Los tumores carcinoides ováricos son tumores extremadamente raros que asientan con gran frecuencia sobre un teratoma quístico. Estos pueden desarrollar un síndrome carcinoide en ausencia de metástasis hepáticas, al evitar la circulación enterohepática.
Presentamos el caso de una mujer de 59 años, con antecedentes de hipertensión arterial bien controlada con enalapril, y reflujo gastroesofágico tratado de forma crónica con omeprazol y cinitaprida, que refería episodios casi diarios de flushing facial iniciados 2 años antes. Eran autolimitados, de unos 5-10min de duración y no seguían ningún patrón horario ni se relacionaban con la toma de medicamentos o alimentos. No se acompañaban de hiper o hipotensión arterial, cefalea, diarrea o broncoespasmo, pero sí refería palpitaciones durante los mismos. La paciente los diferenciaba respecto a los síntomas vasomotores que anteriormente había desarrollado tras la menopausia a los 52 años. Aquéllos consistían en sensación generalizada de calor no asociada a sudoración o eritema facial, que había desaparecido espontáneamente a los 55 años (2 años antes de iniciar la clínica actual). No refería síndrome constitucional asociado. La exploración física fue normal. Se solicitó determinación de calcitonina en sangre y metanefrinas, normetanefrinas y 5-hidroxiindolacético en orina. Los valores de 5-hidroxiindolacético se mostraron repetidamente elevados junto con una elevación leve y discontinua de normetanefrinas (tabla 1). La calcitonina fue normal. Ante estos hallazgos se determinó cromogranina A en plasma, con un valor de 265ng/ml (N<134). Ante la sospecha de tumor carcinoide se realizó tomografía axial computarizada (TAC) y resonancia magnética toracoabdominal, que mostraron una lesión anexial derecha de 6cm, informada como probable teratoma. Por otra parte, mediante ecografía pélvica transabdominal se observó una tumoración de 3,5×4cm en relación con el ovario izquierdo. Ante la heterogeneidad de los resultados se solicitó una gammagrafía con 111In-Pentetreotide (Octreoscan®), que mostró un foco de hipercaptación del trazador en región pélvica paramedial izquierda (fig. 1). Con el objetivo de mejorar la sintomatología mientras se planificaba la cirugía se inició tratamiento con análogo de somatostatina (lanreótido 60mg cada 28 días por vía subcutánea profunda), con reducción en la frecuencia e intensidad de los episodios. Tras descartar afectación valvular cardiaca mediante ecocardiografía se realizó una anexectomía bilateral. En el estudio histológico se encontró un tumor carcinoide de tipo insular de bajo grado (G1) asentado sobre un teratoma quístico maduro en anejo izquierdo con Ki-67 1-2%, bajo índice mitótico y tinción positiva para cromogranina y sinaptofisina en el estudio inmunohistoquímico. El ovario derecho presentaba un teratoma maduro sin tumor carcinoide asociado. Tras la intervención desaparecieron los episodios de flushing y los niveles de 5-hidroxiindolacético y normetanefrinas se normalizaron. El Octreoscan® y TAC a los 6 meses de la cirugía fueron normales. Aunque se produjo un marcado descenso en la concentración sérica de cromogranina A, esta permaneció ligeramente elevada (150-154ng/dl; N<134). Teniendo en cuenta que el resto de pruebas complementarias no hacían sospechar recidiva tumoral, se pensó en una interacción medicamentosa como origen de dicho aumento. Por ese motivo, se suspendió el tratamiento con omeprazol 3 semanas antes de las analíticas de control, normalizándose en esta ocasión la cromogranina A (63,3 y 37ng/ml; N:19,4-98,1). Tras 3 años desde la intervención quirúrgica la paciente continua asintomática y las pruebas complementarias han sido normales hasta la fecha.
Concentración de metanefrinas, normetanefrinas y 5-hidroxiindolacético en orina
| Febrero 2009 | Junio 2009 | Noviembre 2009 | Marzo 2010 | Diciembre 2010 | Marzo 2011 | |
| Metanefrinas; nmol/mgCr(N:0-0,9) | 0,9 | 0,7 | 0,6 | 0,8 | 0,4 | 0,7 |
| 5-OH-indolacético; nmol/mgCr(N:0-34) | 49 | 45 | 69,9 | 79 | 12 | 13 |
| Normetanefrinas; nmol/mgCr(N:0-2) | 3,2 | 1,8 | 2,8 | 1,6 | 0,8 | 1,6 |
Intervención quirúrgica realizada en octubre de 2010.
Los tumores carcinoides son poco frecuentes, con una incidencia anual aproximada de 8 casos por 100.000 personas1. Únicamente el 1-2% de estos tumores tiene su origen en el tejido ovárico2, donde frecuentemente asientan, como en el caso que presentamos, sobre un teratoma quístico o tumor dermoide3. Según ciertos estudios esto les confiere mejor pronóstico que aquellos que no asientan sobre un tumor germinal4.
Aunque la sintomatología del síndrome carcinoide es muy característica este solo se produce en un pequeño porcentaje de los tumores carcinoides. El tumor carcinoide ovárico insular, subtipo histológico que presentaba nuestra paciente, es el más frecuente y el único que se asocia con síndrome carcinoide hasta en un tercio de los casos5,6.
En nuestro caso, la edad de la paciente nos obligaba a incluir la menopausia en el diagnóstico diferencial del flushing. Aunque en la mayoría de las mujeres los sofocos desaparecen de forma espontánea a los pocos años de la instauración de la menopausia, pueden persistir hasta en un 30% de las mujeres por encima de los 60 años, y en un 9% de aquellas de más de 707. Sin embargo, en nuestra paciente los sofocos habían desaparecido a los 3 años de la menopausia, y nunca se habían acompañado de eritema facial como el que presentó posteriormente en el contexto del síndrome carcinoide.
La cromogranina A es una proteína que se encuentra en las vesículas neurosecretoras de las células de los tumores neuroendocrinos. Actualmente se considera el mejor marcador bioquímico para el seguimiento de estos tumores debido a su alta sensibilidad8. Sin embargo, presenta menor especificidad, y existen diversas condiciones en las que puede elevarse ligeramente, como la insuficiencia renal o hepática. El uso crónico de inhibidores de la bomba de protones se considera la causa fundamental de elevación de cromogranina A sin relación con un tumor neuroendocrino. La disminución de la acidez conlleva a un aumento en la liberación de gastrina y a la hiperplasia de las células enterocromafines y consecuentemente al aumento de cromogranina A. En nuestro caso, la toma crónica de omeprazol dificultaba la interpretación de los valores de cromogranina A en el seguimiento. Tal como recomienda la literatura, se suspendió dicho tratamiento con la intención de obtener un valor fiable del marcador9.