&#237;rica en la mayor&#237;a de los laboratorios cl&#237;nicos&#46;</p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El uso de las t&#233;cnicas cl&#225;sicas de IF se puede mejorar y facilitar automatizando el proceso y realizando una lectura r&#225;pida y objetiva de la reacci&#243;n&#46; En este sentido se han desarrollado t&#233;cnicas para detectar virus concretos de forma individual<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a> y otras que aumentan el panel de virus a detectar&#44; que aparte de VRS y gripe&#44; detecta AD&#44; virus parainfluenza 1 a 4&#44; bocavirus&#44; methapneumovirus y bacterias como neumococo&#46; Sus posibles ventajas&#44; utilidades y relaci&#243;n coste-eficiencia se han descrito recientemente&#44; existiendo a&#250;n muchas dudas al respecto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46;</p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dentro de los test ICT&#44; los que revelan la reacci&#243;n con oro coloidal son en la actualidad los m&#225;s empleados&#46; Su f&#225;cil realizaci&#243;n &#40;no requiere habilidades t&#233;cnicas especiales&#41; y r&#225;pida ejecuci&#243;n &#40;se obtienen resultados entre 10 y 20 min&#41; y la sencilla lectura de los resultados contribuyen a difundir su uso como procedimientos a utilizar de forma r&#225;pida a la cabecera del paciente y en &#225;reas de Urgencias como POCT&#46; Son menos sensibles que la IF y a diferencia de esta&#44; que permite detectar un amplio abanico de VR&#44; la mayor&#237;a de los dispositivos de ICT existentes est&#225;n dise&#241;ados para detectar VRS y&#47;o gripe A y B&#46;</p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con ICT se observa gran variabilidad en los resultados seg&#250;n el fabricante&#44; la muestra que se utilice &#40;se observan mucho mejores resultados de sensibilidad con aspirados&#47;lavados nasofar&#237;ngeos que con muestras tomadas con escobill&#243;n&#41;&#44; el tiempo de evoluci&#243;n de la enfermedad cuando se realiza la toma &#40;mejor en las primeras 24 h&#41; y sobre todo&#44; en base a la poblaci&#243;n en la que se aplique &#40;mucho peores resultados en poblaci&#243;n adulta que en pedi&#225;trica&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">34&#8211;36</span></a>&#46; En general&#44; la sensibilidad de las t&#233;cnicas ICT es mejor cuando se utilizan para detectar VRS que cuando se usan en el diagn&#243;stico de gripe&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">T&#233;cnicas de amplificaci&#243;n de &#225;cidos nucleicos</span><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las t&#233;cnicas moleculares&#44; fundamentalmente la PCR&#44; son altamente sensibles y espec&#237;ficas y han sustituido al cultivo celular como m&#233;todo de referencia en el diagn&#243;stico de las infecciones por VR&#46; Adem&#225;s permiten detectar virus no viables o que no se han conseguido aislar en los cultivos celulares tradicionales&#46; En general tienen un tiempo de respuesta superior a 24 h y requieren infraestructuras y equipamientos espec&#237;ficos y personal especializado&#44; lo que limita su uso para diagn&#243;stico r&#225;pido o en situaciones de urgencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46; No obstante&#44; en los &#250;ltimos a&#241;os se vienen desarrollando TAAN en diferentes formatos de f&#225;cil y r&#225;pida ejecuci&#243;n&#44; sin p&#233;rdida de eficiencia respecto a los procedimientos moleculares cl&#225;sicos&#46; Con una m&#237;nima manipulaci&#243;n de la muestra y tras dispensarla en dispositivos individuales&#44; realizan en un mismo equipo la extracci&#243;n&#44; amplificaci&#243;n y detecci&#243;n de los VR<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">38&#8211;40</span></a>&#46;</p><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como sucede con las t&#233;cnicas de detecci&#243;n de ant&#237;genos v&#237;ricos &#40;TDA&#41;&#44; se han desarrollado comercialmente