La duración óptima del tratamiento antibiótico para la neumonía adquirida en la comunidad (NAC) en pediatría no está claramente establecida. Estudios recientes sugieren que una pauta de 5 días de amoxicilina podría ser una opción eficaz y segura en casos no complicados. En nuestro hospital esta pauta se implementó en 2023. El objetivo del estudio fue comparar su eficacia clínica frente a la pauta previa de larga duración.
MétodosEstudio cuasiexperimental unicéntrico con controles históricos. Se incluyeron 2 grupos de pacientes de 6 meses-<18 años con diagnóstico clínico-radiológico de NAC no complicada en Urgencias tratados ambulatoriamente con amoxicilina: grupo 1 (enero-junio 2022, pauta larga [7-10 días]) y grupo 2 (enero-junio 2024, pauta corta [5 días]). Se comparó la tasa de fracaso terapéutico (necesidad de ingreso, modificación de antibioticoterapia, o recaída en los 30 días posteriores a la finalización del tratamiento) entre ambos grupos.
ResultadosSe incluyeron 491 pacientes: 194 en el grupo 1 y 297 en el grupo 2. En 17 (3,7%; IC95% 2,2-5,5%) se consideró fracaso terapéutico: 2,1% grupo 1 vs. 4,4% grupo 2 (p=0,170). Su causa principal en ambos grupos fue la recaída (100% [4/4] grupo 1 vs. 61,5% [8/13] grupo 2; p=0,410). En 5 pacientes del grupo 2 se modificó la antibioticoterapia: en 3 se pautó un antibiótico distinto y en los 2 restantes, se prolongó la amoxicilina. Ningún paciente ingresó.
ConclusionesUna pauta corta de amoxicilina es igualmente eficaz que una pauta larga para el tratamiento de NAC no complicada en pediatría, con bajas tasas de fracaso terapéutico.
The optimal duration of antibiotic treatment for community-acquired pneumonia (CAP) in paediatrics remains unclear. Recent studies suggest that a 5-day course of amoxicillin could be an effective and safe option. This regimen was implemented in our hospital in 2023. The aim of this study is to compare its clinical efficacy with the longer course previously used.
MethodsA single-centre quasi-experimental study with historical controls was conducted. Two groups of patients aged 6 months to <18 years with a clinical and radiological diagnosis of uncomplicated CAP in the emergency department treated as outpatients with amoxicillin were included: Group 1 (January–June 2022, long-course [7–10 days]) and Group 2 (January–June 2024, short-course [5 days]). Treatment failure (hospital admission, antibiotic retreatment, or relapse within 30 days after treatment completion) was compared between both groups.
ResultsA total of 491 patients were included: 194 in Group 1 and 297 in Group 2. Treatment failure occurred in 17 patients (3.7%; 95% CI 2.2–5.5%): 2.1% in Group 1 vs 4.4% in Group 2 (p=0.170). The main cause in both groups was relapse (100% [4/4] in Group 1 vs 61.5% [8/13] in Group 2; p=0.410). In five patients from Group 2, antibiotic therapy was modified: in three cases a different antibiotic was prescribed, and in two cases amoxicillin was extended. No patients required hospital admission.
ConclusionsA short 5-day course of amoxicillin is as effective as a longer course for uncomplicated CAP in children, with low treatment failure rates.
