El autoanálisis glucémico es relevante en el autocontrol de pacientes diabéticos (DM) insulinizados. Usar glucómetros con funciones avanzadas y determinar la hemoglobina glucosilada (HbA1c) puede contribuir a mejorar el control metabólico. El objetivo principal fue conocer el porcentaje de pacientes que consigue una disminución como mínimo del 0,4% de la HbA1c a los 6 meses de usar los dispositivos Contour USB y A1CNow+.
Material y métodosEstudio observacional, prospectivo, multicéntrico en pacientes adultos con DM tratados con insulina, con HbA1c ≥ 8%.
ResultadosSe analizó a 333 pacientes con DM valorables de 454 reclutados. A los 6 meses la HbA1c disminuyó (p < 0,05) en ambos grupos (−0,89 [IC 95%: −1,01; −0,76] y −0,98 [IC 95%: −1,21; −0,76], DM tipo 1 y tipo 2, respectivamente]. Un 73% de los pacientes consiguió una disminución ≥0,4% de HbA1c tras 6 meses de utilizar los dispositivos. Esto supuso una reducción del porcentaje de pacientes con HbA1c >8%, que llega al 41% en global, al 45% en diabéticos tipo 1 y al 25% en los tipo 2. En el perfil glucémico, se observó una reducción (p < 0,05) de la glucemia pre- y posprandial en ambos grupos (−20,7±36,4 y −37,1±47,1mg/dL, respectivamente). En el 23% de los pacientes la glucemia preprandial fue <130mg/dL y la posprandial <180mg/dL.
ConclusiónLa utilización de un glucómetro con funciones avanzadas y la determinación de HbA1c en sangre capilar podrían contribuir a mejorar el control metabólico y a monitorizarlo de manera más detallada en pacientes con DM tratados con insulina.
The self-determination of blood glucose is relevant for diabetes mellitus (DM) insulin-treated patients. The use of glucometers with advanced features and measuring glycated haemoglobin (HbA1c) may help improve metabolic control. The main objective of this study was to determine the percentage of insulin treated patients who reduced HbA1c by at least 0.4% after 6 months of using Contour and A1CNow+.
Materials and methodsObservational, prospective, multicentre study in adult DM insulin treated patients, with HbA1c> 8%.
ResultsOf the 454 recruited patients analysed, a total of 333 were evaluable. After 6 months the HbA1c decreased (P<.05) in both groups [−0.89 (95% CI −1.01 to −0.76) and −0.98 (95% CI: −1.21 to −0.76), in type 1 and 2 DM, respectively]. An HbA1c reduction of 0.4% was observed in 73% of patients after 6 months of device use. A decrease in the number of patients with HbA1c > 8% was observed, with this reaching: 41% for all, 45% in type 1 DM, and 25% in type 2 DM. In the glycaemic profile, a reduction (P<.05) was observed in pre- and post-prandial glycaemia in both groups (−20.7±36.4 and −37.1±47.1mg/dL, respectively), with 23% pre-prandial glucose < 130mg/dL and post-prandial < 180mg/dL
ConclusionThe use of glucometers with advanced features, and measuring glycated haemoglobin (HbA1c) may help improve metabolic control and to monitor insulin treated DM patients more closely.
La diabetes mellitus (DM) tiene una prevalencia de alrededor del 8% de la población adulta mundial1. El estudio transversal Di@bet.es, realizado íntegramente en territorio español con un reclutamiento de 5.072 participantes, mostró una prevalencia de la diabetes tipo 2 (DM2) del 13,8%. La presencia de la enfermedad era desconocida por la mitad de los pacientes2. En el caso de la diabetes tipo 1 (DM1) su prevalencia en España varía entre el 0,08 y el 0,2%3. En un reciente estudio realizado en la comunidad autónoma de Navarra entre 2009 y 2011 se observó que la incidencia de DM1 era de 8,7 casos por cada 100.000 habitantes, con cifras más elevadas en la población por debajo de los 15 años, como revela este estudio y otros realizados en el estado español4.
Las complicaciones asociadas a esta enfermedad aumentan la morbimortalidad además de repercutir sobre la calidad de vida de los pacientes y de tener un gran impacto socioeconómico. Según un estudio publicado en 2013, el coste de la DM para el Sistema Nacional de Salud español es de 5.809 millones de euros, un 8,2% del gasto sanitario total. El 38% son costes derivados del tratamiento farmacológico y el 33% hospitalarios, lo que supone un coste anual por paciente con la enfermedad de 1.770 €5.