desde pruebas dise&#241;adas para detectar un virus concreto &#40;VRS y&#47;o gripe&#41; hasta &#171;multiplex&#187; capaces de detectar simult&#225;neamente la mayor&#237;a de los posibles virus implicados en estos procesos&#46; Todo ello en un tiempo en la obtenci&#243;n de resultados que var&#237;a entre 15 y 90 min&#44; con m&#237;nima laboriosidad &#40;alrededor de 2 min&#41; lo que permite actualmente utilizarlas como pruebas POCT&#44; con resultados mucho m&#225;s fiables que los obtenidos con las TDA<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">31&#44;35&#44;41</span></a>&#46; En general estos dispositivos permiten procesar un n&#250;mero limitado de muestras a la vez&#44; entre 1 y 8 seg&#250;n la plataforma&#46; Otros sistemas utilizando tecnolog&#237;a Luminex permiten procesar hasta 96 muestras y detectar simult&#225;neamente 22 pat&#243;genos diferentes &#40;19 virus y 3 bacterias&#41;&#44; obteniendo resultados en 4-5 h&#59; pero la necesidad de utilizar tres equipos distintos en el procesamiento dificulta su uso como t&#233;cnica r&#225;pida&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Utilidad de las t&#233;cnicas r&#225;pidas en el diagn&#243;stico de infecci&#243;n respiratoria aguda de etiolog&#237;a viral</span><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el caso de las IR agudas virales&#44; podemos encontrar desde pacientes atendidos ambulatoriamente que requieran un diagn&#243;stico r&#225;pido de un determinado agente&#44; como ha sucedido con la gripe pand&#233;mica en embarazadas u obesos m&#243;rbidos&#44; a pacientes hospitalizados con graves enfermedades de base &#40;p&#46;ej&#46; oncohematol&#243;gicos&#41;&#44; en los que es importante descartar cualquiera de los posibles virus implicados&#46; Aparte de las situaciones particulares comentadas anteriormente o en brotes en instituciones cerradas&#44; en la actualidad existe bastante consenso en no utilizar estas pruebas fuera del &#225;mbito hospitalario&#46;</p><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En las &#225;reas de urgencias es una pr&#225;ctica muy extendida el utilizar TDA&#44; sobre todo para VRS y gripe&#44; pero ello no ha demostrado que sirva para disminuir la prescripci&#243;n de antibi&#243;ticos o una menor realizaci&#243;n de pruebas de diagn&#243;stico complementarias &#40;anal&#237;ticas o de imagen&#41;&#46; Incluso en el caso de VRS puede llevar a una falsa sensaci&#243;n de seguridad a la hora de distribuir los pacientes y establecer medidas de aislamiento&#44; con resultados a veces contraproducentes&#46; El uso de estas t&#233;cnicas en urgencias solo se ha podido asociar a un menor consumo de antibi&#243;ticos&#44; pero una vez que los pacientes vuelven a ser atendidos ambulatoriamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#46;</p><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el caso particular de las TDA de virus de la gripe&#44; tienen en general&#44; unos resultados de sensibilidad y un valor predictivo negativo muy deficientes&#44; por lo que su uso en el &#225;rea de urgencias&#44; fuera de casos particulares de alto riesgo y si el paciente no requiere ingreso&#44; est&#225; en entredicho&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a> se muestra una propuesta de algoritmo para utilizaci&#243;n de pruebas diagn&#243;sticas de gripe durante periodos epid&#233;micos&#46; En general&#44; si se considera necesario descartar virus gripal por la situaci&#243;n cl&#237;nica del paciente&#44; para inicio precoz del tratamiento o para implementar medidas de prevenci&#243;n de brotes nosocomiales de gripe&#44; es mejor realizar directamente una TAAN&#44; al igual que si el paciente requiere ingreso hospitalario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#46; Aunque la realizaci&#243;n de pruebas para diagn&#243;stico de gripe se recomienda en pacientes hospitalizados con cl&#237;nica compatible&#44; el tratamiento antiviral