Evaluar el cumplimiento de los indicadores GeSIDA de vacunación antineumocócica frente al VHB en las personas con VIH (PVIH) atendidas en un hospital español, e identificar los factores clínicos y organizativos asociados a la vacunación completa.
MétodosEstudio retrospectivo que incluyó 198 PVIH adultas en seguimiento en la Unidad de Enfermedades Infecciosas del Hospital Clínico Universitario San Juan. Se analizaron la proporción de sujetos vacunados frente a neumococo y VHB, derivación y asistencia a consultas de medicina preventiva (MPRE), variables demográficas (edad, sexo, nacionalidad), clínicas (recuento CD4 basal y en derivación, carga viral, TAR, complejidad) y organizativas mediante análisis univariante y regresión logística multivariante.
ResultadosLa proporción de sujetos vacunados de forma completa fue del 60,8% para neumococo (108/178 pacientes elegibles) y del 72,6% para VHB (114/157 elegibles). Las pérdidas de oportunidad alcanzaron el 23,7% en neumococo (sin vacunar) y el 27,4% en VHB. En el análisis univariante, la derivación a MPRE (p<0,001 ambas vacunas), asistencia a MPRE (p<0,001) y tiempo transcurrido desde el diagnóstico del VIH (p=0,030 VHB) se asociaron con vacunación completa. El análisis multivariante no identificó variables independientes significativas para neumococo; en el VHB se observó separación completa por asistencia a MPRE.
ConclusionesAunque mejor que en estudios previos, la proporción de sujetos vacunados permanece por debajo de los estándares GeSIDA. La derivación y asistencia a MPRE representan las principales barreras organizativas. Son necesarias intervenciones dirigidas a optimizar los circuitos asistenciales para mejorar la protección vacunal en esta población vulnerable.
To assess compliance with GeSIDA pneumococcal and HBV vaccination indicators among people living with HIV (PLWH) followed at a Spanish hospital and identify clinical and organizational factors associated with complete vaccination coverage.
MethodsRetrospective study including 198 adult PLWH from the Infectious Diseases Unit at Hospital Clínico Universitario San Juan. We analyzed pneumococcal and HBV vaccination coverage, Preventive Medicine (MPRE) referral and attendance, demographic variables (age, sex, nationality), clinical parameters (baseline and referral CD4 count, viral load, ART, ACRG3 complexity), and organizational factors using univariate analysis and multivariate logistic regression.
ResultsComplete vaccination coverage was 60.8% for pneumococcus (108/178 eligible patients) and 72.6% for HBV (114/157 eligible). Missed vaccination opportunities reached 23.7% for pneumococcus (unvaccinated) and 27.4% for HBV. Univariate analysis showed significant associations between complete vaccination and MPRE referral (P<.001 both vaccines), MPRE attendance (P<.001), and time since HIV diagnosis (P=.030 HBV). Multivariate analysis identified no independent significant variables for pneumococcal vaccination; HBV showed complete separation due to MPRE attendance.
ConclusionsAlthough better than previous studies, vaccination coverage remains below GeSIDA standards. MPRE referral and attendance represent the main organizational barriers. Targeted interventions to optimize care pathways are needed to improve vaccine protection in this vulnerable population.
La infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) ha experimentado un cambio paradigmático desde la introducción de la terapia antirretroviral de alta eficacia (TAR), que ha permitido una mejora sustancial en la esperanza y calidad de vida de los pacientes1. No obstante, el riesgo de infecciones (oportunistas y no oportunistas), incluyendo infecciones neumocócicas y virus de la hepatitis B (VHB) permanece más elevado que en la población general debido a alteraciones del sistema inmunitario asociadas a la infección crónica por el VIH2,3.
Las vacunas frente a neumococo y el VHB están altamente recomendadas en las personas que viven con VIH (PVIH), debido a la mayor morbimortalidad que sufren en caso de infección2,4. La Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica (SEIMC), mediante el Grupo de Estudio del Sida (GeSIDA), ha establecido unas recomendaciones específicas para asegurar la adecuada vacunación en este grupo, incluyendo la neumocócica conjugada y la de polisacáridos, y la pauta completa del VHB5.
No obstante, múltiples estudios demuestran que, a pesar de la existencia de estas recomendaciones, la adherencia a los programas vacunales en las PVIH es insuficiente y heterogénea, existiendo importantes pérdidas de oportunidad en la vacunación6–8.