El control de la glucemia es una parte esencial en el manejo de la DM. La hemoglobina glucosilada (HbA1c) proporciona información de la glucemia durante los últimos 2-3 meses y se utiliza para valorar el grado de control y decidir el tratamiento más adecuado. La American Diabetes Association (ADA) recomienda mantener una HbA1c por debajo de 7% en general6, aunque la individualización de los objetivos es un punto clave en el abordaje del paciente con esta enfermedad. Los resultados de las intervenciones realizadas en el estudio Diabetes Control and Complications Trial/Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications (DCCT/EDIC) demostraron que el grupo de pacientes con DM1 con una terapia intensiva de control glucémico (media de HbA1c: 7,2%) presentó una reducción de las complicaciones microvasculares del 35-76% respecto al grupo con una terapia convencional (media de HbA1c: 9,1%)7. En el estudio UKPDS se observó que la reducción de 1% de la HbA1c en pacientes con DM2 se asocia con una disminución del 14% del riesgo de infarto de miocardio y del 37% en el caso de las complicaciones microvasculares8.
La Sociedad Española de Diabetes (SED) recomienda una frecuencia del autoanálisis de la glucemia capilar (AAGC) distinta en función del tipo de tratamiento y estabilidad glucémica9: el grupo de pacientes que utiliza insulina es el que con mayor frecuencia debería realizarse AAGC. Esta recomendación es particularmente necesaria, útil y eficaz en aquellos pacientes con múltiples dosis de insulina y especialmente en aquellos con DM1. En el caso de pacientes no tratados con insulina, la utilidad de la AAGC es más controvertida, aunque recientemente Bosi et al. (estudio PRISMA) observaron una reducción de entre −0,39 y −0,45% de la HbA1c en pacientes con DM2 no tratados con insulina gracias a un AAGC muy estructurado e intensivo10.
Contour USB y A1CNow+ (Bayer Hispania S.L, Sant Joan Despí, España) son 2 dispositivos que podrían ayudar a la monitorización del control glucémico de los pacientes con DM. Contour USB es un medidor de GC (glucemia capilar) con una función Autolog® que obliga al paciente a marcar su resultado como: preprandial, posprandial o GC realizado en otro momento del día. Lleva integrado un programa informático que permite acceder a todos los datos de glucemia almacenados tanto por el paciente como por el profesional sanitario. A1CNow+ es un dispositivo portátil que permite la determinación cuantitativa del porcentaje de HbA1c en sangre capilar en pocos minutos (5 min).
El objetivo principal del presente estudio fue conocer el porcentaje de pacientes tratados con insulina que consigue una disminución como mínimo del 0,4% de la HbA1c a los 6 meses de utilizar los dispositivos Contour USB y A1CNow+. Entre los objetivos secundarios se incluyó conocer el porcentaje de pacientes que mejoraban su glucemia preprandial o posprandial tras 6 meses de utilización de los mencionados dispositivos.
Material y métodosDiseño del estudio y pacientesEstudio observacional, prospectivo y multicéntrico, realizado en los servicios de Endocrinología y las consultas de Atención Primaria de todo el territorio español, entre los años 2011 y 2012. Los criterios de inclusión fueron: pacientes mayores de 18 años, diagnosticados de DM y tratados con insulina como mínimo durante 12 meses o desde 12 meses antes de la inclusión, con una cifra de HbA1c ≥8% en la visita inicial, que no hubieran utilizado nunca los dispositivos usados en el estudio, con conocimientos básicos de informática y que, una vez en el estudio, realizaran como mínimo 3 AAGC al día. Los criterios de exclusión fueron: pacientes con DM no tratados con insulina, pacientes con DM y cifras de colesterol total >500mg/dL o triglicéridos >3.000mg/dL o alguna enfermedad relevante que desaconsejara la participación en el estudio a criterio del investigador. Se obtuvo el consentimiento informado por escrito de los participantes antes de su inclusión. El estudio fue aprobado por la Unitat d’Avaluació, Suport i Prevenció del Hospital Clínic de Barcelona y realizado de acuerdo con los principios de la Declaración de Helsinki y las normas de buena práctica clínica.