emp&#237;rico&#44; en estos casos&#44; debe iniciarse tan pronto como sea posible&#44; sin necesidad de esperar al resultado de las pruebas diagn&#243;sticas&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las TAAN&#44; por su alta sensibilidad&#44; pueden detectar excreci&#243;n asintom&#225;tica o cargas virales muy bajas&#44; de dudosa significaci&#243;n cl&#237;nica&#46; Adem&#225;s&#44; no existen datos que avalen la utilizaci&#243;n de las TAAN para control evolutivo o del tratamiento de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0515"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>&#46; Por otro lado&#44; las TAAN multiplex para el conjunto de VR&#44; que pueden utilizarse como POCT&#44; si bien tienen una gran sensibilidad y especificidad&#44; tambi&#233;n tienen un alto coste que limita su uso rutinario estando normalmente reservadas para situaciones muy particulares&#44; como pacientes graves ingresados en UCI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#46;</p><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conjunto&#44; atendiendo al medio en que nos encontremos&#44; situaci&#243;n epidemiol&#243;gica y la gravedad del cuadro cl&#237;nico&#44; se hace necesario establecer algoritmos diagn&#243;sticos&#44; que permitan un uso racional y eficiente de las diferentes t&#233;cnicas diagn&#243;sticas para VR &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0520"><span class="elsevierStyleSup">45&#44;46</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia></span></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Diagn&#243;stico r&#225;pido de la infecci&#243;n por <span class="elsevierStyleItalic">Pneumocystis jirovecii &#40;P&#46; jirovecii&#41;</span></span><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">P&#46; jirovecii</span> es un hongo pat&#243;geno que se reproduce extracelularmente en los alv&#233;olos pulmonares de los mam&#237;feros sin causar enfermedad mientras el sistema inmune est&#233; inalterado&#46; Sin embargo&#44; en situaciones de inmunodepresi&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">Pneumocystis</span> es capaz de proliferar y causar neumon&#237;a grave en ausencia de tratamiento espec&#237;fico&#46; Por ello&#44; y al igual que otros pat&#243;genos colonizantes&#44; la detecci&#243;n de <span class="elsevierStyleItalic">P&#46; jirovecii</span> en una muestra respiratoria es en ocasiones dif&#237;cil de interpretar&#44; ya que su detecci&#243;n no implica que sea necesariamente el agente responsable de la enfermedad&#46;</p><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Pneumocystis</span> spp&#46; tiene un ciclo de vida bif&#225;sico&#44; con dos formas morfol&#243;gicas muy diferenciadas&#58; una forma tr&#243;fica asexual representada por trofozoitos haploides&#44; que constituye el estado proliferativo y que es bastante abundante y una forma qu&#237;stica que representa el estado reproductivo&#44; menos abundante que las formas tr&#243;ficas y que es la forma de transmisi&#243;n&#46;</p><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La infecci&#243;n por <span class="elsevierStyleItalic">P&#46; jirovecii</span> es dif&#237;cil de diagnosticar dado que es un hongo no cultivable&#46; Por ello&#44; las t&#233;cnicas de diagn&#243;stico existentes las podemos clasificar como r&#225;pidas&#44; ya que se realizan en minutos o en unas pocas horas y se dividen b&#225;sicamente entre las tinciones y las t&#233;cnicas moleculares&#44; fundamentalmente la PCR&#44; ya sea convencional o a tiempo real&#46;</p><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un aspecto importante en el diagn&#243;stico de la infecci&#243;n por <span class="elsevierStyleItalic">Pneumocystis</span> es la muestra empleada&#44; que debe conjugarse con la sensibilidad de la t&#233;cnica empleada&#46; Dado que el <span class="elsevierStyleItalic">Pneumocystis</span> vive en las c&#233;lulas alveolares&#44; es de esperar