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Inicio Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica El embarazo como una oportunidad de diagnóstico del virus de la inmunodeficienc...
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Vol. 36. Núm. 1.
Páginas 1-68 (Enero 2018)
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Vol. 36. Núm. 1.
Páginas 1-68 (Enero 2018)
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DOI: 10.1016/j.eimc.2016.07.011
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El embarazo como una oportunidad de diagnóstico del virus de la inmunodeficiencia humana en mujeres inmigrantes en Catalunya
Pregnancy as an opportunity to diagnose human-immunodeficiency virus immigrant women in Catalonia
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1472
Antoni Soriano-Arandesa,
Autor para correspondencia
tsorianoarandes@gmail.com

Autor para correspondencia.
, Antoni Noguera-Julianb, Mónica López-Lacortc, Pere Soler-Palacína, Antonio Murd, María Méndeze, Lluís Mayolf, Teresa Vallmanyag, Jesús Almedah, Dolors Carnicer-Ponth, Jordi Casabonah, Claudia Fortunyb,
a Unidad de Enfermedades Infecciosas e Inmunodeficiencias Pediátricas, Servicio de Pediatría, Hospital Universitari Vall d’Hebron, Institut de Recerca Vall d’Hebron, Universitat Autònoma de Barcelona, Barcelona, España
b Unidad de Infectologia, Servei de Pediatria, Hospital Sant Joan de Déu, Universitat de Barcelona, Esplugues de Llobregat, Barcelona, España
c FISABIO, Centro de Salud Pública de la Generalitat de Valencia, Valencia, España
d Hospital Universitari del Mar, Universidad Autónoma de Barcelona, Barcelona, España
e Hospital Universitari Germans Trias i Pujol, Badalona, Barcelona, España
f Hospital Universitari Josep Trueta, Girona, España
g Hospital Universitari Arnau de Vilanova, Lleida, España
h Centre d’Estudis Epidemiològics sobre les ITS i SIDA de Catalunya (CEEISCAT), Catalunya, España
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Figuras (2)
Tablas (4)
Tabla 1. Distribución de las madres según su país de origen
Tabla 2. Tasa de transmisión vertical del VIH
Tabla 3. Modelo multivariante bayesiano de regresión logística para la tasa de TV del VIH
Tabla 4. Análisis descriptivo de variables maternas y gestacionales en general y por país de origen materno
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Resumen
Introducción

La transmisión vertical (TV) es relevante en la epidemiología global del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), representando la principal vía de infección en la edad pediátrica. Los objetivos del estudio fueron determinar la tasa de TV del VIH y su tendencia epidemiológica entre la población autóctona e inmigrante en Catalunya entre 2000-2014.

Métodos

Estudio observacional prospectivo de parejas madre-hijo expuestas al VIH atendidas en 12 hospitales de Catalunya en 2000-2014. Se estimó la tasa de TV del VIH aplicando un modelo bayesiano de regresión logística. Se utilizó el software estadístico R y WinBUGS.

Resultados

Se analizaron 909 gestantes, 1.009 embarazos y 1.032 niños; datos de origen materno en el 79,4% de las mujeres, el 32,7% inmigrantes y de estas el 53,0% de África subsahariana. La tasa de TV del VIH fue del 1,4% (14/1.023; IC95% 0,8-2,3). El riesgo de TV del VIH fue 10 veces menor en mujeres con buen control virológico (p=0,01), al que llegaron 2 tercios de ellas. No hubo diferencias en la tasa de TV del VIH entre mujeres autóctonas e inmigrantes (p=0,6). La proporción de mujeres inmigrantes fue significativamente mayor en el período 2008-2014 (p<0,0001), en relación con el diagnóstico de la infección por VIH (p<0,0001) y la administración de antirretrovirales (p=0,02) durante el embarazo, y con la viremia indetectable próxima al parto (p<0,001).

Conclusiones

Existe un aumento progresivo de gestantes inmigrantes con VIH en Catalunya. Aun siendo la mayoría diagnosticadas durante el embarazo, la tasa de TV del VIH no fue diferente a la hallada en las mujeres autóctonas.

