La optimización del tratamiento de la diabetes mellitus conlleva un aumento de riesgo de hipoglucemia1–3, que puede ser asintomática4. Por otro lado, las crisis comiciales pueden ser desencadenadas por hipoglucemia5,6, por lo que el control en un paciente diabético y epiléptico requiere atención especial.
Presentamos una paciente con diabetes mellitus tipo 1 (DM1) y epilepsia con crisis tónico-clónicas generalizadas, parciales complejas y ausencias fotosensibles, que presentó una crisis comicial mientras portaba un dispositivo de monitorización continua de glucosa (MCG). La paciente tenía en el momento del episodio 36 años de edad, presentaba DM1 desde los 7 años y epilepsia desde los 16, con crisis habitualmente desencadenadas por estrés, deprivación de sueño e hipoglucemias. Para su DM, la paciente seguía tratamiento con bomba de insulina, iniciado en 2003 antes de su primera gestación, suspendida después del parto y reiniciada en 2006 por mal control glucémico en tratamiento con múltiples dosis de análogos de insulina. La hemoglobina glucosilada (HbA1c) en los meses anteriores al ingreso era de 7,2%, pero dado que la paciente se encontraba en seguimiento pregestacional se decidió iniciar MCG intermitente para mejorar el control glucémico. Para su epilepsia, la paciente seguía tratamiento desde el año 2002 con lamotrigina (dosis 500mg/día en la actualidad) presentando 1-2 crisis comiciales al año, habitualmente coincidiendo mayoritariamente con uno de los desencadenantes mencionados.
En julio de 2010, fue transportada en ambulancia al servicio de urgencias del hospital por haber presentado una crisis tónico-clónica a las 12 del mediodía mientras estaba en su trabajo. A su llegada la glucemia era de 147mg/dl, encontrándose la paciente bradipsíquica, pero no presentando focalidad neurológica ni otras anomalías a la exploración. Era portadora de la bomba de infusión continua de glucosa y del glucosensor que se había insertado dos días antes. A los 30 minutos de su llegada, la paciente presentó dos episodios de las mismas características que fueron tratados con clonazepam; la glucemia concomitante era de 140mg/dl. Se inició impregnación con ácido valproico, se sustituyó la infusión subcutánea continua de insulina por una endovenosa y se retiró el glucosensor para lectura. Cuando pudo ser interrogada, la paciente negó haber omitido ninguna dosis de la medicación anticomicial, ni haber presentado hipoglucemias recientemente. La noche anterior los sistemas de monitorización e infusión habían presentado 11 alarmas en un periodo de 4 horas (fig. 1), por glucosa baja, parada de la bomba, discrepancia entre valores de calibrado y lectura del glucosensor. Las lecturas de glucemia capilar no confirmaron hipoglucemia en ningún caso.
Registro de monitorización continua de glucosa.
Se muestra el registro de glucemia, actividad de la bomba, y alarmas del sistema de monitorización continua de glucosa: A) Alarmas por lecturas bajas de glucosa. B) Alarmas por parada de la bomba. C) Alarmas por discrepancia entre registro de sensor y el valor de calibración manual. D) Momento de la crisis comicial.
Al ser valorada por el servicio de neurología se analizaron las interrupciones del sueño motivadas por las alarmas durante la noche anterior. La paciente respondió a la mayoría de las alarmas midiendo la glucemia capilar con el reflectómetro y/o reiniciando la bomba, lo que supuso despertarse en varias ocasiones sin lograr un sueño reparador. Debido a ello, se consideró que la deprivación de sueño en este caso actuó como desencadenante de la crisis comicial. La paciente fue dada de alta en tratamiento con su pauta de insulina y lamotrigina habituales, además de ácido valproico en pauta descendente dado el deseo de gestación. Al valorar los registros (fig. 1) se objetivaron múltiples alarmas durante la noche anterior junto con un periodo en que el glucosensor no proporciona lectura desde alrededor de medianoche hasta las dos horas y media de la madrugada. En el momento de la primera crisis, la medición de glucemia del sensor era francamente alta.
En la paciente que presentamos podemos asegurar que la crisis comicial no fue secundaria a una hipoglucemia, ya que aún en caso de que hubiera existido hipoglucemia cuando sonaron las alarmas del sensor, la crisis ocurrió más de 4 horas después, que es el periodo en que está descrito que una hipoglucemia puede actuar como desencadenante 7. Es imposible saber si el episodio habría tenido lugar en caso de no haber existido la deprivación de sueño, pero dado que la mayoría de crisis de la paciente se produjo coincidiendo con un desencadenante y a que los desencadenantes de crisis más frecuentes son la deprivación de sueño y el estrés8, parece plausible que esta actuara como elemento desencadenante. Por otro lado, no es infrecuente que existan alteraciones del sueño en portadores de glucosensor, lo cual fue descrito por primera vez en 20079,10. Para que esta paciente pueda beneficiarse de la MCG de forma segura y sin riesgo de crisis, se plantea dejar activada únicamente la alarma de suspensión por hipoglucemia configurada a cifras de, por ejemplo, 50mg/dl de glucemia.
Agradecimiento a Sandra Iglesias de «Medtronic» por su colaboración en la interpretación de los resultados del registro.