La neumonía adquirida en la comunidad (NAC) es una de las infecciones bacterianas más frecuentes en pediatría y uno de los principales motivos de prescripción antibiótica. La duración óptima del tratamiento no está claramente establecida; una revisión sistemática reciente de guías de práctica clínica mostraba heterogeneidad entre guías con duraciones entre 3 y 10 días1. Tradicionalmente, la mayoría de las guías recomendaban la administración de una pauta larga (7-10 días) de amoxicilina a dosis elevadas como tratamiento de primera línea para la NAC típica no complicada, basándose en el supuesto de que tratamientos más largos garantizaban una mayor tasa de erradicación bacteriana2. No obstante, en los últimos años, diversos ensayos clínicos han demostrado que una pauta más corta de tratamiento podría ser una opción igualmente eficaz en términos de curación clínica y microbiológica, además de segura3–7. Ante esta evidencia y la creciente preocupación por el aumento de las resistencias bacterianas asociado a la prescripción excesiva de antibióticos, organizaciones de referencia como la Organización Mundial de la Salud (OMS)8 y la National Institute for Health and Care Excellence (NICE)9 recomiendan en sus últimas revisiones pautas cortas de antibiótico de 3-5 días como tratamiento de elección para la NAC no complicada en población pediátrica. De forma similar, en España, la Asociación Española de Pediatría (AEP) recomienda una pauta de 5 días en la última actualización del protocolo sobre la NAC publicada en el 202310. En consonancia con estas recomendaciones y con los objetivos del Programa de optimización del uso de antimicrobianos (PROA)11, nuestro hospital implementó en enero de 2023 una pauta de 5 días de amoxicilina oral como tratamiento de elección para el tratamiento de la NAC no complicada. Tras esta nueva recomendación, no existen a nuestro conocimiento estudios en nuestro entorno que evalúen la evolución clínica de estos pacientes.
El objetivo del estudio es comparar la eficacia clínica de la pauta de amoxicilina de corta duración (5 días) para el tratamiento ambulatorio de la NAC no complicada frente a las pautas de larga duración (7-10 días) previamente recomendadas en pacientes de manejo ambulatorio.
MétodosDiseño de estudioEstudio cuasiexperimental retrospectivo con controles históricos realizado en el servicio de Urgencias (SU) de un hospital materno-infantil de tercer nivel que atiende unas 110.000 consultas anuales.
Selección de participantesSe revisaron las historias clínicas de los pacientes atendidos en el SU con diagnóstico de alta de neumonía y dados de alta a domicilio durante dos periodos de estudio:
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Grupo 1 (preintervención): enero-junio 2022.
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Grupo 2 (postintervención): enero-junio 2024.
Se incluyeron los pacientes entre 6 meses y 18 años con diagnóstico de NAC no complicada a los que se indicó manejo ambulatorio con amoxicilina oral según la posología de elección en los dos periodos analizados:
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Grupo 1 (pauta larga): 80-90mg/kg/día cada 8h durante 7-10 días.
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Grupo 2 (pauta corta): 80-90mg/kg/día cada 8h durante 5 días.
Se excluyeron los pacientes que presentaban una o más de las siguientes condiciones: comorbilidad significativa (displasia broncopulmonar, fibrosis quística, enfermedad oncológica, inmunodeficiencia, patología neuromuscular, cardiopatía, o enfermedad genética grave) o diagnóstico concomitante que pudiera condicionar mala evolución clínica (p.ej., broncoespasmo); tratamiento antibiótico iniciado antes de la consulta; mala adherencia al tratamiento y necesidad de ingreso o cambio terapéutico previo a la finalización de la pauta de amoxicilina indicada.
Variables recogidasSe recogieron las siguientes variables en un cuestionario previamente diseñado: edad y sexo, patología de base, características de la fiebre, sintomatología asociada, estado general según el triángulo de evaluación pediátrica (TEP), método radiológico indicado, tipo de infiltrado, confirmación diagnóstica por el servicio de Diagnóstico por la Imagen, duración del tratamiento antibiótico, reconsulta en los 30 días posteriores y fracaso terapéutico.
Durante ambos periodos de estudio, la mayoría de las radiografías de tórax indicadas en el SU fueron revisadas por el servicio de Diagnóstico por la Imagen entre las 24 y 72h posteriores a su realización, sin tener por ello impacto en la decisión clínica en la visita en el SU. En los casos en que se escogió la ecografía pulmonar para el diagnóstico radiológico, esta fue realizada por un pediatra de Urgencias con formación en ecografía clínica.
Para evaluar la eficacia clínica de ambas pautas antibióticas se compara la tasa de fracaso terapéutico.