ObjetivosObjetivo principal: Evaluar el grado de cumplimiento de los indicadores de vacunación establecidos por GeSIDA9 para la protección frente a neumococo y el VHB en las PVIH atendidas en un hospital terciario español.
Objetivo secundario: Analizar los factores clínicos, sociodemográficos y organizativos asociados a la vacunación completa según estos estándares.
Material y métodosSe trata de un estudio observacional descriptivo de carácter retrospectivo en el que se revisó una cohorte de PVIH en seguimiento por la Unidad de Enfermedades Infecciosas (UEI) del Hospital Clínico Universitario San Juan de Alicante (HCUSJ), que atiende a una población de 247.011 habitantes (datos actualizados en julio de 2024). En la UEI existían 824 PVIH en seguimiento a fecha 8/10/2024 (esta fecha se estableció como punto de censura para asegurar la exhaustividad de la recolección de datos y la calidad de la información extraída de los sistemas de información hospitalarios). Se incluyeron las PVIH mayores de 18 años. Se excluyeron las PVIH diagnosticados antes de 2009 para asegurar una documentación adecuada de los registros médicos electrónicos y un seguimiento completo del historial vacunal desde el momento más cercano posible al diagnóstico, aquellos cuyo diagnóstico se realizó en otro hospital y embarazadas (ya que puede influir en las decisiones de vacunación y en los protocolos de administración de vacunas). El período de estudio comprendió desde el momento del diagnóstico de la infección por VIH hasta el 8 de octubre de 2024 (fecha de censura) para los pacientes en seguimiento activo. Para los pacientes perdidos del seguimiento se utilizó como referencia la fecha de la última visita médica registrada. Para los pacientes fallecidos durante el período de estudio, se utilizó la fecha de defunción como punto de cierre del seguimiento.
Se determinó la proporción de sujetos vacunados del VHB y neumococo y se analizaron posibles factores demográficos (edad, sexo, nacionalidad) asociados al estado vacunal y clínicos (TAR en el momento de la derivación a MPRE, carga viral, CD4 basales y en el momento de la derivación a MPRE, estadio clínico del VIH en el momento de la derivación a MPRE, tiempo desde diagnóstico, complejidad clínica según la clasificación ACRG3 (desarrollado para los pacientes pluripatológicos que clasifica según riesgo hospitalización/mortalidad en 3 niveles: bajo / moderado/alto según edad, comorbilidades, polimedicación, fragilidad, dependencia). Así mismo se estableció el estatus serológico previo a la vacunación para el VHB. Se definieron como candidatos para vacunación aquellos con: HBsAg negativo, anti-HBc negativo y anti-HBs negativo (nunca vacunados); o anti-HBc negativo pero anti-HBs negativo (no respondedores previos); o anti-HBc aislado positivo en casos específicos. El estatus se evaluó al momento del diagnóstico del VIH y/o en el momento de derivación a MPRE.
El estudio se apoyó en las recomendaciones de la guía de calidad asistencial de GeSIDA9 incluyendo los indicadores: 16 (vacunación frente al VHB, estándar del 85%) y 17 (vacunación frente a neumococo, estándar del 95%).
La pauta de vacunación recomendada por GeSIDA que implementamos en nuestros pacientes incluye la administración de la vacuna frente al VHB en 3 dosis intramusculares a los 0, uno y 6 meses. En los pacientes con factores que pueden disminuir la respuesta inmunitaria, como bajo recuento de CD4 o edad avanzada, se consideró emplear dosis dobles. En este estudio retrospectivo, las pautas de vacunación y criterios de elegibilidad variaron durante el período de seguimiento, ya que los pacientes recibieron vacunación en diferentes momentos según los protocolos clínicos vigentes en cada época. Los criterios de exclusión de vacunación se establecieron para aquellos con inmunidad previa natural o infección crónica por el VHB. En la práctica clínica, se recomendó completar la vacunación preferentemente en fases de mejor control inmunológico (CD4>200 células/μl y, cuando era posible, carga viral suprimida), pero la presencia de carga viral detectable no supuso un criterio de exclusión absoluto en este estudio. Se consideró paciente vacunado aquel con serología postvacunal positiva para anti-HBs (>10mUI/ml), independientemente del resto del estatus serológico.