Palabras clave:
Epidemiología
Transmisión vertical
Virus de la inmunodeficiencia humana
Inmigración
Gestación
Salud pública
Abstract
Introduction

Mother-to-child transmission (MTCT) is relevant in the global epidemiology of human-immunodeficiency virus (HIV), as it represents the main route of infection in children. The study objectives were to determine the rate of HIV-MTCT and its epidemiological trend between the Spanish-born and immigrant population in Catalonia in the period 2000-2014.

Methods

A prospective observational study of mother-child pairs exposed to HIV, treated in 12 hospitals in Catalonia in the period 2000-2014. HIV-MTCT rate was estimated using a Bayesian logistic regression model. R and WinBUGS statistical software were used.

Results

The analysis included 909 pregnant women, 1,009 pregnancies, and 1,032 children. Data on maternal origin was obtained in 79.4% of women, of whom 32.7% were immigrants, with 53.0% of these from sub-Saharan Africa. The overall HIV-MTCT rate was 1.4% (14/1,023; 95% CI; 0.8-2.3). The risk of MTCT-HIV was 10-fold lower in women with good virological control (P=.01), which was achieved by two-thirds of them. The proportion of immigrants was significantly higher in the period 2008-2014 (P<.0001), for the HIV-diagnosis (P<.0001), and antiretroviral administration (P=.02) during pregnancy, and for undetectable viral load next to delivery (P<.001). There were no differences in the rate of MTCT-HIV among Spanish-born and immigrant women (P=.6).

Conclusions

There is a gradual increase in HIV pregnant immigrants in Catalonia. Although most immigrant women were diagnosed during pregnancy, the rate of MTCT-HIV was no different from the Spanish-born women.

Keywords:
Epidemiology
Vertical transmission
Human-immunodeficiency syndrome
Immigration
Pregnancy
Public health
Texto completo
Introducción

La transmisión vertical (TV) del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) durante el embarazo, el parto o a través de la leche materna representa la vía de infección más frecuente para los niños, y es un factor determinante en la epidemiología global del VIH y el sida que afecta a la edad pediátrica1. Desde el inicio de la pandemia VIH/sida hemos asistido a grandes progresos en relación con la prevención de la TV del VIH, siendo el acceso a tratamiento antirretroviral (TAR) de las mujeres embarazadas infectadas, con el subsiguiente control de la replicación viral, el factor principal que ha evitado más de 900.000 nuevas infecciones en niños desde el año 20091. Además, la introducción del TAR ha reducido drásticamente la morbimortalidad relacionada con el VIH y ha generado una mejor calidad de vida y pronóstico de las personas que viven con el VIH2.

En España, se notificaron 3.366 nuevos casos de infección por VIH en 2014; la tasa estimada de nuevos diagnósticos de VIH en 2014 fue de 9,34/100.000 habitantes. El 85% eran hombres, la mediana de edad fue de 35 años y el 32,5% de los nuevos diagnósticos se realizó en personas originarias de otros países. Entre las mujeres, la transmisión heterosexual supuso un 80,3% de los nuevos diagnósticos3.

Las crecientes desigualdades económicas entre países han determinado nuevos flujos migratorios que se han incrementado en los últimos 20 años. España es un país receptor de esta población, que alcanzó el 9,6% de la población empadronada a finales del 2014, lo que representa una cifra absoluta de 4.447.852 personas4. La infección por VIH en inmigrantes muestra características diferenciales a las de la población autóctona. La mayoría de los estudios realizados indican que con frecuencia el diagnóstico en el inmigrante se realiza tarde, cuando el estadio inmunológico es avanzado y el paciente presenta complicaciones infecciosas o tumorales definitorias de sida5,6. Desde el año 2010, los nuevos diagnósticos de infección por VIH en personas no autóctonas representan aproximadamente un tercio del total en el conjunto de las 17 comunidades autónomas del Estado español3. Es destacable que más del 50% de los nuevos diagnósticos en mujeres y el 43,4% de las infecciones por vía sexual se producen en inmigrantes, principalmente de origen latinoamericano y subsahariano3.