Intervención PROALa introducción de la pauta corta de 5 días de amoxicilina formó parte de una intervención estructurada del PROA del centro. La intervención se desarrolló en varias fases. En primer lugar, se llevó a cabo una actividad formativa dirigida a los pediatras del SU, consistente en una revisión de la literatura disponible presentada en una sesión clínica. Para reforzar las recomendaciones, se distribuyó material educativo en forma de infografías recordatorias y se enviaron correos electrónicos con el objetivo de consolidar la adopción de la nueva pauta en el manejo de la NAC no complicada. Asimismo, la pauta de 5 días se incorporó de manera oficial mediante la actualización del protocolo institucional. Posteriormente, se realizó un seguimiento sistemático del grado de implementación. Durante los meses de mayor incidencia de infecciones respiratorias se evaluó la adherencia a la pauta corta y se proporcionó retroalimentación directa a los clínicos con los niveles de cumplimiento observados, junto con nuevos recordatorios cuando fue necesario. La adherencia a la pauta corta de 5 días durante el periodo postintervención fue del 61%, constituyendo la pauta prescrita de forma mayoritaria en el grupo 2.
Definiciones- -
Neumonía adquirida en la comunidad (NAC): para el presente estudio se define por la presencia de fiebre acompañada de tos y/o dificultad respiratoria asociada a confirmación radiológica según el criterio del pediatra que atiende al paciente (mediante radiografía de tórax o ecografía pulmonar), adquirida fuera del entorno hospitalario (ausencia de hospitalización en los últimos 14 días).
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NAC no complicada: ausencia de derrame pleural, neumonía necrosante, absceso pulmonar y/o fístula broncopulmonar.
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Reconsulta: visita no concertada al SU o Atención Primaria (AP) relacionada con la aparición/persistencia de fiebre y/o síntomas respiratorios durante los 30 días posteriores a la finalización del tratamiento antibiótico.
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Fracaso terapéutico: ocurrencia de una o más de las siguientes circunstancias en relación con la NAC en los 30 días posteriores a la finalización del tratamiento antibiótico: modificación del antibiótico, ingreso hospitalario o recaída (nuevo diagnóstico de NAC tras un periodo libre de síntomas).
Los datos extraídos se analizaron con el programa estadístico IBM® SPSS® Statistics para Windows® versión 29. Las variables cuantitativas se expresaron en mediana y rangos intercuartílicos (p25-p75) y las variables categóricas en recuento y porcentaje. Se aplicaron pruebas para el estudio de distribución de datos (Kolmogorov-Smirnov) y de comparación de datos cuantitativos (t de Student, U de Mann-Whitney) y cualitativos (Chi-cuadrado, tabla de contingencia, test exacto de Fisher). Se calcularon intervalos de confianza (IC) del 95% para proporciones mediante el método de Wilson. Los valores de p menores de 0,05 se consideran significativos.
Aprobación éticaEl estudio fue aprobado por el Comité Ético de Investigación del centro hospitalario donde se realizó el estudio (C.I. EOM-16-24). Dado que los datos se extrajeron de un registro informático cuya información era anónima, y que no se realizaron intervenciones a los pacientes, no se solicitó consentimiento informado.
ResultadosDurante los dos periodos de estudio 607 pacientes entre 6 meses y 18 años atendidos en el SU por NAC no complicada fueron tratados ambulatoriamente con amoxicilina. Ciento dieciséis presentaron algún criterio de exclusión, siendo la muestra final de 491 casos: 194 correspondieron al grupo 1 y 297 al grupo 2 (fig. 1).
Entre los 194 casos del grupo 1, 165 (85,1%) recibieron 7 días de amoxicilina y 29 (14,9%) 10 días. Las características clínicas y demográficas de los pacientes incluidos se detallan en la tabla 1. En el grupo 1 se objetivó una mayor proporción de pacientes menores de 60 meses. En 301 casos el servicio de Diagnóstico por la Imagen informó las radiografías de forma posterior a la visita, siendo superior la confirmación diagnóstica de NAC en el grupo 2.