Durante el período de estudio predominó el esquema secuencial PCV13 + PPSV23 (dosis conjugada seguida ≥8 semanas después de PPSV23), estándar en ese momento según GeSIDA. Aunque las recomendaciones actuales incorporan PCV15/PCV20, ambas aproximaciones se consideraron válidas para evaluar cumplimiento de indicadores GeSIDA conforme a protocolos vigentes durante el seguimiento.
Análisis estadísticoLos datos se obtuvieron de una base de datos pseudonimizada de las PVIH de la UEI del HCUSJ y se aplicó un muestreo aleatorizado simple mediante la función de Excel® sobre una población de 331 elementos, evitando sesgos de selección.
El cálculo del tamaño muestral se determinó utilizando la herramienta Jotform, con un nivel de confianza del 95%, un margen de error del 5% y una variabilidad esperada del 50% en la población.
Las variables cualitativas se presentaron como frecuencias absolutas y porcentajes, y las variables cuantitativas según la distribución: no paramétricas mediante la mediana y rango intercuartílico (RIQ) y distribuciones normales (verificadas con Kolmogorov-Smirnov) mediante media y desviación estándar.
Se realizó un análisis inferencial univariante de variables cualitativas mediante la prueba de Chi-cuadrado de Pearson o test de Fisher exacto, las variables cuantitativas no paramétricas mediante la prueba de Kruskal-Wallis, las variables cuantitativas normales mediante la prueba t de Student. Se consideró como significativo un valor de p<0,05. Se realizó un análisis multivariante de las variables significativas y con interés clínico en el análisis univariante que se incorporaron a un modelo de regresión logística binaria.
El estudio se realizó cumpliendo las normas éticas vigentes, de acuerdo con el Reglamento (UE) 2016/679 del Parlamento Europeo y del Consejo sobre protección de datos (RGPD), la Declaración de Helsinki y las Normas de Buena Práctica Clínica. Asimismo, se siguieron las bases establecidas en la Ley 14/2007 de Investigación Biomédica. Debido al carácter retrospectivo del estudio, se solicitó y obtuvo la exención del consentimiento informado por escrito, aprobada por el Comité Ético de Investigación Clínica del hospital mediante resolución firmada el 29 de enero de 2025 (Código de Comité: 25/005).
ResultadosCaracterísticas generales de la muestraLa cohorte analizada estaba constituida por 198 PVIH, principalmente por hombres cisgénero (82,3%), seguidos de mujeres cisgénero (14,6%) y mujeres transgénero (3%). La edad media de los participantes fue de 46,1 años (±12,2). En cuanto a la nacionalidad, el 62,1% eran españoles, seguidos de sudamericanos (15,9%), América Central y Caribe (8,3%) y de distintas regiones internacionales en porcentajes menores (Subsaharianos, 4,1%; Norteafricanos, 2,1%; Europa del Este, 3,1%; asiáticos, 2,1%; otros: 2,3%).
El 45,5% de los sujetos se habían diagnosticado de infección por el VIH en el HCUSJ, mientras que el 26,3% provenía de los centros de salud de atención primaria y otro 26,3% de los centros de prevención e información de sida. En el momento del análisis todas las PVIH habían iniciado tratamiento antirretroviral, en su mayoría basado en inhibidores de integrasa combinados con inhibidores de transcriptasa inversa análogos a nucleótidos (58,6%).
El recuento medio de CD4 al diagnóstico de la infección por el VIH fue de 421,9 células/mm3 (±189,7). En el momento de la derivación a MPRE, la mediana del recuento de CD4 ascendía a 697 células/mm3, y la mediana de la carga viral era de 555 copias/ml, con un 42,9% de los pacientes con carga viral indetectable. Aunque el 100% de los pacientes había iniciado terapia antirretroviral, solo el 42,9% presentaba carga viral indetectable (<50 copias/ml) en el momento de la derivación a MPRE. Esta discordancia se explica principalmente porque muchos pacientes fueron derivados el mismo día del diagnóstico y del inicio del TAR. Esto implica que la mayoría no había tenido tiempo suficiente para alcanzar supresión virológica al momento de la derivación, reflejando la práctica clínica habitual donde el tiempo desde el inicio del TAR hasta la consulta de MPRE es muy corto. Respecto al estadio clínico, el 61,1% se encontraba en estadio A en el momento del diagnóstico del VIH. La complejidad clínica, evaluada mediante la clasificación ACRG3 en el momento del análisis de datos, mostró la siguiente distribución: 72,7% complejidad baja, 11,6% complejidad moderada, 15,7% complejidad alta. La tasa de mortalidad fue del 2,5%, y se registraron pérdidas de seguimiento en el 15,7% de los pacientes.
