Presentamos el caso de una mujer de 81 años que acudió a consulta de Reumatología por dolor en hombro derecho de dos meses de evolución, acompañado de aumento de volumen en región supraclavicular y subacromial. Se realizó punción articular, obteniéndose líquido de aspecto purulento blanquecino, con diagnóstico inicial de bursitis de hombro, motivo por el cual fue remitida a Urgencias para valoración.
Entre sus antecedentes destacaban pericarditis, enfermedad pulmonar intersticial difusa fibrosante, cirrosis hepática secundaria a hepatitis autoinmune, osteoporosis severa con fracturas múltiples, lupus eritematoso sistémico, síndrome antisintetasa y síndrome de Sjögren, en tratamiento inmunosupresor con hidroxicloroquina y micofenolato mofetilo.
A su llegada se encontraba afebril y hemodinámicamente estable. La ecografía articular (Ilustración 1) evidenció una colección hipoecogénica con ecos internos en hombro derecho, que se extendía hacia el tejido celular subcutáneo, compatible con proceso inflamatorio/infeccioso.
Ecografía articulación acromioclavicular derecha. Las cabezas de flecha invertidas muestran una marcada distensión de la cápsula articular con importante hipertrofia sinovial. La flecha indica la presencia de colección hipoecogénica intraarticular compatible con detritus. El asterisco señala el extremo distal de la clavícula.
La bioquímica del líquido articular mostró leucocitosis (13.300/mm3) con predominio de polimorfonucleares (88,1%), glucosa marcadamente disminuida (<0,01g/dL) y proteínas elevadas (57,2g/dL).
Se decidió ingreso en la Unidad de Fracturas y Tumores para intervención quirúrgica de urgencia. Se drenó la colección acromial y se enviaron dos muestras de absceso a Microbiología. Se inició antibioterapia empírica con cefazolina intravenosa.
Evolución y diagnósticoDurante el ingreso la paciente permaneció hemodinámicamente estable, requiriendo analgesia intravenosa para control del dolor. Tras valoración por Enfermedades Infecciosas, se amplió cobertura antibiótica con daptomicina intravenosa.
El primer día se procesaron en el laboratorio de Microbiología el líquido articular y los dos abscesos. Ante la sospecha de bursitis infecciosa, se realizó panel molecular FilmArray® Joint Infection (bioMérieux) en líquido articular, resultando negativo. Se amplió estudio para micobacterias, con cultivo en medio líquido MGIT® y tinción de auramina, observándose entre 10-90 bacilos ácido-alcohol resistentes (BAAR) por campo en microscopía de fluorescencia (3+).
Tras la visión positiva al microscopio, se realizó la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) para complejo Mycobacterium tuberculosis de líquido articular (FluoroType® MTBDRplus, Hain Lifescience), con resultado positivo, no detectándose mutaciones asociadas a genes de resistencia a rifampicina (rpoB no mutado) ni isoniazida (inhA y katG no mutados).
El estudio se amplió a las muestras de absceso, en las que además se realizó tinción Ziehl Neelsen directa, observándose BAAR. Las tinciones de auramina y PCR también resultaron positivas.
Además, las tinciones de gram de todas las muestras evidenciaron la presencia de bacilos fantasma (Ilustración 2).
BAAR en diferentes tinciones y muestras. A) Tinción de auramina de líquido articular (x20). B) Tinción Ziehl Neelsen de cultivo de líquido articular, agrupación típica en cordones de Mycobacterium tuberculosis (x10). C) Tinción Ziehl Neelsen de cultivo de absceso (x100). D) Tinción gram de absceso con presencia de bacilos fantasma (x100).
Tras comunicar los resultados, se suspendió la antibioterapia empírica y se inició tratamiento antituberculoso con isoniazida, rifampicina, etambutol y pirazinamida (Rimstar®), instaurándose además medidas de aislamiento respiratorio.
No constaban antecedentes de tuberculosis previa ni cribado con IGRA antes del inicio del tratamiento inmunosupresor.
Se solicitó radiografía de tórax y estudio microbiológico de esputo inducido, resultando negativas tanto la baciloscopia como la PCR, lo que permitió descartar afectación pulmonar activa.