Características demográficas y clínicas de los pacientes incluidos en el estudio
| Características | Global(n=491) | Grupo 1(n=194) | Grupo 2(n=297) | p |
|---|---|---|---|---|
| Edad (meses) | 49 (28-85) | 29 (20-53) | 68 (37-108) | <0,001 |
| <60 meses | 286 (58,2%) | 155 (79,9%) | 131 (44,1%) | <0,001 |
| Sexo masculino | 255 (51,7) | 100 (51,5) | 154 (51,9) | 0,947 |
| Patología de base | 55 (11,2) | 23 (11,9) | 32 (10,8) | 0,710 |
| Fiebre | ||||
| Duración (días) | 4 (3-5) | 4 (3-5) | 4 (3-5) | 0,622 |
| Tª máxima (°C) | 39,3 (38,9-39,8) | 39,3 (39,0-39,9) | 39,2 (38,8-39,7) | 0,191 |
| Otra sintomatología | ||||
| Tos | 457 (93,1) | 178 (91,8) | 279 (93,4) | 0,351 |
| Dificultad respiratoria | 33 (6,7) | 12 (6,2) | 21 (7,2) | 0,702 |
| Dolor torácico | 29 (5,9) | 5 (2,6) | 24 (8,1) | 0,011 |
| Dolor abdominal | 58 (11,8) | 21(10,8) | 37 (12,5) | 0,584 |
| TEP alterado | 5 (1,0) | 2 (1,0) | 3 (1,0) | 1,000 |
| Método diagnóstico | <0,001 | |||
| Radiografía | 428 (87,2) | 182 (93,8) | 246 (82,8) | |
| Ecografía | 47 (9,6) | 5 (2,6) | 42 (14,1) | |
| Ambas técnicas | 16 (3,3) | 7 (3,6) | 9 (3,0) | |
| Infiltrado unilobar | 469 (95,5) | 184 (94,8) | 285 (96,0) | 0,560 |
| Confirmación radiólogoa | 199/301 (66,1) | 79/132 (59,8) | 120/170 (71,0) | 0,042 |
Las variables cuantitativas se expresan en mediana (p25-75) y las categóricas en recuento (%).
Valores en negita: p significativa.
Tª: temperatura; TEP: triángulo de evaluación pediátrico.
Ochenta y tres (16,9%) pacientes reconsultaron por fiebre y/o clínica respiratoria durante el mes posterior a la finalización del tratamiento antibiótico; el porcentaje de reconsultas fue significativamente superior en los pacientes del grupo 1 (22,2% vs. 13,5%; p=0,012). Se consideró que existía fracaso terapéutico en 17 (20,5%) de estas reconsultas, representando una tasa global de fracaso terapéutico del 3,5% (IC 95% 2,2-5,5). No se hallaron diferencias significativas entre los dos grupos (2,1% [IC95% 0,8-5,2] en el grupo 1 vs. 4,4% [IC95% 2,6-7,3] en el grupo 2; p=0,171). En la tabla 2 se muestran los motivos del fracaso terapéutico; la causa principal fue una recaída en ambos grupos (100% [4/4] grupo 1 vs. 61,5% [8/13] grupo 2; p=0,410). En 5 pacientes del grupo 2 se modificó el tratamiento antibiótico por persistencia de la clínica, en 3 se pautó un antibiótico distinto y en los 2 restantes, se prolongó la amoxicilina. Ningún paciente precisó ingreso hospitalario.
Motivos de fracaso terapéutico
| Características | Global(n=491) | Grupos | p | |
|---|---|---|---|---|
| Grupo 1(n=194) | Grupo 2(n=297) | |||
| Fracaso terapéutico | 17 (3,5) | 4 (2,1) | 13 (4,4) | 0,170 |
| Ingreso hospitalario | 0 (0,0) | 0 (0,0) | 0 (0,0) | 1 |
| Prolongación de antibiótico | 2 (0,4) | 0 (0,0) | 2 (0,7) | 0,674 |
| Cambio de antibiótico | 3 (0,6) | 0 (0,0) | 3 (1,0) | 0,417 |
| Recaída | 12 (2,5) | 4 (2,1) | 8 (2,7) | 0,885 |
Las variables se expresan en recuento (%).