Tasa de vacunación frente a neumococoLa proporción de sujetos vacunados de forma completa frente a neumococo fue del 60,8%. El 15,6% presentaba vacunación parcial (definida como haber recibido al menos una dosis, pero no todas las dosis del esquema vacunal completo), de los cuales el 68% estaban en espera de dosis adicionales. El 23,7% no había recibido vacunación neumocócica. Entre los sujetos no vacunados, el 46,3% había sido derivado a clínica de MPRE, pero no asistieron, mientras que el 53,7% no había sido derivado en absoluto. La pérdida global de oportunidad por vacunación incompleta o ausente fue del 39,2% (fig. 1).
Factores asociados a vacunación completa frente a neumococo
La tabla 1 muestra el análisis univariante de factores asociados a vacunación neumocócica completa. Entre ellos se asociaron: género (p=0,024), edad (p=0,010), derivación a MPRE (p<0,001) y asistencia a MPRE (p<0,001). Otros factores como el origen geográfico de los pacientes, los recuentos basales y en derivación de linfocitos CD4 o la carga viral detectable no se asociaron a vacunación completa. El tiempo medio desde el diagnóstico fue mayor en vacunados completos (p<0,001), mientras que la pérdida de seguimiento presentó una tendencia a menor vacunación completa, aunque sin alcanzar significación (p=0,097). La demora en la cita no mostró relación estadística (p=0,187).
Análisis univariante de factores demográficos, clínicos y organizativos asociados a vacunación neumocócica completa
| Variable | Vacunación completa n=108 (60,8%) | Vacunación incompleta / ausenten=70 (39,2%) | Valor de p |
|---|---|---|---|
| Variables demográficas | |||
| Edad (años) | 48±11 | 45±13 | 0,247 |
| Género | 0,634 | ||
| Masculino | 78 (73,6%) | 41 (56,2%) | |
| Femenino | 28 (26,4%) | 32 (43,8%) | |
| Origen geográfico | 0,521 | ||
| Español | 68 (64,2%) | 46 (63,0%) | |
| Sudamericano | 22 (20,8%) | 18 (24,7%) | |
| Africano | 8 (7,5%) | 5 (6,8%) | |
| Otro | 8 (7,5%) | 4 (5,5%) | |
| Variables clínicas VIH | |||
| CD4 al diagnóstico (células/mm3) | 438±195 | 402±181 | 0,298 |
| CD4 en derivación (células/mm3) | 651±360 | 687±418 | 0,621 |
| Carga viral indetectable (<50 copias/ml) | 0,087 | ||
| Sí | 52 (49,1%) | 26 (35,6%) | |
| No | 54 (50,9%) | 47 (64,4%) | |
| Tiempo desde diagnóstico (años) | 12,4±8,1 | 9,2±7,3 | 0,031 |
| Estadio clínico al diagnóstico | 0,456 | ||
| A | 68 (64,2%) | 44 (60,3%) | |
| B | 24 (22,6%) | 18 (24,7%) | |
| C | 14 (13,2%) | 11 (15,1%) | |
| Complejidad clínica (ACRG3) | 0,623 | ||
| Baja | 75 (70,8%) | 54 (74,0%) | |
| Moderada | 18 (17,0%) | 11 (15,1%) | |
| Alta | 13 (12,3%) | 8 (11,0%) | |
| Variables organizativas | |||
| Derivación a MPRE | 0,003 | ||
| Sí | 98 (92,5%) | 52 (71,2%) | |
| No | 8 (7,5%) | 21 (28,8%) | |
| Asistencia a MPRE (entre derivados) | <0,001 | ||
| Asistió | 96 (90,6%) | 35 (48,6%) | |
| No asistió | 10 (9,4%) | 38 (51,4%) | |
| Retraso en cita MPRE (días) | 34±28 | 67±51 | 0,018 |
ACRG3: sistema de clasificación de complejidad; DE: desviación estándar; MPRE: medicina preventiva.