En Catalunya, se ha observado un incremento mantenido en la proporción de nuevos diagnósticos de infección por VIH entre la población inmigrante, que representa el 41% del total de los casos notificados en 2014, con relación a solo el 24,6% en 2001, siendo el 53% de ellas originarias de países de Latinoamérica y el Caribe7. El número de nuevos casos de VIH entre los hombres que tienen sexo con hombres sigue aumentando, y es especialmente alto en el grupo de inmigrantes (3,7/100 personas al año)7.

Los objetivos de nuestro estudio fueron estimar la tasa de TV de la infección por VIH y su evolución temporal en la población autóctona e inmigrante en Catalunya durante el período 2000-2014, e identificar posibles determinantes de transmisión en estas poblaciones.

Métodos

Estudio observacional prospectivo realizado a partir de datos recogidos en la cohorte NENEXP desde el 1 de enero del 2000 al 31 de diciembre del 2014. Todos los centros participantes obtuvieron las autorizaciones de los comités éticos respectivos. La cohorte NENEXP incluye las parejas madre-hijo expuestas al VIH y atendidas en 12 hospitales de Catalunya que cumplen los siguientes criterios: 1. madre diagnosticada de infección por VIH antes, durante o como máximo en las 72h posteriores al parto; 2. que aceptase la participación en el estudio mediante consentimiento informado.

La recogida de datos se realizó sistemáticamente a partir de una base de datos consensuada por los investigadores del estudio. Se recogieron datos invariables de la madre: fecha de nacimiento, fecha de diagnóstico de la infección por VIH, país de origen, probable vía de adquisición de la infección y estadio clínico de la infección por VIH, clasificación de sida, y coinfección por virus de la hepatitis B (VHB) y por virus de la hepatitis C (VHC); datos de gestación: número de gestación, paridad, gestación múltiple, fecha de la última regla, carga viral (CV) del VIH y recuento de linfocitos CD4+ más próximos al parto, hábitos tóxicos maternos durante la gestación y TAR materno; datos del parto: fecha del parto, tipo de parto (vaginal, cesárea en curso de parto o cesárea electiva), edad gestacional, y administración de zidovudina (ZDV), lamivudina, nevirapina u otros antirretrovirales intraparto; y datos invariables del niño: fecha de nacimiento, sexo, peso, longitud y perímetro craneal al nacimiento, prematuridad (a término, moderada o extrema), profilaxis antirretroviral administrada, estatus final respecto a la infección por VIH (infectado por el VIH, no infectado por el VIH, indeterminado respecto a la infección por el VIH) y estado vital final de los hijos. Se utilizaron las definiciones de infección VIH por TV en el niño de acuerdo con las Recomendaciones Españolas8.

Se describieron las variables maternas, de gestación, del parto y las características neonatales mediante frecuencias, proporciones, medias, desviaciones típicas y cuartiles dependiendo del tipo de variable, se exploró la asociación entre país de origen materno y variables cualitativas con el test chi-cuadrado (o exacto de Fisher), y con las cuantitativas utilizando el test t de Student.

Se estimó la tasa de TV del VIH (número de hijos infectados/número total de hijos excluyendo a los indeterminados) con un intervalo de confianza del 95%, y para su análisis se implementó un modelo bayesiano de regresión logística que contempló la CV, la ZDV intraparto y el país de origen materno. Para evitar la pérdida de datos desconocidos de las variables de ajuste, estos se generaron en el mismo modelo mediante la técnica de imputación múltiple. Se implementó una regresión logística para imputar la CV en función de si había recibido TAR y el tipo de profilaxis, y para generar los datos ausentes del país de origen materno en función del año de nacimiento. La variable que recoge la ZDV intraparto se imputó considerando la distribución que siguen los datos completos de esta.

El análisis se desarrolló con los softwares estadísticos R y WinBUGS 1.4.3 package (MRC Biostatistics Unit, Cambridge, Reino Unido).

Resultados

Se recogieron datos de 938 mujeres con infección por VIH y 1.071 embarazos, se excluyeron 64 parejas madre-hijo (fig. 1). A efectos de este análisis finalmente se incluyeron 909 gestantes, 1.009 embarazos y 1.032 niños. Se dispuso de datos de país de origen materno en el 79,4% de las mujeres (tabla 1), el 32,7% fueron inmigrantes y de estas la mayoría procedentes de África subsahariana (53,0%).