Se realizó un subanálisis de los 286 pacientes menores de 60 meses y no se observaron diferencias significativas en la tasa de fracaso terapéutico entre los dos grupos (2,6% grupo 1 vs. 4,6% grupo 2; p=0,275). También se realizó un subanálisis de los 199 casos en los que el radiólogo confirmó el diagnóstico de la NAC con posterioridad a la visita en el SU, y tampoco se encontraron diferencias en la tasa de fracaso terapéutico entre ambos grupos (3,8% grupo 1 vs. 2,5% grupo 2; p=0,683).
DiscusiónSegún nuestro conocimiento este es el primer estudio realizado en España que evalúa la eficacia clínica de una pauta corta de 5 días de amoxicilina para el tratamiento ambulatorio de la NAC no complicada en pediatría. De acuerdo con los resultados obtenidos, la pauta corta muestra una eficacia comparable a la pauta larga tradicional, con una tasa global de fracaso terapéutico inferior al 5%.
Nuestro estudio incluye todos los pacientes mayores de 6 meses con NAC no complicada a los que se pautó amoxicilina, lo que amplía el espectro de edad respecto a la mayoría de los trabajos publicados, que incluyen únicamente pacientes entre 6 y 60-72 meses de edad. Si bien este aspecto podría haber condicionado una mayor inclusión de pacientes con neumonía causada por Mycoplasma pneumoniae, dada su mayor prevalencia en los niños de mayor edad12, creemos que refleja más fielmente la práctica clínica diaria y pone de manifiesto la limitación de los criterios clínico-radiológicos para diferenciar entre las distintas etiologías de la NAC13–15. De todos modos, para poder comparar nuestros resultados con estudios previos, se ha realizado un subanálisis de los pacientes menores de 60 meses en el que tampoco se objetivan diferencias significativas en la tasa de fracaso terapéutico entre ambas pautas antibióticas, con porcentajes muy similares a los encontrados en la muestra global.
Por otro lado, este estudio visibiliza la variabilidad en la interpretación radiológica al observarse discrepancias entre el pediatra y el radiólogo16,17, quien consideró que no había alteraciones destacables en torno al 30% de las radiografías que revisó de forma posterior al alta del paciente, siendo este porcentaje más alto en el primer periodo analizado. Si bien este aspecto, y el no disponer de informe del radiólogo en todos los casos, han podido condicionar un sesgo de inclusión al analizar pacientes en los que no hubo confirmación diagnóstica de la NAC por parte del mismo, se escogió la interpretación del pediatra para reflejar la práctica clínica habitual de forma similar a otros estudios3,5. De todas maneras, se realizó un subanálisis de los pacientes con confirmación diagnóstica por el radiólogo en el que tampoco se encontraron diferencias en la tasa de fracaso terapéutico entre ambas pautas terapéuticas.
Nuestros resultados son consistentes con los hallazgos de ensayos clínicos realizados en pacientes pediátricos3–7 y que han sido respaldados en los últimos años por varias revisiones sistemáticas y metaanálisis18–22. En este sentido, el metaanálisis de Gao et al.22 publicado en 2023 es, hasta la fecha, la revisión que analiza un mayor número de casos (12.774 pacientes de 16 ensayos clínicos). Concluye, con un grado de evidencia moderada-alta, que no existen diferencias significativas en fracaso terapéutico ni curación clínica entre pautas cortas y largas. No obstante, se trata de una revisión de estudios muy heterogéneos, con tipos y posologías de antibióticos diferentes y realizados, la mayoría de ellos, en países de baja renta donde los criterios diagnósticos de NAC difieren notablemente de los de nuestro entorno. Nuestra muestra se asemeja más a la de los estudios incluidos en el metaanálisis de Kuitunen et al.21, que analiza 4 ensayos clínicos realizados en países desarrollados con 1573 casos de NAC no complicada tratados con amoxicilina, que también encuentra una tasa global de fracaso terapéutico equivalente entre pauta corta y larga (7,9% vs. 8,0%, respectivamente), recomendando la implementación de la pauta corta para el tratamiento ambulatorio de la NAC no complicada en los pacientes ≥6 meses.