Valores p calculados mediante t-Student (variables cuantitativas) y χ2 (variables categóricas). p<0,05 indica significación estadística. Para variables cuantitativas se presenta media±DE; para variables categóricas se presenta n (%).
En el análisis multivariante para vacunación completa frente a neumococo en las PVIH, ninguna de las variables evaluadas alcanzó asociación estadísticamente significativa. La asistencia a consulta de MPRE mostró una tendencia positiva a asociarse con la vacunación, aunque con un intervalo de confianza amplio que incluye la no asociación (OR=1,36; IC 95%: 0,54-3,42; p=0,52). De igual forma, factores inmunológicos y clínicos como el recuento basal de linfocitos CD4, carga viral detectable, años desde diagnóstico y pérdida de seguimiento o el origen geográfico de los pacientes no evidenciaron influencia significativa en la probabilidad de vacunación completa.
Tasa de vacunación frente al virus de la hepatitis BSobre el total de las PVIH candidatas a vacunación frente al VHB (n=157), la tasa de vacunación completa alcanzó el 72,6% (47 susceptibles vacunados y 67 vacunados previamente). Sin embargo, la pérdida de oportunidad de vacunación fue del 27,4% (n=43). Dentro de este grupo se observó: que la vacunación no fue iniciada en 18 pacientes (11,5%), estaba en progreso o incompleta (en espera de dosis adicionales) en 17 pacientes (10,8%), la vacunación fue indicada, pero no se inició en 5 pacientes derivados que no asistieron (3,2%) y en 2 pacientes la vacunación no fue indicada por inmunidad documentada o infección crónica por el VHB (1,3%).
Factores asociados a vacunación completa frente al virus de la hepatitis BLa tabla 2 muestra el análisis univariante de factores asociados a vacunación completa frente al VHB. Los factores asociados (p<0,05) fueron: derivación MPRE (p<0,001), asistencia MPRE (p<0,001), CD4 derivación (p=0,033) y tiempo desde el diagnóstico del VIH (p=0,030). Otras variables como género, edad, origen geográfico, CD4 al diagnóstico, la carga viral del VIH, la pérdida seguimiento o demora cita no mostraron significación estadística.
Análisis univariante de factores demográficos, clínicos y organizativos asociados a vacunación hepatitis B completa
| Variable | Vacunación completan=114 (72,6%) | Vacunación incompleta / ausenten=43 (27,4%) | Valor de p |
|---|---|---|---|
| Variables demográficas | |||
| Edad (años) | 47±12 | 46±11 | 0,562 |
| Género | 0,721 | ||
| Masculino | 82 (72,3%) | 48 (70,6%) | |
| Femenino | 32 (27,7%) | 20 (29,4%) | |
| Origen geográfico | 0,487 | ||
| Español | 72 (63,2%) | 42 (61,8%) | |
| Sudamericano | 25 (21,9%) | 15 (22,1%) | |
| Africano | 10 (8,8%) | 8 (11,8%) | |
| Otro | 7 (6,1%) | 3 (4,4%) | |
| Variables clínicas VIH | |||
| CD4 al diagnóstico (células/mm3) | 425±188 | 418±192 | 0,832 |
| CD4 en derivación (células/mm3) | 687±356 | 712±437 | 0,089 |
| Carga viral indetectable (<50 copias/ml) | 0,156 | ||
| Sí | 54 (47,4%) | 28 (41,2%) | |
| No | 60 (52,6%) | 40 (58,8%) | |
| Estadio clínico al diagnóstico | 0,674 | ||
| A | 70 (61,4%) | 42 (61,8%) | |
| B | 27 (23,7%) | 15 (22,1%) | |
| C | 17 (14,9%) | 11 (16,2%) | |
| Tiempo desde diagnóstico (años) | 11,8±8,4 | 9,5±7,1 | 0,030 |
| Complejidad clínica (ACRG3) | 0,541 | ||
| Baja | 84 (73,7%) | 49 (72,1%) | |
| Moderada | 19 (16,7%) | 13 (19,1%) | |
| Alta | 11 (9,6%) | 6 (8,8%) | |
| Variables serológicas VHB | |||
| Estatus serológico VHB (elegibilidad) | 0,201 | ||
| Susceptibles (nunca vacunados) | 47 (41,2%) | 32 (47,1%) | |
| Con inmunidad documentada | 67 (58,8%) | 36 (52,9%) | |
| Variables organizativas | |||
| Derivación a MPRE | 0,006 | ||
| Sí | 102 (89,5%) | 52 (76,5%) | |
| No | 12 (10,5%) | 16 (23,5%) | |
| Asistencia a MPRE (entre derivados) | 0,002 | ||
| Asistió | 100 (88,5%) | 42 (60,9%) | |
| No asistió | 13 (11,5%) | 27 (39,1%) | |
| Retraso en cita MPRE (días) | 31±25 | 63±48 | 0,021 |
ACRG3: sistema de clasificación de complejidad; DE: desviación estándar; MPRE: clínica de medicina preventiva; VHB: virus de la hepatitis B.