que la carga del pat&#243;geno sea mayor en muestras recogidas de las cavidades alveolares como el lavado broncoalveolar &#40;LBA&#41; o el aspirado broncoalveolar&#44; que en otras muestras como los esputos &#40;ya sean inducidos o expectorados&#41; y el cepillado bronquial&#44; o incluso en muestras de v&#237;as respiratorias altas&#44; como lavados bucales&#44; aspirados nasofar&#237;ngeos y frotis nasales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>&#46;</p><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las t&#233;cnicas de microscopia son en general menos sensibles que las PCR&#44; por ello es recomendable realizarlas siempre en LBA o aspirado broncoalveolar&#46; Estas muestras adem&#225;s se centrifugan antes de realizarse las tinciones para concentrar el <span class="elsevierStyleItalic">Pneumocystis</span>&#46; Otras muestras respiratorias en las que se puede detectar son el fluido de aspirado traqueal&#44; material celular obtenido por cepillado bronquial y tejido obtenido por biopsia transtraqueal&#46;</p><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre las tinciones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0535"><span class="elsevierStyleSup">48&#8211;50</span></a>&#44; las que cl&#225;sicamente se han utilizado en el diagn&#243;stico de la infecci&#243;n por <span class="elsevierStyleItalic">Pneumocystis</span> se describen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#46; Mediante la tinci&#243;n de metenamina-plata&#44; que tambi&#233;n ti&#241;e otros hongos&#44; se pueden visualizar los quistes &#40;ascos&#41; del <span class="elsevierStyleItalic">Pneumocystis</span> en negro frente a un fondo verdoso&#46; Su mayor inconveniente es la duraci&#243;n de la tinci&#243;n&#44; ya que su realizaci&#243;n puede durar entre 6 y 24 h en la tinci&#243;n normal&#44; 1-2 h en la forma abreviada de Gomori&#47;Grocott o reducirse hasta los 30 min si se realiza en horno microondas&#46; La tinci&#243;n de KOH&#47;calcofluor o blanco calcofluor se realiza en unos 10 min y bajo luz fluorescente se observan los hongos de azul fluorescente&#46; La tinci&#243;n modificada de azul toluidina ti&#241;e de violeta los quistes del <span class="elsevierStyleItalic">Pneumocystis</span> en unos 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para la observaci&#243;n de las formas tr&#243;ficas se utiliza habitualmente la tinci&#243;n de Giemsa de unos 30 a 60 min o las variantes de Giemsa r&#225;pido &#40;Diff-Quik&#41;&#44; que se realizan en menos de 5 min&#46; Al haber en general unas 10 veces m&#225;s formas tr&#243;ficas que quistes en las muestras&#44; la sensibilidad de esta tinci&#243;n puede ser mayor que las que solo ti&#241;en los quistes&#46;</p><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El <span class="elsevierStyleItalic">Pneumocystis</span> tambi&#233;n puede detectarse en unos 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min mediante IFD&#44; utilizando anticuerpos monoclonales dirigidos frente a las glicoprote&#237;nas de superficie&#46; En funci&#243;n del anticuerpo monoclonal elegido se pueden te&#241;ir espec&#237;ficamente los quistes o todas las formas del microorganismo&#46; Dado que hay m&#225;s formas tr&#243;ficas&#44; la sensibilidad de los kits que ti&#241;en ambas formas es mayor&#46; Los anticuerpos suelen ir marcados con isotiocianato de fluoresce&#237;na&#44; que hace que bajo la luz ultravioleta del microscopio la pared de los quistes y los trofozoitos se observe de verde fluorescente&#46; De las t&#233;cnicas de microscopia&#44; la m&#225;s sensible es la IFD siendo la especificidad semejante entre todas las t&#233;cnicas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0530"><span class="elsevierStyleSup">47&#44;51&#44;52</span></a>&#46;</p><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dentro de las t&#233;cnicas moleculares&#44; la m&#225;s empleada es la PCR&#44; que se considera unas 100 veces m&#225;s