Figura 1.

Diagrama de flujo del estudio de la cohorte NENEXP.

(0,32MB).
Tabla 1.

Distribución de las madres según su país de origen

País de origen  Frecuencia (%) 
Autóctonas  486/722 (67,3) 
África subsahariana
Nigeria  38/722 (5,3) 
Guinea Ecuatorial  20/722 (2,8) 
Gambia  16/722 (2,2) 
Senegal  13/722 (1,8) 
Camerún  10/722 (1,4) 
Costa de Marfil  6/722 (0,8) 
Guinea-Conakry  6/722 (0,8) 
Ghana  5/722 (0,7) 
Mali  5/722 (0,7) 
Otros (Guinea-Bissau, Congo, Benín, Mozambique)  6/722 (0,8) 
América Latina
Ecuador  21/722 (2,9) 
Bolivia  10/722 (1,4) 
Brasil  9/722 (1,2) 
Colombia  6/722 (0,8) 
Uruguay  5/722 (0,7) 
Otros (Argentina, Perú, Venezuela, Honduras, Méjico, Chile, Paraguay)  14/722 (1,9) 
Europa occidental (Francia, Alemania, Portugal)  7/722 (1) 
Caribe
República Dominicana  8/722 (1,1) 
Cuba  2/722 (0,3) 
Haití  1/722 (0,1) 
Europa del Este
Rusia  6/722 (0,8) 
Rumania  4/722 (0,5) 
Ucrania  3/722 (0,4) 
Otros (Lituania, Polonia, Kazajstán)  4/722 (0,5) 
Norte de África (Marruecos)  10/722 (1,4) 
India  1/722 (0,1) 

La tasa de TV del VIH fue del 1,4% (14/1.023; intervalo de confianza del 95%: 0,8-2,3) (tabla 2), sin estar asociada al país de origen materno, aunque sí a la CV materna detectable y a la no administración intraparto de ZDV (tabla 3). No se observaron diferencias por períodos de tiempo (1,1% en el 2008-2014 vs. 1,5% en el 2000-2007; p=0,7). En los últimos 4 años de seguimiento en la cohorte, no se registró ningún caso de TV del VIH en la cohorte NENEXP.

Tabla 2.

Tasa de transmisión vertical del VIH

Tasa de transmisión vertical VIH  N=1.032  Autóctonas (N=563)  Inmigrantes (N=267)  Valor de p 
  N=1023  N=557  N=265  0,565 
N (%)  14 (1,4)  10 (1,8)  3 (1,1)   
IC 95%  (0,8-2,3)  (0,9-3,4)  (0,3-3,5)   

IC 95%: intervalo de confianza del 95%.

Tabla 3.

Modelo multivariante bayesiano de regresión logística para la tasa de TV del VIH

  OR  IC 95% 
Modelo bayesiano de regresión logística
Intercepto  0,008  (0-0,034) 
CV VIH próxima al parto
Indetectable   
Detectable  115,7  (3,9-516,6) 
ZDV intraparto
No   
Sí  0,3  (0,06-0,76) 
Origen materno
Autóctonas   
Inmigrantes  0,9  (0,16-2,52) 

IC 95%: intervalo de confianza del 95%.

Características maternas

La vía de infección por VIH fue predominantemente sexual (68,9%) con un incremento significativo a lo largo de los años (p<0,0001) (fig. 2), el 36,1% de las mujeres estaban coinfectadas por el VHC y el 76,9% fueron diagnosticadas de infección por VIH antes de la primera gestación (tabla 4).

Figura 2.

Vía de adquisición materna del VIH a lo largo de los años de la cohorte.

(0,11MB).
Tabla 4.