A los pacientes incluidos en el estudio se les adiestró en la utilización del sistema Contour USB y de sus prestaciones avanzadas. Contour USB es un sistema para el análisis de glucosa capilar. Su función Autolog® obliga al paciente a marcar un resultado como preprandial o posprandial. También lleva integrado un programa informático para la gestión de datos: se puede acceder a él en cualquier momento y lugar para visualizarlos. A los profesionales encargados de las HbA1c de los pacientes se les adiestró en la determinación mediante el sistema A1cNow+. Este es un sistema multianálisis de determinación cuantitativa del porcentaje de HbA1c en sangre capilar obtenida con un pequeño pinchazo en el dedo y el tiempo de lectura es de 5 min.
Antecedentes y datos bioquímicosSe recogieron datos retrospectivos de los últimos 12 meses y también del momento de la visita del estudio. Los datos obtenidos fueron sociodemográficos (edad, raza y sexo), antropométricos (peso, talla y perímetro abdominal) y clínicos (tiempo de evolución de la DM, factores de riesgo cardiovascular y lesiones en órganos diana). Asimismo, en las diferentes visitas, se recogieron datos del AAGC preprandial, 2 h posprandial y la media diaria (media de las determinaciones realizadas durante los 14 días previos a cada visita), la presencia de hipoglucemias en el último año y los hábitos higiénico-dietéticos. Finalmente, se obtuvo el valor de la última HbA1c disponible, y se determinó la HbA1c mediante el sistema A1cNow+ basal, a los 3 y a los 6 meses de la inclusión en el estudio. Se dejaron a criterio de cada investigador las sugerencias sobre modificaciones en el tratamiento una vez evaluados los perfiles glucémicos.
Para evaluar la satisfacción del paciente con el dispositivo (Contour USB+) y la del médico con Contour USB y A1cNow+, se utilizó un cuestionario ad hoc con preguntas elaboradas específicamente para este estudio.
Análisis estadísticoEl tamaño muestral se calculó con el objetivo de poder observar una disminución del 0,4% de la HbA1c después de 6 meses de la utilización de los dispositivos Contour USB y A1cNow+. Suponiendo un 5% de participantes no válidos y un intervalo de confianza del 95%, el número de participantes a reclutar era de 520.
Los resultados se expresan como frecuencias y porcentajes para las variables cualitativas y como media y desviación estándar (DE) para las cuantitativas. Para la comparación de variables cuantitativas se utilizó la prueba no paramétrica U de Mann-Whitney y para las variables cualitativas, la prueba de Chi cuadrado para muestras independientes o bien test de McNemar para muestras relacionadas. Para analizar los cambios en función del tiempo se utilizó la prueba de Wilcoxon.
El análisis estadístico se realizó con el paquete estadístico SAS (versión 9.3). El nivel de significación utilizado fue de 0,05 para contrastes bilaterales en todas las pruebas estadísticas.
ResultadosSe reclutó a 454 pacientes de los cuales 333 (73,3% del total) fueron valorables. Los motivos de exclusión fueron: tener HbA1c inferior al 8% en el momento de la inclusión (n = 19), no realizar los 3 AAGC diarios una vez iniciado el estudio (n = 87), no estar en tratamiento con insulina (n = 23), no disponer de HbA1c en los 6 meses previos (n = 32) o no acudir a la visita de los 3 y 6 meses (n = 30). Un paciente podía tener más de un motivo de exclusión.
El 78,7% de los participantes tenían DM1 y el 21,3%, DM2. En la tabla 1 se muestran las características antropométricas y los hábitos higiénico-dietéticos de los participantes. Del total de pacientes que realizaba AAGC, el 39,3% realizaba 3 AAGC al día y el 36,9% más de 3 AAGC/día. En la tabla 2 se muestran los factores de riesgo cardiovascular y las lesiones de órgano diana de todos los pacientes y en función del tipo de DM. Se observaron diferencias significativas entre sujetos con DM1 y DM2 en todos los factores de riesgo. El 12,0% de los pacientes presentó alguna hipoglucemia que requirió atención médica durante el año previo, sin que este valor fuera distinto entre los 2 tipos de DM.
