Hemos leído con interés el editorial de Cisneros Herreros1, en el que se hace una disección completa y acertada del problema de la crisis de los antibióticos, abordando sus causas y soluciones. La resistencia a antimicrobianos continúa siendo un problema sanitario de primera magnitud, con importante impacto socioeconómico, y nos gustaría hacer algún comentario respecto a las posibles soluciones.
El incremento en el volumen de información es ingente en todos los sectores de la vida, y es indudable la necesidad de una formación continuada, reglada y objetiva entre los profesionales, más incluso en un contexto como el actual donde atendemos a una población cada vez más añosa, comórbida, instrumentalizada y tratada. La incertidumbre en la valoración del proceso infeccioso en un contexto tan frágil, en el que la precocidad en el diagnóstico y la optimización en el tratamiento son capaces de modificar el periodo de comorbilidad y la supervivencia de los pacientes, obliga a una medicina de precisión.
La medicina de precisión se define como la prevención o el tratamiento aplicado, en función de las necesidades individuales de los pacientes, determinadas a partir de las características genéticas, de biomarcadores, fenotípicas o psicosociales, que distinguen a unos enfermos de otros, a pesar de tener una presentación clínica similar2. La medicina de precisión en enfermedad infecciosa implica el aprovechamiento de todo el conocimiento y la tecnología disponible para lograr un diagnóstico, estratificación del riesgo y adecuación del tratamiento antibiótico mejor y más precoz, especialmente en los pacientes graves y vulnerables.
Deben considerarse diferentes escenarios en función de patrones genéticos o epigenéticos de respuesta en el huésped, planteando un tratamiento dirigido no solo al patógeno, sino al huésped, valorando el modelo de infección, las insuficiencias clínicas, la gravedad, la comorbilidad y los factores de selección de patógenos resistentes. Se trata de una medicina que debe procurar programar una estrategia antimicrobiana más eficaz (que reduzca la mortalidad) y segura (con menor impacto ecológico). La aproximación actual, basada en factores de riesgo de selección de patógenos resistentes, no conduce a una mejor adecuación de la antibioterapia, ya que estas escalas carecen de la suficiente sensibilidad y especificidad para ello3-6.
Partimos, por tanto, de las siguientes premisas: 1) la infección es causa frecuente de consulta; 2) la complejidad del paciente es progresivamente mayor, así como los casos de infección por bacterias multirresistentes (BMR), incluso de origen comunitario; 3) el diagnóstico etiológico inicial es poco frecuente y condiciona la toma de decisiones empírica, que produce con alta frecuencia la inadecuación de la antibioterapia; y 4) la inadecuación del tratamiento inicial genera resistencias, morbimortalidad e incremento de costes7.
En la última década el diagnóstico microbiológico ha presentado un gran desarrollo encaminado a ofrecer resultados preliminares o definitivos con mayor prontitud, basado en tecnología genética o de biología molecular. En consonancia con lo señalado, y para mejorar la prescripción de antibioterapia, además de las imprescindibles estrategias formativas, es imprescindible implementar y generalizar la utilización de técnicas de diagnóstico microbiológico rápido que permitan disminuir el número de pacientes que reciben tratamiento de manera empírica. El mayor problema de su aplicabilidad son los costes asociados a esta generalización.
Se ha descrito que el tratamiento inadecuado inicial se asocia a un incremento de la mortalidad en pacientes graves8, lo que puede condicionar la necesidad de administrar antibióticos de amplio espectro o de última generación para asegurar la efectividad de la antibioterapia. La medicina de precisión también debe serlo en la terapia, ofreciendo a cada paciente la mejor alternativa terapéutica disponible para su proceso clínico y de una forma precoz e intensa. Esta actuación debe guiarse de una implementación de las técnicas diagnósticas microbiológicas más rápidas que permitan un ajuste y desescalado precoz del tratamiento, de cara a reducir la mortalidad sin impactar en el nicho ecológico.
Este tipo de medicina de precisión podría ser coste-efectiva aun fuera del escenario de los pacientes graves. El fracaso terapéutico va a incrementar significativamente los costes, al aumentar el consumo de recursos, por prolongar la estancia media, la solicitud de nuevas pruebas complementarias o la mayor frecuencia de reingreso9,10, lo que debería considerarse a la hora de valorar los costes derivados de la aplicación de una medicina de precisión.
Por tanto, consideramos necesaria la aplicación de una medicina de precisión en el proceso diagnóstico y terapéutico de cada paciente, que nos ayude a optimizar el tratamiento antimicrobiano de forma segura y al menor coste ecológico. Sin duda, este es el presente y el futuro por el que debe caminar el abordaje de la enfermedad infecciosa.