Análisis descriptivo de variables maternas y gestacionales en general y por país de origen materno

Características maternas  Número total de madres
N=909 
Autóctonas (N=486)  Inmigrantes (N=236)  Valor de p 
Edad al diagnóstico (años)  N=752  N=422  N=214   
Media±DE  25,11±6,23  24,63±6,8  26,37±4,69  0,0002 
Edad en el parto (años)  N=913 (1.009)  N=513 (1.009)  N=248 (1.009)   
Media±DE  31,35±5.64  32,23±5,77  29,87±5,14  <0,0001 
Vía de infección  N=727  N=411  N=177   
Sexual  535 (73,6%)  266 (64,7%)  170 (96%)  <0,0001 
UDVP  192 (26,4%)  145 (35,3%)  7 (4%)   
Co-infección por VHC  N=717  N=380  N=189  <0,0001 
  259 (36,1%)  187 (49,2%)  18 (9,5%)   
Co-infección por VHB  N=700  N=363  N=194  0,5058 
  57 (8,1%)  28 (7,7%)  12 (6,6%)   
Sida  N=582  N=307  N=167  0,8055 
  99 (17%)  56 (18,2%)  32 (19,2%)   
Diagnóstico de infección por VIH en relación con la gestación  N=809  N=444  N=225  <0,0001 
Antes  622 (76,9%)  381 (85,8%)  130 (57,8%)   
Durante/Intraparto  187 (23,1%)  63 (14,2%)  95 (42,2%)   
Características gestación  Número total de madres
N=1.009 
Autóctonas (N=547)  Inmigrantes (N=263)  Valor de p 
Edad gestacional al nacimiento  N=976  N=536  N=250   
media±DE  37,36±2,2  37,25±2,13  37,63±2,2  0,0209 
Prematuridad  N=976  N=536  N=250  0,0177 
  201 (20,6%)  123 (22,9%)  39 (15,6%)   
Tóxicos maternos  N=1.003  N=546  N=260  <0,0001 
  174 (17,3%)  133 (24,4%)  10 (3,8%)   
Estadios inmunológicos (según recuento de linfocitos CD4 próximo al parto)  N=555  N=299  N=153  0,83 
Estadio 1  351 (63,2%)  187 (62,5%)  93 (60,8%)   
Estadio 2  169 (30,5%)  92 (30,8%)  51 (33,3%)   
Estadio 3  35 (6,3%)  20 (6,7%)  9 (5,9%)   
CV VIH próxima al parto  N=723  N=398  N=198  0,0004 
Detectable  264 (36,5%)  168 (42,2%)  54 (27,3%)   
TAR  N=1.009  N=547  N=263  0,02 
Sí  777 (77%)  377 (68,9%)  202 (76,8%)   
Tipo TAR    N=416  N=224  0,45 
TAR combinado (con inhibidores de proteasa y/o ITINAN)  633 (81,5%)  346 (83,2%)  181 (80,8%)   
Otras combinaciones (monoterapia/biterapia)  144 (18,5%)  70 (16,8%)  43 (19,2%)   

CV VIH: carga viral del virus de la inmunodeficiencia humana, ITINAN: inhibidores de la transcriptasa inversa no análogos de nucleósidos, TAR: tratamiento antirretroviral, UDVP: usuarios de drogas por vía parenteral, VHB: virus de la hepatitis B, VHC: virus de la hepatitis C.

En negrita, los valores de p significativos para la asociación del análisis de la variable en función del origen materno.

Características con relación a la gestación

El buen control virológico en el momento del parto se consiguió en aproximadamente 2 tercios de las gestantes (63,5%) y se asoció al período 2008-2014 (81,7 vs. 52% en el período 2000-2007; p<0,0001), a las madres infectadas por vía sexual respecto a las usuarias de drogas por vía parenteral (UDVP) (67 vs. 53,4%; p=0,002), y a las mujeres no coinfectadas por VHC (71,2 vs. 53,9%; p<0,0001). Las madres con CV detectable mostraron un riesgo 10 veces superior de infectar a sus hijos (p=0,01).

Un 91,3% (921/1009) de las gestantes recibieron antirretrovirales durante el embarazo, siendo la pauta de TAR más frecuentemente utilizada la basada en inhibidores de proteasa (388/921; 42,1%). No hubo diferencias entre tipo de TAR y prematuridad (p=0,57). El 69,5% de las gestantes recibieron TAR durante 6 semanas o más en el embarazo, llegando al parto con mejor control virológico que aquellas con TAR<6 semanas o sin TAR (69,4 vs. 45,6%; p<0,0001). Las madres que recibieron TAR mostraron un riesgo 93% menor de TV (p<0,0001).