Características antropométricas y hábitos higiénico-dietéticos de la población estudiada
| Total (n = 333) | |
|---|---|
| Media±DE o % | |
| Edad | 34,0±10,5 |
| Varón (%) | 56,2% |
| IMC (kg/m2) | 25,8±4,1 |
| Perímetro abdominal (cm) | 88,5±14,5 |
| Ejercicio físicoa | 51,2 |
| Consumo de bebidas alcohólicasb | 2,7 |
| Pacientes que realizaban al menos un AAGC (%) | 98,8 |
| Años de evolución | |
| DM1 | 13,1±8,8 |
| DM2 | 12,5±5,1 |
AAGC: autoanálisis de la glucemia capilar; IMC: índice de masa corporal.
Factores de riesgo cardiovascular y lesiones en órganos diana en función del tipo de DM
| Total | DM1 | DM2 | |
|---|---|---|---|
| N (%) | N (%) | N (%) | |
| Factores de riesgo | |||
| Hipertensión diagnosticada o en tratamiento | 82 (24,6) | 34 (13,0)* | 48 (67,6)* |
| Antecedentes de enfermedad cardiovascular | 30 (9,0) | 20 (7,6)* | 10 (14,1)* |
| Tabaquismoa | 69 (20,7) | 58 (22,1)* | 11 (15,5)* |
| Dislipidemia diagnosticada o en tratamiento | 124 (37,2) | 73 (27,9)* | 51 (71,8)* |
| Lesiones órganos diana | |||
| Hipertrofia ventricular izquierda | 2 (0,6) | 1 (0,4) | 1 (1,4) |
| Insuficiencia cardíaca | 1 (0,3) | 1 (0,4) | 0 (0) |
| Enfermedad vascular coronaria | 4 (1,2) | 1 (0,4)* | 3 (4,2)* |
| Enfermedad vascular cerebral | 4 (1,2) | 2 (0,8) | 2 (2,8) |
| Enfermedad vascular periférica | 4 (1,2) | 2 (0,8) | 2 (2,8) |
| Retinopatía diabética | 56 (16,8) | 44 (16,8) | 12 (16,9) |
| Nefropatía diabética | 37 (11,1) | 23 (8,8)* | 14 (19,7)* |
| Neuropatía diabética | 18 (5,4) | 12 (4,6) | 6 (8,5) |
| Pie diabético | 4 (1,2) | 3 (1,1) | 1 (1,4) |
DM1: diabetes mellitus 1; DM2: diabetes mellitus 2.
Se comparó el valor de HbA1c de la visita basal con el valor de la última visita disponible realizada anteriormente. Se observaron valores muy similares tanto en pacientes con DM1 como en pacientes con DM2 (9,0 vs. 9,1% y 8,7 vs. 8,8%, respectivamente). En la tabla 3 se presentan los resultados de la HbA1c en la visita basal y durante el seguimiento, en global y en función del tipo de DM. Se observó que a los 6 meses del seguimiento, el valor de la HbA1c era estadísticamente inferior (p < 0,05) en los pacientes con DM2 que en los pacientes con DM1.
Valor de HbA1c a la visita basal, a los 3 meses y a los 6 meses, en función del tipo de DM
| Total (n = 333) | DM1 (n = 262) | DM2 (n = 71) | |
|---|---|---|---|
| Visita | Media±DE | Media±DE | Media±DE |
| Basal | 8,9±1,0 | 9,0±1,0 | 8,7±0,7 |
| 3 meses | 8,3±1,0 | 8,3±1,1 | 8,1±0,6 |
| 6 meses | 8,0±1,0 | 8,1±1,1* | 7,7±0,7* |
DM1: diabetes tipo 1; DM2: diabetes tipo 2.
Prueba U de Mann-Whitney entre tipo de DM: * p < 0,01.