A los siete días positivizaron los cultivos en MGIT® (tanto del líquido articular como de los abscesos), identificándose en todos ellos Mycobacterium tuberculosis subsp. tuberculosis mediante GenoType® MTBC (Hain Lifescience). El estudio de sensibilidad antibiótica en medio líquido (BD BACTEC MGIT 960®) mostró sensibilidad para rifampicina, isoniazida, etambutol y estreptomicina.
El estudio fenotípico de sensibilidad antibiótica a pirazinamida resultó resistente, por lo que se realizó secuenciación completa del genoma, empleando Miseq® (protocolo de 150 pb per end), las mutaciones se analizaron por mapeo y llamado de variantes con TB profiler, tomando como cepa de referencia la H37rv.
El aislado pertenecía al linaje 4, sublinaje 4.1.2.1. No se detectaron mutaciones clasificadas en las categorías 1 o 2 (asociadas a resistencia o con evidencia intermedia de asociación) según el catálogo de 2023 de la Organización Mundial de la Salud (OMS).
Aunque la secuenciación del gen pncA se considera el método de referencia, como se han descrito mutaciones en loci adicionales en el mismo, se optó por realizar secuenciación del genoma completo y comparar los resultados con el catálogo completo de la OMS 2023.
Ante la alerta sobre las limitaciones del método fenotípico/comercial y dado que no se identificaron mutaciones asociadas a resistencia a pirazinamida, se consideró que el resultado fenotípico no era fiable y se informó sensible.
Tras 12 días de ingreso, y una vez descartada afectación pulmonar, la paciente fue dada de alta con pauta antituberculosa: fase intensiva con Rimstar® durante dos meses, seguida de Rifinah® (rifampicina + isoniazida), además de seguimiento ambulatorio.
La tuberculosis osteoarticular supone aproximadamente entre un 1-5% de las formas extrapulmonares (que constituyen un 35% del total), siendo la afectación del hombro la menos frecuente. Se produce a consecuencia de la diseminación hematógena de bacilos tuberculosos desde un foco pulmonar y se puede reactivar por diferentes factores como la inmunosupresión. Su curso suele ser insidioso y lento, con síntomas inespecíficos, lo que favorece retrasos diagnósticos1–3. En la práctica su diagnóstico se resuelve cuando, tras repetidos cultivos bacterianos negativos y clínica mantenida, se amplía el estudio para micobacterias y, habitualmente, se confirma por medio de PCR de Mycobacterium tuberculosis.
Tras revisar la literatura, no encontramos publicaciones de bursitis tuberculosa diagnosticada por tinción de auramina. Por tanto, quisimos destacar este caso por su inusual forma de presentación, así como su rápida resolución. Debido a la elevada carga bacilar en líquido articular, la microscopía de fluorescencia fue determinante para el diagnóstico de la paciente y permitió iniciar un tratamiento adecuado de forma precoz.
Al tratarse de una paciente en tratamiento inmunosupresor, cabe pensar en la reactivación de una infección latente como causa, ya que no había recibido quimioprofilaxis puesto que no tenía registros anteriores de estudio de tuberculosis. Por ello, también queremos recordar la importancia de realizar el test IGRA al comienzo de cualquier tratamiento inmunosupresor, con el objetivo de evitar estas complicaciones.
Este hallazgo refuerza la necesidad de mantener un alto índice de sospecha ante bursitis de evolución subaguda, especialmente en pacientes inmunodeprimidos, y recuerda que las técnicas clásicas como la microscopía siguen teniendo un papel clave en escenarios diagnósticos poco habituales.
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MLA fue la residente que se encontraba rotando en ese momento en la sección de Micobacterias, supervisada por AAA. Ante el diagnóstico inusual fueron quienes impulsaron la idea de redactar y publicar el artículo. LV residente rotando en aquel momento por la sección de exudados, supervisada por JMGLM, fueron quienes llevaron a cabo el estudio bacteriológico de la muestra, así como contribuyeron al aporte de datos clínicos de interés de la paciente. JMGLM también realizó labores de corrección y adecuación del estudio para su publicación científica.
PLTG e IPA estuvieron a cargo de la paciente durante todo el proceso diagnóstico y fue con quienes interactúo el servicio de microbiología para comunicar los resultados de laboratorio. También ayudaron a completar la información clínica y solicitaron el consentimiento informado a la paciente.
Conflicto de interesesNo existe ningún conflicto de intereses.
