El cribado de la disfunción tiroidea en la población gestante es un tema de gran complejidad que ha suscitado amplios debates y posiciones contrapuestas respecto a la oportunidad o no de realizar un cribado universal versus un cribado selectivo. En el documento de consenso que se publicó se defiende la posición del cribado universal por estimar que hay suficientes evidencias que lo justifican1. Algunos de nuestros argumentos son discutidos por la carta de G. Giménez-Pérez publicada en este número. Respecto a la prevalencia de hipotiroidismo, las cifras que se indican, bajo la referencia de Stagnaro et al. (0,3-0,5%)2, se fundamentan en los trabajos de Casey et al.3 y de Allan et al.4. En ambos estudios la prevalencia se estableció a partir de unos valores de referencia (VR) de TSH previamente calculados o establecidos. En el estudio de Casey se definió como hipotiroidismo clínico cuando las mujeres gestantes tenían una TSH por encima del percentil 97,5 y un valor de tiroxina libre inferior al percentil 2; del total de la muestra, el 0,2% cumplía estos criterios. En el trabajo de Allan et al. se consideró hipotiroidismo clínico en todas las mujeres gestantes que tuvieran una TSH superior a 10 mU/ml; en este caso, el 0,4% de las mujeres se situaba por encima de dicho valor. Así pues, en ambos casos la prevalencia que se obtiene se basa en las mujeres que en el momento del control estaban hipotiroideas. En el documento se comenta la posibilidad de que la prevalencia pueda ser mayor, y realmente Blatt et al.5 (la primera edición, en versión electrónica, se publicó en 2011) observan una prevalencia de hipotiroidismo clínico del 2,4%, utilizando un punto de corte de TSH de 2,5 μUI/ml, basado en VR específicos para cada trimestre de la gestación. Hay muy pocos estudios en España sobre la prevalencia de disfunción tiroidea en población gestante; por este motivo, se citan los resultados del estudio realizado en Asturias entre más de 2.000 mujeres6. Aunque es cierto que el estudio no está publicado y que la referencia es de un resumen de un congreso, su relevancia radica en que, además de tratarse de una amplia población, la prevalencia de hipotiroidismo se calculó en función de sus propios VR, obteniendo un resultado de 1,96%. G. Giménez-Pérez indica que la cifra más apropiada para referirse a la prevalencia de hipotiroidismo clínico en esta población sería de 0,23%, que es la que observa Lazarus7. Siguiendo las recomendaciones que la American Thyroid Association (ATA) establece para realizar el cribado de disfunción tiroidea en la gestación y adoptando esta última cifra de prevalencia, en el año 2010 en España puede haber habido alrededor de 290 mujeres con hipotiroidismo clínico menores de 30 años que no cumplieran otros criterios para realizar el cribado.
Sobre la prueba de cribado. En el texto del documento se discute en profundidad las limitaciones que presentan las técnicas de inmunoanálisis para la determinación de tiroxina libre (T4l) durante la gestación, que se deben a las modificaciones de las proteínas transportadoras. La frase «no puede haber un valor absoluto de T4l que pueda definir la hipotiroxinemia con estas técnicas» está tomada literalmente de la opinión de Soldin et al.8. Sin embargo, también se explicita que algunos autores han comprobado que algunas técnicas de inmunoanálisis pueden tener una buena aproximación al patrón que ofrece la técnica de Tandem Mass Spectrometry9 que, a su vez, ha demostrado tener una buena correlación con el gold standard en los diferentes trimestres de la gestación. En nuestro documento, también se debate ampliamente la significación que tiene detectar una hipotiroxinemia aislada, teniendo en cuenta que diversos estudios la relacionan con un moderado retraso en el neurodesarrollo10. Cuando la hipotiroxinemia no es aislada, sino que se asocia a una TSH elevada, a nuestro juicio, debería plantearse tratamiento. Indudablemente es muy importante que cada centro disponga de sus propios VR, aunque en su ausencia la ATA recomienda, en primer trimestre, el punto de corte de 2,5 μU/ml. Ciertamente esta cifra, como observa Allan et al., en determinadas poblaciones, podría sobrestimar la prevalencia de hipotiroidismo. En nuestro documento ya se hace mención de esta posibilidad y en las recomendaciones se dice explícitamente que «es imprescindible disponer de los VR de estas hormonas para cada población, determinadas mediante las técnicas de laboratorio propias». No obstante, cabe considerar que diferentes estudios, como el de Negro et al. en Italia, muestran una mayor morbilidad obstétrica en mujeres con TSH por encima de 2,5 μU/ml11, acentuándose si, además, los anticuerpos antiperoxidasa (AcTPO) son positivos. Por otro lado, el empleo de VR de población general podría infraestimar los casos con hipotiroidismo. El esfuerzo, indudablemente, debe ir dirigido a disponer de los propios VR.