Se evaluó el cambio de la HbA1c comparando el valor de la visita basal con el valor de la visita a los 3 y 6 meses. A los 3 meses se observó una disminución media de la HbA1c de −0,66 (IC 95%: −0,77; −0,56) en los sujetos con DM1 y de −0,55 (IC 95%: −0,72; −0,38), en los pacientes con DM2; sin diferencias significativas entre los tipos de DM. El 59% de los pacientes consiguió una disminución ≥0,4% de la HbA1c a los 3 meses respecto a la visita basal. Sin embargo, más de la mitad de ellos (56%) seguían con valores de HbA1c >8%. A los 6 meses, la reducción media de la HbA1c fue de −0,89 (IC 95%: −1,01; −0,76) para los pacientes con DM1 y de −0,98 (IC 95%: −1,21; −0,76) para los pacientes con DM2; sin presentar diferencias significativas entre los tipos de DM. El 73% del total de pacientes consiguió una disminución ≥0,4% de la HbA1c después de 6 meses de utilizar los dispositivos Contour USB y A1CNow+. Esto supuso una reducción del porcentaje de pacientes con una HbA1c >8%, que llegó a ser del 41% en global, del 45% en el caso de la DM1 y del 25% en el caso de la DM2.
Glucemia capilarLa frecuencia de GC por día aumentó de 3,1±1,3 controles al inicio del estudio a 3,5 ± 1,3 al finalizar el estudio (p<0,05). En los pacientes con DM1 el aumento fue de 3,3±1,3 a 3,6±1,3 (p<0,05) y en los pacientes con DM2 de 2,4±1,1 a 3,0±1,1 (p<0,05), el 90% del total de los pacientes consiguió una mejoría de la GC a los 6 meses. El descenso medio de la GC preprandial fue de 20,7mg/dL, observándose una mejoría en el 75% de los pacientes. En caso de la GC posprandial la reducción fue de 37,1mg/dL, con una mejoría en el 83% de los pacientes. En la tabla 4 se muestra la evolución de la GC total, preprandial y posprandial desde la visita basal hasta los 6 meses, en función del tipo de DM. Se observó que los niveles de glucosa preprandial, posprandial y total mejoraron de manera significativa tanto para los pacientes con DM1 como para los pacientes con DM2, a los 3 y a los 6 meses.
Evolución de la glucemia capilar (mg/dL) global, preprandial y posprandial al inicio, a los 3 meses y a los 6 meses, en función del tipo de DM
| DM1 | DM2 | |||
|---|---|---|---|---|
| Visita | n | Media±DE | n | Media±DE |
| Preprandial | ||||
| Basal | 133 | 162,5±29,2 | 49 | 159,6±27,8 |
| 3 meses | 262 | 152,8±35,1* | 71 | 143,8±25,5* |
| 6 meses | 262 | 148,5±31,4* | 71 | 141,6±26,1* |
| Posprandial | ||||
| Basal | 87 | 214,5±35,8 | 34 | 211,9±34,0 |
| 3 meses | 223 | 180,9±39,7* | 58 | 177,0±35,6* |
| 6 meses | 221 | 175,8±43,8* | 58 | 170,1±34,5* |
| Global | ||||
| Basal | 79 | 187,5±28,5 | 35 | 186,2±29,4 |
| 3 meses | 166 | 162,2±35,3* | 45 | 153,7±34,1* |
| 6 meses | 152 | 154,4±33,3* | 43 | 152,6±44,0* |
DM1: diabetes tipo 1; DM2: diabetes tipo 2.
Prueba de Wilcoxon respecto los valores basales: * p < 0,05.
En la figura 1 se muestra el porcentaje de pacientes que en la visita basal, a los 3 y a los 6 meses presentaron una GC preprandial <130mg/dL, una GC posprandial <180mg/dL y ambos valores simultáneamente, en global y en función del tipo de DM. A los 6 meses, se observó que el 30% de los pacientes tenía una GC preprandial <130mg/dL frente al 10% en la visita basal. El 58% consiguió una GC posprandial <180mg/dL frente al 13% en la visita basal, con diferencias significativas en ambos casos. Finalmente, el 24% de los pacientes cumplió con ambos objetivos comparado con el 2% basal.
Al finalizar el estudio, más de un 97% de los pacientes consideraron satisfactorio el uso del glucómetro Contour USB. En el caso de los médicos que participaron en el estudio, más del 95% de ellos se consideraron satisfechos con la utilización de ambos dispositivos y en la misma proporción consideraron que habría tenido un impacto positivo en el manejo o seguimiento de los pacientes.
DiscusiónEn este estudio observacional y prospectivo se observó cómo la utilización de un glucómetro con funciones avanzadas (Contour USB) y de un dispositivo para determinar la cifra de HbA1c (A1CNow+) puede contribuir a la mejora del control glucémico y su monitorización, en pacientes con DM tratados con insulina.
