Varón de 35 años, natural de Valencia (España), que acude a urgencias por presentar a la palpación un nódulo asintomático, indurado e inmóvil, de aproximadamente 1,5-2cm en el brazo izquierdo en la zona deltoide, de unos 7 meses de evolución, concomitante con parestesias en el 5.° dedo de la mano izquierda. En la analítica presenta discreto aumento de eosinófilos (5,7%), sin otras alteraciones sistémicas. Refiere viajes previos a Bélgica, Polonia y Tailandia, de duración no especificada (hacía un año, 7 meses y 4 meses, respectivamente). Niega contactos con animales.
Se realiza ecografía de la zona visualizándose un nódulo de 12×12mm en tejido subcutáneo profundo, en cuyo interior se identifica una estructura serpiginosa, continua y con discreto movimiento (fig. 1a) que se informa como sugerente de lesión por helminto (dirofilariasis subcutánea).
Evolución y diagnóstico
Tras la extirpación quirúrgica completa del nódulo se remite al servicio de microbiología para su identificación (fig. 1b). La pieza recibida corresponde a un nódulo indurado, sonrosado de pared gruesa, conteniendo material purulento y una estructura filariforme móvil de 10cm de largo por 700μm de diámetro con estriaciones longitudinales en su cutícula identificado inicialmente como Dirofilaria spp.
Se envió un fragmento del parásito para su identificación a nivel de especie a un laboratorio externo donde se realizó una PCR (utilizando los primers de las regiones 18S rRNA e ITS-1) y secuenciación, identificándose como Dirofilaria repens.
El paciente no requirió tratamiento adicional ya que la resección de la lesión fue completa, conteniendo esta la totalidad del parásito, y habiéndose además descartado desde microbiología la presencia de microfilaremia a partir de muestras de sangre periférica remitidas durante el episodio.
ComentariosLa dirofilariasis es una enfermedad zoonótica transmitida por vectores (mosquitos de la familia Culicidae) cosmopolita, causada por nematodos pertenecientes al género Dirofilaria. Las especies más importantes con afectación humana son D. repens y D. immitis. El reservorio mayoritario lo constituyen animales salvajes y domésticos, sobre todo perros y gatos, representando el hospedador definitivo, donde la filaria se desarrolla desde el tercer estadio larvario (L3) al estado adulto y las hembras liberan las microfilarias en sangre, que son adquiridas por el vector, desarrollándose en este nuevamente la forma larvaria infectiva (L3)1,2. La afectación clínica varía según la especie, siendo más frecuente la presentación subcutánea y ocular en D. repens y las formas pulmonares en D. immitis1. La mayor parte de los casos de dirofilariasis subcutánea se ha reportado en la población adulta, siendo más frecuente la infección ocular en niños3.
Ante la sospecha de etiología parasitaria en un nódulo subcutáneo, debe considerarse un diagnóstico diferencial con otras filarias como Onchocerca volvulus, Loa loa y Dracunculus medinensis, basándose en la zona geográfica, el vector, el hospedador definitivo y la clínica. En el caso de O. volvulus, los nódulos suelen localizarse en áreas típicas como el tronco y los miembros, pudiendo provocar otros síntomas como prurito intenso, lesiones cutáneas y, en etapas avanzadas, afectación ocular que puede llevar a ceguera. Los nódulos causados por L. loa no son tan prominentes como en la dirofilariasis, produciendo una migración subcutánea característica. En la dracunculiasis, se observa la presencia de un gusano subcutáneo adulto en una úlcera, generalmente en extremidades; este es más largo y grueso que las filarias responsables de la dirofilariasis4-6. Los humanos se comportan como hospedador accidental, donde normalmente no alcanzan las formas sexualmente maduras, por lo que solo excepcionalmente se ha descrito microfilaremia en humanos6-9.
Una característica diferencial es el hecho de que el hospedador definitivo en el caso de oncocercosis y loasis es el ser humano, mientras que en D. repens es el perro, por lo que esta última en el hombre se queda normalmente en estado larvario y no libera generalmente microfilarias en sangre. Nuestro sistema inmune detecta parásitos en piel y tejido, lo que conlleva, junto con el hecho de ser un hospedador accidental, que no complete su ciclo hasta la etapa adulta, y no puede liberar por tanto microfilarias en sangre, lo que ocurre tan solo si consiguieran eludir la respuesta inmunitaria. Se han descrito casos en pacientes inmunocomprometidos y en inmunocompetentes con microfilaremia y eosinofilia en sangre. Estos mecanismos inmunopatogénicos y la carga parasitaria desempeñan un papel importante. D. immitis presenta mecanismos de evasión basados en la inmunomodulación, incluyendo la formación de cápsulas inmunológicas alrededor de los gusanos adultos, dificultando su eliminación por el sistema inmune. En el caso de D. repens, la capacidad de evasión depende más de su localización que de mecanismos de inmunomodulación7,8,10.
La observación de eosinofilia en sangre o niveles elevados de IgE se considera excepcional, asociándose más en los casos con microfilaremia. En estos casos de dirofilariasis descritas donde el parásito se encuentra en el tejido subcutáneo, la serología tiene una utilidad limitada, ya que al no haber invadido se limita la liberación de antígenos detectables en sangre, por lo que la respuesta inmune del hospedador, aunque activa, no está necesariamente reflejada en niveles significativos de anticuerpos en sangre, algo que sí ocurriría en aquellos casos descritos con invasión sanguínea3,7.
La dirofilariasis se presenta especialmente en regiones con clima cálido y templado. La distribución de D. repens es más frecuente en regiones del mediterráneo, aunque en los últimos años se ha ido extendiendo hacia el centro, norte y este de Europa, además, de manera generalizada se ha registrado un aumento en el número de casos de dirofilariasis humana3,10. Este fenómeno se ha relacionado, según algunos autores, con una mayor supervivencia de los vectores debido al calentamiento global y con la expansión del hábitat de éstos y de los hospedadores definitivos gracias a los amplios movimientos poblacionales actuales4.
Las técnicas de biología molecular, como la PCR y la secuenciación, empleadas en el caso descrito, son herramientas complementarias para el diagnóstico y caracterización a nivel de especie de esta entidad2,5,7.
La resección quirúrgica con exéresis del helminto constituye el tratamiento definitivo2. La terapia dual basada en albendazol y doxiciclina parece ser útil en los casos en que el parásito se encuentra en fase migratoria, promoviendo la formación de un nódulo fijo que puede ser extirpado más fácilmente1.
En resumen, D. repens es un agente infeccioso emergente que, pese a ser endémico en la costa mediterránea, se asocia con baja frecuencia a infección en humanos en nuestro país, razón por la que consideramos de interés describir este caso, en el que el paciente residía en España y negaba contacto con animales, pero admitía haber viajado en los meses previos a países del este y centro de Europa, por lo que no se puede descartar que la infección haya sido adquirida en estos lugares.
En zonas de alta prevalencia resultaría de interés la implementación de medidas para el control de vectores intentando evitar su infestación y propagación a través de picaduras, así como realizar profilaxis de parasitación en los animales que hacen de reservorio para intentar prevenir su contagio.