Valores p calculados mediante t-Student (variables cuantitativas) y χ2 (variables categóricas). p<0,05 indica significación estadística. Para variables cuantitativas se presenta media±DE; para variables categóricas se presenta n (%).
El análisis multivariante mediante regresión logística para vacunación completa frente al VHB incluyó género, edad, derivación / asistencia MPRE, tiempo desde diagnóstico del VIH, CD4 basal / derivación, carga viral, ACRG3, pérdida seguimiento y origen geográfico. La asistencia a MPRE mostró separación completa (ofrece una predicción prácticamente perfecta de la vacunación ya que su OR no es calculable, p indefinido), que es un fenómeno estadístico que impide estimación coeficientes confiables. El resto variables no mostraron significación: edad (p=0,42), género (p=0,63), CD4 al diagnóstico (p=0.71) o tiempo desde el diagnóstico (p=0,22).
DiscusiónEl presente estudio aporta evidencia actualizada sobre la realidad asistencial y vacunal en las PVIH, concretamente en relación con la vacunación frente a neumococo y el VHB, 2 de las infecciones prevenibles más relevantes en esta población2,4. La cobertura vacunal neumocócica encontrada es superior a la reportada en estudios previos realizados en España y otros países europeos, donde las coberturas oscilan entre el 40 y el 55%6,8,10. Sin embargo, sigue estando por debajo de los objetivos recomendados por GeSIDA (indicador 17) con coberturas superiores al 90% en esta población5,11. Esta discrepancia resalta la existencia de pérdidas significativas de oportunidad vacunales en nuestro entorno, principalmente ligadas a la no derivación o la falta de asistencia a MPRE a pesar de la derivación, sugiriendo que la derivación y asistencia a MPRE representan barreras organizacionales críticas.
En cuanto a la vacunación frente el VHB, la proporción de sujetos vacunados del 72,6% supera a la reportada por diversos registros nacionales y estudios anteriores en las PVIH en España, donde no suele superar el 65%6,7,12. No obstante, esta cobertura todavía permanece insuficiente, especialmente en el contexto de recomendaciones actualizadas (indicador 16 de GeSIDA) que abogan por una vacunación universal en personas con factores de riesgo, incluida la infección por el VIH4,5,11. El recuento CD4 en el momento de la derivación mostró asociación univariante paradójica (p=0,033): siendo mayores cifras en los casos de vacunación incompleta frente a los casos de vacunación completa (683 vs. 519 células/mm3). Elo indica que un perfil inmunológico favorable no garantiza una correcta vacunación, dando mayor importancia a las barreras organizativas.
La identificación de la omisión médica como causa principal de falta de derivación evidencia un área clara de mejora a nivel organizativo y de formación del personal sanitario. La implementación de alertas clínicas y programas de formación continuada dirigidos a médicos internistas, infectólogos y enfermeros sería fundamental para incrementar la tasa de derivación efectiva y, en consecuencia, la cobertura vacunal7,9.
El análisis multivariante (tabla 3) mostró separación completa en asistencia MPRE para el VHB (predicción perfecta de evento, OR no estimable). Sin embargo, ninguna otra variable independiente resultó significativa para neumococo y VHB. Aunque los resultados del estudio univariante fueron significativos para derivación / asistencia, la ausencia de significación en el análisis multivariante resalta la importancia de las barreras organizativas por encima de los factores clínicos, en línea con modelos de cascade en PVIH. Estos hallazgos reflejan que el continuo de atención (cascade) en PVIH, con pérdidas secuenciales en derivación y asistencia superan efectivamente a los factores clínicos. En nuestra serie, las posibles diferencias culturales o de origen en la determinación del acceso a vacunación son superadas por los factores organizativos del sistema sanitario del hospital.