sensible que la microscopia en el diagn&#243;stico de neumon&#237;a por <span class="elsevierStyleItalic">P&#46; jirovecci</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a>&#46; La sensibilidad de la PCR puede verse aumentada si se utilizan dianas presentes en m&#250;ltiples copias en el genoma del <span class="elsevierStyleItalic">Pneumocystis</span> como el gen codificante de la subunidad 23S del rRNA mitocondrial &#40;<span class="elsevierStyleItalic">mitochondrial large subunit rRNA</span>&#41; o el <span class="elsevierStyleItalic">mayor surface glycoprotein</span> o bien mediante la realizaci&#243;n de una PCR anidada&#46; Otras dianas empleadas en la detecci&#243;n de <span class="elsevierStyleItalic">Pneumocystis</span> han sido internal transcribed spacer de los genes ribosomales&#44; 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>S rRNA citoplasm&#225;tico&#44; dihidrofolato reductasa&#44; timilidato sintetasa&#44;&#8230;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">54&#44;55</span></a>&#46;</p><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La elevada sensibilidad de las PCR&#44; capaces de detectar cantidades menores de 3&#44;5 copias&#47;&#956;l de muestra&#44; hace que una prueba negativa de PCR en muestra pulmonar &#40;LBA&#44; biopsia&#41; sirva para descartar la implicaci&#243;n de <span class="elsevierStyleItalic">P&#46; jirovecci</span> en la infecci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a>&#46;</p><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado&#44; la elevada sensibilidad de la PCR hace que algunos autores la propongan como t&#233;cnica diagn&#243;stica en muestras respiratorias en las que es esperable una menor cantidad de <span class="elsevierStyleItalic">Pneumocystis</span>&#58; muestras de pacientes inmunodeprimidos no infectados por el VIH o muestras respiratorias no invasivas &#40;esputo inducido&#44; frotis nasales&#44;&#8230;&#41; ya que un resultado negativo evitar&#237;a realizar t&#233;cnicas invasivas&#46; El problema es que en estas muestras no invasivas&#44; un resultado positivo podr&#237;a estar detectando una colonizaci&#243;n subcl&#237;nica en vez de una infecci&#243;n aguda&#46; Se ha sugerido la realizaci&#243;n conjunta de PCR y microscopia en esputo inducido o en muestras de v&#237;as respiratorias altas&#44; de manera que una PCR positiva con microscopia positiva ser&#237;a signo de infecci&#243;n&#44; mientras que una PCR positiva con microscopia negativa representar&#237;a una colonizaci&#243;n&#46; Un resultado de PCR negativa excluir&#237;a la infecci&#243;n y la colonizaci&#243;n por <span class="elsevierStyleItalic">Pneumocystis</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0580"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a>&#46;</p><p id="par0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El inconveniente de la PCR convencional y de la PCR anidada es la falta de cuantificaci&#243;n&#44; cuya determinaci&#243;n ser&#237;a un reflejo de la carga f&#250;ngica presente y podr&#237;a por ello ayudar a diferenciar entre colonizaci&#243;n e infecci&#243;n aguda&#46; Este problema se puede obviar con la PCR cuantitativa a tiempo real&#59; sin embargo a&#250;n no se han establecido unos puntos de corte claros que distingan entre colonizaci&#243;n y enfermedad&#46; En general un <span class="elsevierStyleItalic">cicle threshold</span> o ciclo de inicio de la fase exponencial de la amplificaci&#243;n elevado representa una carga f&#250;ngica baja y posiblemente orienta m&#225;s hacia una colonizaci&#243;n que a una infecci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0580"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a>&#46; En estas situaciones de PCR positiva se pueden a&#241;adir test serol&#243;gicos &#40;como la detecci&#243;n en suero del 1&#8211;3 beta-D-glucano&#41;&#44; que aun sin ser espec&#237;ficos de <span class="elsevierStyleItalic">Pneumocystis</span> aumenta