Características del parto

El 59,9% de las gestaciones finalizó en cesárea electiva, aunque su indicación disminuyó de forma significativa en el período 2008-2014 (48,7 vs. 65,8% en 2000-2007; p<0,0001). Las mujeres que llegaron al parto con viremia controlada tuvieron mayor probabilidad de parto vaginal (26,4 vs. 17,1%; p=0,002). El tipo de parto no influyó en la probabilidad de TV del VIH. La ausencia de profilaxis intraparto con ZDV asoció un mayor riesgo de TV (p=0,02). No se observó ningún caso de TV en partos vaginales en los que la madre tuviera CV indetectable.

Características neonatales

Un 78,3% de los recién nacidos fueron a término, un 19,8% prematuros moderados y solo un 1,9% prematuros extremos, con una reducción de partos prematuros en el período 2008-2014 respecto al primer período de la cohorte (16,4 vs. 24,6%; p=0,003). De los 1.032 niños incluidos en la cohorte, 12 (1,2%) fallecieron y 10 casos (0,9%) se perdieron durante el seguimiento (fig. 1).

Análisis comparativo

El análisis comparativo entre las gestantes españolas e inmigrantes se detalla en la tabla 4. El porcentaje de embarazos de mujeres inmigrantes fue mayor en el período 2008-2014 que en el 2000-2007 (50,2 vs. 22,8%, respectivamente; p<0,0001). El diagnóstico de infección por VIH se realizó principalmente antes del embarazo en las gestantes autóctonas, con diferencia significativa respecto a las inmigrantes (85,8 vs. 57,8%; p<0,0001). Aproximadamente, una de cada 4 gestantes autóctonas consumió tóxicos durante el embarazo (24,4 vs. 3,8% en inmigrantes; p<0,0001). No se hallaron diferencias en la situación inmunológica entre ambos grupos. Las mujeres inmigrantes recibieron TAR durante6 semanas en el embarazo con mayor frecuencia (76,8 vs. 68,9%; p=0,02) y llegaron más a menudo con viremia indetectable al parto (72,7 vs. 57,8%; p<0,001). No hubo diferencias con relación al tipo de TAR (inhibidores de proteasa vs. ITINAN) según el origen materno (p=0,14). La prematuridad fue más común entre las autóctonas (22,9 vs. 15,6%; p=0,02) y no hubo diferencias en el uso de ZDV intraparto ni en el tipo de parto entre autóctonas e inmigrantes. Tampoco encontramos diferencias en la tasa de TV del VIH entre mujeres autóctonas e inmigrantes (p=0,6) (tabla 2).

Discusión

Las mujeres embarazadas son un grupo poblacional de especial importancia para el cribado de la infección por VIH, porque un diagnóstico precoz y un manejo adecuado prácticamente eliminan el riesgo de TV del VIH al niño.

Los resultados de nuestro estudio reflejan los cambios clinicoepidemiológicos en la epidemia de VIH en Catalunya, así como la evolución de las medidas preventivas de la TV del VIH en los países de alta renta en los últimos 15 años. Se observa un aumento progresivo del porcentaje de gestantes inmigrantes a lo largo del período de estudio, y la distribución por países de origen es similar a la encontrada por otros autores9–12, con un claro predominio de las mujeres de África subsahariana4.