Es esperable que una pauta corta de antibiótico, además de contribuir a minimizar la selección de bacterias resistentes asociada a la exposición prolongada o inapropiada a los antibióticos4–23, favorezca la adherencia al tratamiento y reduzca los costes y los efectos adversos asociados al mismo24,25. En este sentido, los estudios realizados son todavía insuficientes. En la revisión sistemática de Li et al.18, el riesgo descrito de gastroenteritis y exantema fue significativamente inferior en los pacientes que recibieron una pauta corta respecto a aquellos que recibieron una pauta larga, mientras que no se encontraron diferencias entre ambos grupos en relación con la aparición de otros efectos adversos leves o la aparición de efectos adversos graves.
Entre las limitaciones de este estudio están las propias de su diseño retrospectivo; al estar basado en registros médicos electrónicos puede haberse producido pérdida de cierta información clínica. En segundo lugar, no se realizaron pruebas para documentar infecciones virales; si bien los virus respiratorios son la causa más frecuente de NAC en edad preescolar, la coinfección viral-bacteriana es común, por lo que la identificación vírica no hubiera influido necesariamente en la práctica clínica26. En esta misma línea, es posible que en el segundo periodo existiese una mayor incidencia de M. pneumoniae, ya que coincidió con el pico epidémico detectado entre enero y abril de 2024 en nuestro país27. No obstante, no se correlacionó con un incremento significativo en el fracaso terapéutico en nuestro estudio. Además, como ya se ha hecho referencia anteriormente, tampoco se objetivaron diferencias significativas entre ambas pautas al subanalizar los casos de menores de 60 meses en los que es menos frecuente esta infección. En tercer lugar, es posible que algún paciente pudiera haber reconsultado en el ámbito privado, pudiendo ser la tasa de fracaso terapéutico algo superior a la hallada. Sin embargo, este posible sesgo afectaría por igual a los dos periodos analizados, no influyendo de forma relevante en la comparativa entre ambos. Finalmente, se trata de un estudio unicéntrico realizado en un hospital pediátrico terciario, por lo que los resultados obtenidos podrían no ser aplicables en otros ámbitos sanitarios con distinta práctica clínica.
En conclusión, los resultados de nuestro estudio respaldan la indicación de una pauta corta de amoxicilina para el tratamiento de la NAC no complicada en población pediátrica. Esta estrategia podría optimizar el uso de recursos médicos y mejorar la adherencia al tratamiento, sin comprometer la eficacia ni la seguridad.
AutoríaTodos los autores han contribuido en la concepción y el diseño del estudio. La adquisición de datos ha sido realizada por PDV y LPM. El análisis y la interpretación de los datos han sido realizados por SHB y VTSM. La primera versión del artículo ha sido redactada por PDV y todos los autores han realizado una revisión crítica de la misma. Todos los autores han leído y aprobado la versión definitiva del manuscrito que se presenta.
Consentimiento informadoDado que los datos se extrajeron de un registro informático cuya información era anónima, y que no se realizaron intervenciones a los pacientes, no se solicitó consentimiento informado.
Consideraciones éticasEl estudio fue aprobado por el Comité Ético de Investigación del Hospital Sant Joan de Déu de Barcelona (C.I. EOM-16-24). El estudio se llevó a cabo de acuerdo con los principios de la Declaración de Helsinki y las normativas locales sobre investigación en seres humanos.
Declaración sobre el uso de la IA generativa y de las tecnologías asistidas por la IA en el proceso de redacciónLos autores declaran no haber hecho uso de la IA generativa y tecnologías asistidas por IA en el proceso de redacción del manuscrito.
FinanciaciónLa presente investigación no ha recibido ayudas específicas provenientes de agencias del sector público, sector comercial o entidades sin ánimo de lucro.
Conflicto de interesesNinguno.