El AAGC es un componente imprescindible para el autocontrol de la diabetes, que a su vez constituye una parte fundamental del tratamiento integral de la enfermedad. Su uso ha demostrado efectos beneficiosos sobre el control metabólico de la DM, expresado como HbA1c, especialmente en pacientes tratados con insulina, así como su capacidad para predecir las hipoglucemias y para contribuir a que el paciente tome mayor conciencia de su enfermedad. Tanto la SED como algún consenso europeo han publicado recientemente guías y recomendaciones sobre el uso más eficaz del AAGC en diferentes situaciones y pacientes con DM9,11. En concreto, para los pacientes tratados con insulina se establecen diferentes recomendaciones sobre la frecuencia en la medición de la GC dependiendo de la pauta de insulinoterapia aconsejada y de la estabilidad del control glucémico9,11. En el caso de los pacientes con DM1, la SED recomienda en pacientes con control metabólico estable la realización de 3-4 GC por día y un perfil semanal de 7 puntos (determinaciones pre- y posprandial y al ir a dormir) y en aquellos con control inestable recomienda aumentar la frecuencia. La frecuencia de AAGC en los pacientes incluidos en nuestro estudio estuvo dentro de estas recomendaciones (concretamente 3,6 por día en el grupo de pacientes con DM1) y aumentó significativamente a lo largo del mismo tanto en pacientes con DM1 como en aquellos con DM2.
Cada vez hay más pruebas de que el control de la glucemia posprandial es clave a la hora de controlar las cifras de HbA1c y de que su descenso puede contribuir a la prevención de la aparición de complicaciones. Recientemente se ha demostrado que la frecuencia en la determinación de la glucemia posprandial se relaciona con el descenso de HbA1c en pacientes con DM tratados con insulina y que esta determinación se ve facilitada por la utilización de glucómetros con prestaciones avanzadas que permiten marcar la glucemia como pre- o posprandial12. En nuestro estudio, la utilización de este tipo de prestación nos permitió confirmar la mejora de la glucemia, tanto antes como después de las comidas. A lo largo de nuestro estudio esa mejora en el perfil glucémico se tradujo en un descenso progresivo de la HbA1c que en promedio fue de 0,9 puntos porcentuales al finalizarlo. En casi 2/3 de los pacientes, se consiguió una reducción superior a la prevista (>0,4%). Esta cifra podría ser considerada como clínicamente significativa basándonos en que ensayos clínicos con fármacos a 24 semanas consideran significativas reducciones de HbA1c de este calibre13,14.
La principal fortaleza de nuestro estudio está relacionada con el elevado número de pacientes incluidos, el alto porcentaje que finalizó el seguimiento (75%) y su realización en un contexto de práctica clínica habitual. Sin embargo, adolece de varias limitaciones: no se trata de un estudio controlado ni aleatorizado, ni en él se especificaron las diferentes pautas de intervención para conseguir los objetivos preespecificados. De este modo no podemos establecer la contribución de las diferentes intervenciones realizadas a la mejora en el perfil glucémico y la HbA1c, ni descartar un efecto Hawthorne (efecto estudio). Bien es cierto que la información proporcionada por los ensayos clínicos aleatorizados y controlados y aquella que deriva de estudios de carácter pragmático y realizados en la práctica clínica habitual cada vez se consideran más complementarias.
En conclusión, la utilización de un glucómetro con funciones avanzadas y la determinación de HbA1c en sangre capilar podrían contribuir a mejorar el control metabólico y a monitorizarlo de manera más pormenorizada en aquellos pacientes con DM en tratamiento con insulina.
Conflicto de interesesEl estudio se realizó bajo el patrocinio de Bayer Hispania S.L, Sant Joan Despí, España. IV e IC participaron en el Comité Asesor para el diseño del estudio y tuvieron acceso a los datos y su análisis de manera independiente. Esta participación tuvo sus estipulados honorarios. IC e IV declaran no tener conflicto de intereses con relación a los resultados de este estudio.
PA y NG son empleados de Bayer Hispania S.L. GR es empleado de Adknoma Health Research S.L.
Los autores agradecen la inestimable colaboración de todos los investigadores y participantes en el estudio COMET.