en las infecciones f&#250;ngicas y pueden servir para complementar el resulto positivo de una PCR en una muestra respiratoria no invasiva &#40;esputo o incluso saliva&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0585"><span class="elsevierStyleSup">58</span></a>&#46; El valor predictivo negativo del beta-D-glucano es muy elevado y puede utilizarse en pacientes a los que no se les puede realizar una broncoscopia o que tienen una sospecha muy baja de infecci&#243;n por <span class="elsevierStyleItalic">Pneumocystis</span>&#46; La reducci&#243;n en la carga del DNA de <span class="elsevierStyleItalic">Pneumocystis</span> mediante PCR a tiempo real tambi&#233;n se ha utilizado como control de respuesta al tratamiento&#46;</p><p id="par0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tampoco es infrecuente que un paciente est&#233; infectado con m&#225;s de un genotipo concreto de <span class="elsevierStyleItalic">P&#46; jirovecci</span>&#44; lo que puede dificultar la detecci&#243;n de un genotipo en particular o la cuantificaci&#243;n en PCR cuantitativa&#46;</p><p id="par0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las t&#233;cnicas moleculares ofrecen adem&#225;s otras &#171;posibilidades&#187; al estudio de la infecci&#243;n por <span class="elsevierStyleItalic">Pneumocystis</span>&#44; entre ellas estudios epidemiol&#243;gicos y de transmisi&#243;n persona-persona mediante el &#171;multilocus genotyping&#187;&#44; incluso una aproximaci&#243;n a la resistencia a trimetoprim-sulfametoxazol analizando mutaciones en los genes codificantes de la dihidropteroato sintetasa y la dihidrofolato reductasa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0590"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a>&#46;</p><p id="par0350" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los test serol&#243;gicos para detectar anticuerpos frente a <span class="elsevierStyleItalic">P&#46; jirovecci</span> son &#250;tiles para realizar estudios epidemiol&#243;gicos&#44; pero no en el diagn&#243;stico de la infecci&#243;n aguda&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Conclusi&#243;n</span><p id="par0355" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En general los TDR son &#250;tiles para el diagn&#243;stico de muchas de las IR permitiendo un mejor abordaje de la infecci&#243;n en todos sus aspectos&#46; Actualmente&#44; los TDR de detecci&#243;n de ant&#237;genos pueden emplearse como POCT&#44; no as&#237; la mayor&#237;a de las t&#233;cnicas de amplificaci&#243;n de &#225;cidos nucleicos que a su vez presentan mejores porcentajes de especificidad pero sobre todo de sensibilidad&#46; Las mejoras en cuanto a la sencillez en el procesamiento de la muestra y en la interpretaci&#243;n de los resultados hacen prever que en el futuro cercano se extienda el uso de las t&#233;cnicas de amplificaci&#243;n de &#225;cidos nucleicos como POCT para el diagn&#243;stico de la IR&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Conflicto de intereses</span><p id="par0360" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tinci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Variante&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tiempo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Luz&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Elemento que ti&#241;e&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Metenamina-plata&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Original&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">6&#8211;24 h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Visible&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " rowspan="3" align="left" valign="top">Quistes en negro sobre fondo verdoso</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Gomori&#47;Grocott&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1-2 h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Microondas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">30 