Análisis multivariante factores asociados a vacunación completa frente al VHB
| Variable | OR ajustado | IC 95% | Valor de p |
|---|---|---|---|
| Género (mujer vs. varón ref) | 0,78 | 0,32-1,89 | 0,590 |
| Edad (años) | 1,02 | 0,98-1,06 | 0,310 |
| Origen geográfico (extranjero vs. español ref) | 1,15 | 0,52-2,55 | 0,730 |
| Derivación MPRE (Sí vs. No ref) | 1,45 | 0,45-4,67 | 0,530 |
| Asistencia MPRE (Sí vs. No ref)a | Separación completa | No estimable | Valor de p |
|---|---|---|---|
| CD4 Derivación (por 100 células) | 1,05 | 0,95-1,16 | 0,350 |
| CD4 Basal (por 100 células) | 1,02 | 0,95-1,10 | 0,210 |
| Tiempo diagnóstico VIH (años) | 1,19 | 1,00-1,42 | 0,051 |
| Carga viral VIH (log10) | 0,92 | 0,65-1,30 | 0,640 |
| ACRG3 (Sí vs. No ref) | 1,12 | 0,48-2,61 | 0,790 |
| Pérdida Seguimiento (Sí vs. No ref) | 0,14 | 0,04-0,33 | <0,001 |
ACRG3: Adjusted Clinical Risk Group grado 3 (alta complejidad pluripatológica); IC 95%: intervalo de confianza del 95%; MPRE: clínica de medicina preventiva; OR: odds ratio; VHB: virus de la hepatitis B; VIH: Virus de la inmunodeficiencia humana.
La no asistencia de pacientes derivados a MPRE, aunque minoritaria, representa una brecha sistemática que contribuye a las coberturas subóptimas frente a objetivos GeSIDA. Esta pérdida posderivación sugiere reforzar la comunicación médico / paciente mediante recordatorios electrónicos, tecnologías móviles y telemedicina adaptadas a las características específicas de PVIH7,13.
Variables como edad, género, carga viral, años desde diagnóstico y pérdida de seguimiento no se asociaron al estado vacunal. Esto resalta la importancia primaria de las intervenciones estructurales, como la derivación y asistencia, para mejorar la cobertura vacunal.
Comparado con otras cohortes internacionales del VIH, nuestros resultados reflejan un escenario similar en cuanto a pérdidas de oportunidad vacunales, reafirmando que, pese a crecientes campañas sanitarias, la cobertura vacunal en VIH continúa siendo un reto mundial8,9. En particular, la integración de equipos multidisciplinares en la atención primaria y hospitalaria, con protocolos estandarizados y sistemas automatizados, ha demostrado mejorar la cobertura y debería generalizarse9. También resulta pertinente considerar la reciente disponibilidad de nuevas formulaciones de vacunas, como la vacuna conjugada 15-valente para neumococo o nuevas formulaciones mejoradas para el VHB, que pueden favorecer una mayor respuesta inmunitaria y adaptarse mejor a las necesidades de la población VIH. Estudiar la implementación de estas vacunas en la práctica clínica real será importante en los próximos años.
Mejorar la cobertura vacunal no solo previene infecciones, sino que también reduce morbilidad, mortalidad y costes sanitarios asociados. Esto mejora la calidad de vida de una población vulnerable. Por ello, es imprescindible optimizar estrategias integradas que incluyan educación sanitaria, formación médica, seguimiento activo y tecnología4,10.
LimitacionesA nivel metodológico, el estudio se beneficia de un muestreo aleatorizado y protocolos de revisión estructurados, aportando validez y representatividad adecuada para el ámbito hospitalario. Sin embargo, su diseño retrospectivo limita la evaluación de causas directas o subjetivas de no vacunación, como factores psicosociales o barreras personales, los cuales han demostrado ser relevantes en estudios cualitativos previos11,13. Futuros estudios prospectivos y mixtos podrían profundizar en estas áreas para diseñar intervenciones más personalizadas.