Sobre el tratamiento efectivo. Es cierto que harían falta más estudios controlados para corroborar el nivel de evidencia sobre la efectividad del tratamiento del hipotiroidismo clínico en la mujer gestante. A pesar de ello, creemos que hay un total acuerdo en la necesidad de tratar un hipotiroidismo clínico en cualquier paciente y, más aún, si se trata de una mujer embarazada; la cuestión en todo caso es cómo definimos el hipotiroidismo en la gestante y a partir de qué valores hormonales. Para tratar a una gestante con una TSH elevada y tiroxina baja no hace falta un nivel de máxima evidencia. Los riesgos del hipotiroidismo clínico durante la gestación son bien conocidos. Las evidencias sobre el beneficio del tratamiento son suficientes como para tratar a las mujeres en esta situación, tal como apoya la extensa revisión de Vissenberg12 y la misma ATA2. En otro sentido, el riesgo del tratamiento con tiroxina es prácticamente nulo; la desyodasa 3 placentaria se encarga de neutralizar un hipotético exceso y, justo al contrario, el riesgo para el feto sí que existe si a este no le llega suficiente tiroxina, especialmente en el primer trimestre de la gestación. El estudio de Männistö et al.13 es de los pocos que no observa una mayor morbilidad obstétrica en los casos de hipotiroidismo clínico pero, sin embargo, el mismo estudio predice una odds ratio de 3,2 para mortalidad fetal en las mujeres con AcTPO positivos.
En los estudios de Negro et al. y de Lazarus et al.7,14, las muestras de sangre de los respectivos grupos controles fueron congeladas y se analizaron después del parto. Así pues, todas las mujeres diagnosticadas de hipotiroidismo de los grupos de cribado de ambos estudios y también las diagnosticadas entre las mujeres clasificadas como de riesgo, en el caso del trabajo de Negro, fueron tratadas con tiroxina. En el estudio de Lazarus, no se observa ningún beneficio sobre la función cognitiva de los hijos de mujeres hipotiroideas tratadas debido, muy probablemente, a que el tratamiento se inició en el segundo trimestre de la gestación; ello apoyaría la importancia del diagnóstico y tratamiento precoz, incluso y deseablemente preconcepcional. El estudio de Lazarus no evalúa posibles cambios en la morbilidad obstétrica. La investigación de Negro, entre las mujeres de bajo riesgo de disfunción tiroidea, sí que obtiene una muy significativa disminución de complicaciones obstétricas entre las mujeres que fueron tratadas, respecto a las no tratadas (mujeres en las que el diagnóstico se conoció después del parto). Respecto al hipotiroidismo subclínico, ninguna guía recomienda directamente el tratamiento. La misma revisión sistemática de Vissenberg concluye que las pruebas son insuficientes para recomendar tratar o no tratar12. Ante esta diatriba, solo queda el criterio clínico, aunque este es muy claro si, además de un hipotiroidismo subclínico, se le asocia una autoinmunidad tiroidea positiva o bien si hay antecedentes obstétricos que se pudieran relacionar con la disfunción tiroidea, como retraso del crecimiento fetal, preeclampsia o abortos de repetición. El diagnóstico clínico del hipotiroidismo tiene unos criterios muy claros, y el objetivo de la recomendación de cribado es detectar y tratar precozmente a la población gestante afectada de esta enfermedad. Por otro lado, también es imprescindible evaluar los resultados de cualquier cribado. La evidencia de un balance favorable respecto al beneficio/riesgo, que algunos estudios puedan ofrecer, debe confirmarse en la práctica. Por tanto, es preciso que los programas de cribado sean evaluados15. En este sentido, se están diseñando protocolos para valorar los resultados del cribado en algunas de las zonas en las que este se implemente y, de este modo, aportar más evidencia al conocimiento actual sobre el tema. El hipotiroidismo clínico es fácil de diagnosticar, incluso en la mujer gestante, su prevalencia puede afectar a un significativo número de gestantes, es fácil de tratar, el tratamiento apenas implica riesgos y cuando este es adecuado, puede aportar beneficios. Nuestro documento también respalda la necesidad de establecer programas formativos para no endocrinólogos (médicos de familia, ginecólogos y comadronas) y, en este sentido, en bastantes hospitales en los que se hacen cursos de enfermedad tiroidea básica para generalistas ya se incluyen charlas sobre la importancia del tiroides en la gestación. Por otro lado, no hemos de olvidar que hace más de 30 años se inició el cribado activo de diabetes gestacional, tema de mayor complejidad organizativa y dificultad terapéutica, y hoy nadie pone en duda que este tipo de programas, coordinados con otros profesionales y dirigidos a población gestante, no sean factibles y no puedan obtener resultados solventes en la práctica clínica; la cultura de este tipo de acciones ya existe en la práctica médica. Todo ello, y enmarcado en el cribado de la función tiroidea en la mujer gestante, supone un intenso plan de trabajo en el que, desde nuestro grupo (trastornos por deficiencia de yodo y disfunción tiroidea), ya se está actuando. Así pues, creemos que el cribado en la población gestante, para detectar el hipotiroidismo clínico, está justificado y es factible.