Desde 1994, el Departament de Salut de Catalunya recomienda hacer el cribado de la infección por VIH durante el primer trimestre a todas las gestantes13. En nuestro estudio, el 76,9% de las mujeres fueron diagnosticadas antes del embarazo y se evidenciaron diferencias significativas entre las mujeres autóctonas e inmigrantes. Estas últimas fueron diagnosticadas más frecuentemente durante el embarazo, que puede representar el primer contacto con el sistema sanitario de la mujer inmigrante, más joven, asintomática y con un mayor deseo reproductivo, tal y como puso en evidencia un estudio de la cohorte CoRis14. Resultados parecidos habían sido comunicados en Francia, donde se puso en evidencia que en especial las gestantes infectadas procedentes de África eran diagnosticadas en el embarazo15. En otros estudios de cohortes de nuestro país también se demostraron diferencias en el momento del diagnóstico, así en Madrid cerca del 70% de las gestantes inmigrantes fueron diagnosticadas en el embarazo, frente al 19,4% de las autóctonas16. Por el contrario, el diagnóstico antes de la gestación, muchas veces por la presencia de manifestaciones clínicas asociadas a la infección de UDVP o por conductas de riesgo para la misma, sucedió en el 85,8% de las mujeres autóctonas. Por todo ello, las mujeres inmigrantes deberían ser un claro objetivo de los programas de prevención y promoción de la salud en el embarazo5. Desafortunadamente, no dispusimos de datos de la fecha de llegada a España de las mujeres de la cohorte, que probablemente explicarían el diagnóstico tardío en algunos casos.

Nuestros resultados demuestran y refuerzan la importancia del cribado universal de la infección por VIH en el primer trimestre del embarazo, pues permite el diagnóstico de un porcentaje elevado de gestantes inmigrantes y el inicio de TAR, para evitar la transmisión de la infección. Asimismo, el inicio del TAR en el primer trimestre se demuestra suficiente para llegar al final de la gestación con control completo de la replicación viral (CV indetectable), que en nuestra cohorte fue más frecuente en el grupo de mujeres inmigrantes. El riesgo de TV de la infección por VIH no fue diferente entre gestantes autóctonas e inmigrantes.

La coinfección por VHC afectó al 36,1% de las mujeres, un porcentaje claramente superior al de otras cohortes de mujeres con infección por VIH17,18, y se asoció al antecedente de UDVP17, antecedente mucho más frecuente entre las gestantes autóctonas, en las que la transmisión UDVP fue más prevalente. De hecho en relación con la vía de adquisición de la infección VIH, en las mujeres infectadas por transmisión sexual la probabilidad de coinfección por el VHC siguió asociada al origen autóctono y el riesgo para una mujer inmigrante fue significativamente menor (p<0,0001).

No se demostró una relación significativa entre el estadio clínico sida y el origen materno; otras cohortes españolas han observado resultados parecidos16. Recibieron TAR la mayoría de las gestantes (89,2%), aunque el 36,7% de las pacientes no consiguieron CV indetectable en el momento del parto. No disponemos de datos de adherencia al TAR o de mutaciones virales asociadas a resistencia que expliquen estos hallazgos; asimismo, podríamos pensar que las combinaciones de TAR más potentes en los últimos años facilitarán un mejor control de la viremia, aunque no hubo diferencias entre los 2 períodos analizados.

A finales de los 90, la cesárea electiva se convirtió en una medida preventiva más para evitar la TV del VIH19,20. En el período 1987-2003, esta vía de parto aumentó en la cohorte NENEXP del 32,2 al 58,2% (p<0,001)10; no obstante, se ha demostrado que la mejoría en el control de la viremia con el TAR materno permite el parto vaginal seguro en la gestante infectada y, en los últimos años, los partos vaginales aumentaron significativamente del 17,1% en 2000-2007 al 33,2% en 2008-2014 (p<0,0001). En nuestro estudio no se observó ningún caso de TV en partos vaginales en los que la madre tuviera CV indetectable. Como ya se ha demostrado en otros estudios21,22, la vía vaginal sería la vía de parto electiva en todas las mujeres que reciben TAR y presentan un control completo de la replicación viral al final de la gestación, en ausencia de otras indicaciones de cesárea. En cambio, la cesárea fue un factor protector determinante para disminuir la TV del VIH en aquellas mujeres que recibieron TAR de forma subóptima o que no recibieron TAR en ningún momento de la gestación (p<0,01)23.

La incidencia de prematuridad en nuestro estudio fue significativamente mayor que la publicada en la memoria de «Indicadors de salut perinatal a Catalunya. Any 2014. Informe complet»24 para la población de mujeres que dan a luz en esta comunidad. En la población general, los partos pretérmino se producen en un 6-10% de nacimientos y son el principal contribuyente a la morbimortalidad perinatal en todo el mundo25,26. En varios estudios, incluyendo metaanálisis y series de casos y controles, se ha evidenciado una asociación entre la infección por VIH y la prematuridad, con tasas que van del 18 al 29%27–31, como sucede en nuestro estudio (21,7%). Varios autores han reportado una mayor incidencia de prematuridad entre las mujeres que recibieron TAR, en particular cuando este incluía inhibidores de la proteasa32–37, que no hemos observado en nuestro estudio.