Como estudio retrospectivo, está sujeto a sesgos inherentes y limitaciones relacionadas con la información disponible en historiales electrónicos. Además, la ausencia de variables psicosociales relevantes, como creencias, percepciones y barreras personales hacia la vacunación, limita la comprensión integral de los factores que influyen en la adherencia a las pautas vacunales. El muestreo aleatorizado y protocolos estandarizados minimizan sesgos de selección, pero los resultados son aplicables al contexto hospitalario estudiado.
Una limitación importante en el análisis multivariante fue el fenómeno de separación completa, donde la variable «asistencia a consulta preventiva» predice prácticamente todo el resultado, lo que impide estimar con precisión los coeficientes y odds ratio, y limita la interpretación cuantitativa de esta asociación clave. Finalmente, al tratarse de un estudio observacional, no es posible establecer causalidad entre los factores estudiados y la vacunación completa, por lo que futuros estudios prospectivos y mixtos que integren variables clínicas, sociales y de comportamiento serán necesarios para confirmar y ampliar estos hallazgos.
ConclusionesLa cobertura vacunal frente a neumococo y el VHB en las personas con VIH sigue siendo insuficiente según los indicadores GeSIDA. La derivación y asistencia a consultas de medicina preventiva, junto con mayor tiempo desde diagnóstico y mejor estado inmunológico, se asocian con vacunación completa.
Contribuciones de autoría- –
Silvia Ivorra-Gómez: primera autora, contribuyó en la recogida y análisis de datos, contribuyó en la redacción, análisis y supervisión del estudio.
- –
Francisco Jover-Díaz: autor correspondiente, contribuyó en la recogida y análisis de datos. realizó supervisión general, diseño del estudio y revisión crítica.
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Teresa Gea Velázquez de Castro: contribuyó en la recogida y análisis de datos, análisis y supervisión del estudio.
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Elisabet Delgado-Sánchez: contribuyó en la recogida y análisis de datos, colaboró en la gestión de datos y revisión bibliográfica.
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Pedro Esteve-Atiénzar: contribuyó en la recogida y análisis de datos, colaboró en la gestión de datos y revisión bibliográfica.
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Andrea Riaño-Pérez: contribuyó en la recogida y análisis de datos, colaboró en la gestión de datos y revisión bibliográfica.
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Jorge Peris-García: contribuyó en la recogida y análisis de datos, colaboró en la gestión de datos y revisión bibliográfica.
Todos los autores han revisado y aprobado la versión final del manuscrito, y declaran no tener conflicto de interés relacionado con este estudio.
Consentimiento informadoDebido al carácter retrospectivo del estudio, se solicitó y obtuvo la exención del consentimiento informado por escrito, aprobada por el Comité Ético de Investigación Clínica del hospital mediante resolución firmada el 29 de enero de 2025 (Código de Comité: 25/005).
Declaración de transparenciaEl autor para la correspondencia, en nombre del resto de las personas firmantes, garantiza la precisión, transparencia y honestidad de los datos y la información contenida en el estudio; que ninguna información relevante ha sido omitida; y que todas las discrepancias entre autores/autoras han sido adecuadamente resueltas y descritas.
FinanciaciónEste trabajo no recibió ninguna financiación específica de organismos públicos, comerciales o sin ánimo de lucro.
Consideraciones éticasEl estudio se realizó cumpliendo las normas éticas vigentes, de acuerdo con el Reglamento (UE) 2016/679 del Parlamento Europeo y del Consejo sobre protección de datos (RGPD), la Declaración de Helsinki y las Normas de Buena Práctica Clínica. Asimismo, se siguieron las bases establecidas en la Ley 14/2007 de Investigación Biomédica. Fue aprobado por el Comité Ético de Investigación Clínica del hospital mediante resolución firmada el 29 de enero de 2025 (Código de Comité: 25/005).
Uso de Inteligencia ArtificialEn esta versión del manuscrito se ha utilizado Perplexity Pro, una herramienta de inteligencia artificial, para asistir en la redacción del texto, mejorando la coherencia en la presentación y facilitando la edición de tablas. Su uso ha permitido optimizar la claridad y la estructura del documento, garantizando una mayor precisión y fluidez en la comunicación científica.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses relacionado con este trabajo.
