Sr. Director:
Aller et al cuestionan que haya dificultad en el diagnóstico histológico diferencial entre adenoma y carcinoma de paratiroides, como se indicaba en la nota clínica del número de octubre1, en referencia a un caso de carcinoma de paratiroides. Actualmente, esta dificultad diagnóstica se mantiene como se indica en diferentes revisiones y trabajos recientes2-6. De hecho, no siempre hay hallazgos histológicos clásicos2 de malignidad en los carcinomas de paratiroides y en cambio se puede encontrar, en ocasiones, en lesiones benignas7. Discrepamos en que la ausencia de inmunorreactividad para la parafibromina, proteína codificada por el gen HRPT2, sea la pieza fundamental para el diagnóstico de los carcinomas, si bien puede ser un buen marcador adicional para la clasificación de los tumores de paratiroides8, sobre todo ante histologías dudosas. No obstante, todavía se debe probar su valor diagnóstico9. Además, en las fechas en que se diagnosticó el caso descrito en la nota clínica aún no se disponía de esta técnica novedosa.
Asimismo, hay poca experiencia con la radioterapia en el tratamiento del carcinoma de paratiroides. Clásicamente, se ha considerado un tumor no radiosensible2,10. No es una terapia efectiva como tratamiento curativo primario del tumor4,7. Su uso para el control del crecimiento o secreción de paratirina no ha resultado efectivo en la mayoría de los casos2. No obstante, hay algunos trabajos publicados que le atribuyen efectos beneficiosos como tratamiento paliativo en pacientes con clínica local de carcinoma de paratiroides y en los que no se puede llevar a cabo la resección quirúrgica11. En la serie de la clínica MD Anderson4, los autores indican que la radioterapia podría ser útil para evitar la recidiva local en tumores primarios localmente invasivos, basándose en los resultados de una serie en que tan sólo 6 de 27 pacientes con carcinoma de paratiroides recibieron radioterapia coadyuvante de la cirugía. En todo caso, son siempre casos clínicos aislados o series muy cortas de pacientes3,10,12,, por lo que estamos de acuerdo en que no permiten extraer conclusiones definitivas.
La cirugía sigue ocupando un papel destacado en el tratamiento de la enfermedad metastásica o recurrente, la resección de cuanto tejido tumoral sea accesible es la mejor paliación2,4,7. Pero cuando la enfermedad se encuentra ampliamente diseminada y la resección quirúrgica no es posible, los bisfosfonatos y, sobre todo, más recientemente los calcimiméticos2,3,7,13 se han demostrado como agentes útiles para la reducción de la hipercalcemia en la mayoría de los pacientes con carcinomas de paratiroides inoperables14.
Por último, comentar que no conocemos la evolución del carcinoma de paratiroides del paciente descrito en la nota clínica tras la última cirugía, dado que se trataba de un paciente con un problema social y enolismo activo importante y no acudió más a nuestro centro desde entonces, aunque hemos sabido de su posterior fallecimiento cuya causa desconocemos.