En una publicación previa sobre la cohorte NENEXP (período 1987-2003) se estudió a 1.105 parejas madres-hijo y se demostró que la tasa de TV del VIH se redujo del 20,4 al 3,5% (p<0,001)10. Esta tasa se ha reducido aún más en el período 2000-2014 hasta alcanzar la cifra del 1,4%, sin registrarse ningún caso de TV del VIH en la cohorte NENEXP de Catalunya en los últimos 4 años.

El tamaño de la muestra analizada en la cohorte NENEXP es uno de los puntos fuertes del estudio. La participación en el estudio de la cohorte NENEXP representó un 55,3% (25.951/46.952) del total de partos en hospitales públicos de Catalunya en 201424.

Como limitaciones del estudio cabe resaltar que no se incluyeron algunos hospitales públicos y tampoco los hospitales del sector privado. Del total de gestaciones registradas inicialmente en la cohorte tuvimos que excluir un 5,8% (62/1071). También cabe destacar que existen datos perdidos de algunas variables, como la edad al diagnóstico (un 17,3% de datos perdidos), la vía de infección materna (20%), y sobre todo el estadio inmunológico materno (43,8%) y la CV (26,6%) próximos al parto, que potencialmente podrían sesgar el análisis de los factores de riesgo asociados a la TV del VIH.

Al tratarse de una cohorte de 15 años de seguimiento (2000-2014) y teniendo en cuenta que la evidencia en relación con la conveniencia de repetir el test para VIH en el tercer trimestre de embarazo ha sido consensuada principalmente en los últimos años8, no podemos recomendar este cribado a partir de los resultados de nuestro estudio. No obstante, se ha demostrado que debería incorporarse en el cribado de las gestantes para identificar nuevas infecciones durante el embarazo8.

Aunque el objetivo del estudio no era analizar el seguimiento de los hijos de madres seropositivas de la cohorte, disponemos de esos datos y esperamos mostrar en un futuro próximo sus resultados.

Conclusiones

Nuestro estudio demuestra un aumento progresivo del origen inmigrante de las gestantes con infección por VIH en Catalunya; por lo general se trata de una mujer de origen subsahariano, más joven en el momento del parto, con poca comorbilidad, y diagnosticada durante el embarazo, aunque las cifras de TV son equivalentes a las de la mujer autóctona. No obstante, se pone en evidencia que faltan programas de detección precoz de la infección por VIH en la población inmigrante. Es importante mantener una buena atención prenatal en este colectivo asegurando la implementación de los protocolos de atención al embarazo.

Financiación

Ninguna.

Conflicto de intereses

No se declaran conflictos de intereses.

Agradecimientos

A todos los miembros del grupo de investigación de NENEXP.

Anexo 1
Autores colaboradores

Olga Calavia (Hospital Universitari Joan XXIII, Tarragona), Lourdes García (Hospital de Mataró, Consorci Sanitari del Maresme), Maite Coll (Hospital General de Granollers, Barcelona), Valentí Pineda (Consorci Sanitari Parc Taulí, Sabadell, Barcelona), Neus Rius (Hospital Universitari Sant Joan de Reus, Tarragona), Núria Rovira (Hospital General de Manresa, Barcelona), Joan Masip (Centre d’Estudis Epidemiològics sobre les ITS i SIDA de Catalunya-CEEISCAT).

Anexo 2

El proyecto de estudio de la cohorte NENEXP se inicia en Catalunya en el año 2000 y ha contado con el soporte de FIPSE en sus diversas renovaciones: FIPSE 3081/99; FIPSE 36352/02 y 36535/05; ha aportado conocimiento sobre la evolución de la TV del VIH en Catalunya, así como de la evolución de la infección en las mujeres embarazadas en los últimos años.

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El listado de los autores colaboradores y sus centros puede verse en el anexo 1.

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