min&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">KOH&#47;calcofluor&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">10 min&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">UV&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Quistes fluorescentes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Azul toluidina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">30 min&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Visible&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Quistes en azul sobre fondo gris&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Giemsa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Original&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">30-60 min&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Visible&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " rowspan="2" align="left" valign="top">Trofozoitos en violeta sobre fondo rosa</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">R&#225;pido &#40;Diff-Quik&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#60;5 min&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Inmunofluorescencia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">30 min&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">UV&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Quistes y trofozoitos en verde fluorescente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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Información del artículo
ISSN: 0213005X
Idioma original: Español
Datos actualizados diariamente
año/Mes Html Pdf Total
2024 Noviembre 132 19 151
2024 Octubre 1981 92 2073
2024 Septiembre 1629 106 1735
2024 Agosto 1097 71 1168
2024 Julio 1295 60 1355
2024 Junio 1213 49 1262
2024 Mayo 1483 102 1585
2024 Abril 1608 94 1702
2024 Marzo 1774 85 1859
2024 Febrero 1788 71 1859
2024 Enero 1805 100 1905
2023 Diciembre 1267 75 1342
2023 Noviembre 2032 116 2148
2023 Octubre 2224 214 2438
2023 Septiembre 1882 70 1952
2023 Agosto 1537 46 1583
2023 Julio 1440 43 1483
2023 Junio 1780 85 1865
2023 Mayo 2152 100 2252
2023 Abril 1551 93 1644
2023 Marzo 2354 160 2514
2023 Febrero 1188 69 1257
2023 Enero 896 76 972
2022 Diciembre 802 110 912
2022 Noviembre 1761 129 1890
2022 Octubre 1722 117 1839
2022 Septiembre 1473 98 1571
2022 Agosto 1083 96 1179
2022 Julio 853 65 918
2022 Junio 1005 132 1137
2022 Mayo 1024 112 1136
2022 Abril 843 68 911
2022 Marzo 1228 64 1292
2022 Febrero 1107 85 1192
2022 Enero 853 66 919
2021 Diciembre 860 51 911
2021 Noviembre 1239 111 1350
2021 Octubre 1607 118 1725
2021 Septiembre 1174 90 1264
2021 Agosto 1237 115 1352
2021 Julio 871 63 934
2021 Junio 1064 85 1149
2021 Mayo 1135 95 1230
2021 Abril 2063 252 2315
2021 Marzo 1292 146 1438
2021 Febrero 1051 89 1140
2021 Enero 827 63 890
2020 Diciembre 872 39 911
2020 Noviembre 1075 91 1166
2020 Octubre 983 75 1058
2020 Septiembre 1107 61 1168
2020 Agosto 999 64 1063
2020 Julio 985 90 1075
2020 Junio 1447 88 1535
2020 Mayo 1797 153 1950
2020 Abril 1958 111 2069
2020 Marzo 2086 130 2216
2020 Febrero 1237 81 1318
2020 Enero 634 63 697
2019 Diciembre 603 40 643
2019 Noviembre 1130 73 1203
2019 Octubre 1374 97 1471
2019 Septiembre 1130 98 1228
2019 Agosto 716 49 765
2019 Julio 766 36 802
2019 Junio 906 97 1003
2019 Mayo 936 87 1023
2019 Abril 894 85 979
2019 Marzo 693 49 742
2019 Febrero 510 47 557
2019 Enero 360 65 425
2018 Diciembre 234 43 277
2018 Noviembre 375 48 423
2018 Octubre 492 34 526
2018 Septiembre 308 36 344
2018 Agosto 238 36 274
2018 Julio 126 16 142
2018 Junio 159 22 181
2018 Mayo 142 25 167
2018 Abril 130 5 135
2018 Marzo 80 8 88
2018 Febrero 124 13 137
2018 Enero 114 10 124
2017 Diciembre 63 8 71
2017 Noviembre 86 10 96
2017 Octubre 87 6 93
2017 Septiembre 73 6 79
2017 Agosto 67 4 71
2017 Julio 46 4 50
2017 Junio 47 0 47
2017 Mayo 114 7 121
2017 Abril 54 5 59
2017 Marzo 243 86 329
2017 Febrero 477 41 518
2017 Enero 0 57 57
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