Los objetivos de nuestro estudio fueron: a) conocer la calidad de vida relacionada con la salud (CVRS) de las personas con diabetes mellitus (DM) tipo 2 ingresadas en nuestro hospital; b) comparar sus puntuaciones con las de la población española de referencia, y c) valorar el impacto del tipo de tratamiento, tiempo de evolución y complicaciones crónicas de la diabetes sobre la CVRS de nuestros pacientes. Para ello, se estudió a 96 pacientes con DM tipo 2 de edades comprendidas entre 40 y 85 años (45 varones y 52 mujeres) ingresados en nuestro hospital. La CVRS se valoró mediante la versión española del Cuestionario de Salud SF-36.
En el grupo de pacientes, las dimensiones del SF-36 con puntuaciones más altas (mejor estado de salud) fueron las de rol emocional y salud general. El rol físico obtuvo la puntuación más baja, seguido de la función física y la función social. Las pacientes del sexo femenino obtuvieron puntuaciones más bajas (peor estado de salud) que los varones en todas las dimensiones, excepto en la de dolor corporal, que fue significativamente más alta para las mujeres (p < 0,005). Los valores de la CVRS en nuestros pacientes fueron claramente inferiores a las cifras poblacionales de referencia. Los enfermos con una o más complicaciones crónicas presentaron puntuaciones significativamente inferiores a los pacientes sin complicaciones conocidas en las dimensiones de función física y rol físico
The objetives of our study were: a) to evaluate the health-related quality of life (HRQOL) in type 2 diabetic patients admitted in our hospital; b) to compare these results with Spanish reference values, and c) to analise the impact of type of therapy, duration and chronic complications on the HRQOL. We studied 96 type 2 diabetic patients between 40 and 85 years old (45 men and 52 women) admitted in our hospital. The HRQOL was assessed by the Spanish version of the SF-36 Health Survey.
In patients, the SF-36 dimensions with higher (better HRQOL) scored were role limitations due to emotional problems and general health perceptions. The dimensions with lower (worse HRQOL) scored were role limitations due to physical problems and physical and social functioning. For most SF-36 dimensions, scored were lower (worse HRQOL) in women than in men, except for corporal pain score that were higher for women (p < 0.005). The results for all dimensions were clarely inferior to Spanish reference values. Patient group either with one or more chronic complications presented significative lower scores in physical functioning and in physical role than patients with non chronic complications.
Las enfermedades crónicas como la diabetes mellitus (DM) influyen en la vida de aquellos que las padecen de forma importante, afectando tanto a su esfera psicoemocional como familiar, social y laboral. Es posible que los médicos, al centrarse en los objetivos metabólicos, hayan olvidado estos aspectos, aunque parece evidente que evalúan variables importantes en el tratamiento desde la perspectiva del enfermo. Para algunos autores la valoración de la calidad de vida relacionada con la salud (CVRS) puede llegar a convertirse en un elemento integral de la toma de decisiones en la clínica1.
La valoración de la CVRS en los enfermos diabéticos ha sido abordada por diferentes autores2-6, a partir tanto de instrumentos genéricos como específicos, dependiendo de si lo que se pretende es conocer el efecto concreto de ciertos síntomas sobre la CVRS o hacer una valoración general del efecto que la enfermedad tiene sobre las diversas esferas que contribuyen al bienestar del individuo. Entre las ventajas de los instrumentos genéricos de medición de la CVRS se encuentran la posibilidad de comparar el impacto relativo de diferentes enfermedades sobre el estado de sa lud y la de poder disponer de valores poblacionales de referencia6,7.
El objetivo de nuestro trabajo fue conocer la CVRS de las personas con DM tipo 2 ingresadas en nuestro hospital y compararla con las puntuaciones españolas de referencia, así como valorar el impacto del tipo de tratamiento, tiempo de evolución y presencia de complicaciones crónicas de la diabetes sobre la CVRS de nuestros pacientes.
MATERIAL Y MÉTODOS
Se llevó a cabo un estudio observacional de tipo descriptivo en el Hospital Puerta del Mar de Cádiz durante el período de una semana.
Pacientes
La población objeto de estudio fueron las personas con DM tipo 2 que permanecieron ingresadas en nuestro hospital durante el período de estudio. Se consideraron criterios de exclusión: a) edad superior a 85 años; b) diagnóstico de diabetes durante el ingreso; c) negativa o imposibilidad del paciente para realizar el test (p. ej., por el idioma), y d) escasa o nula colaboración del paciente (enfermos terminales o con bajo nivel de conciencia).
El Cuestionario de Salud SF-36
El estudio de la CVRS se llevó a cabo mediante la administración del Cuestionario de Salud SF-368 a la totalidad de los pacientes. Este cuestionario es un instrumento genérico que contiene 36 ítems relacionados con la salud que, agrupados en ocho dimensiones, detectan tanto estados positivos como negativos de salud y proporcionan un perfil de ésta. Para cada dimensión, los distintos ítems se codifican, agregan y transforman en una escala con un recorrido que va desde 0 (el peor estado de salud para esa dimensión) hasta 100 (el mejor estado de salud). El cuestionario no ha sido diseñado para generar un índice global9,10. La adaptación para su uso en España se ha descrito previamente y presenta niveles adecuados de validez y fiabilidad9,11. Las puntuaciones medias para cada dimensión de los cuestionarios SF-36 recogidos de los pacientes se compararon con los valores poblacionales de referencia de la versión española7. Asímismo, se compararon las puntuaciones medias para cada dimensión en los siguientes grupos de pacientes: a) varón y mujer; b) grupos de edad; c) según el tiempo de evolución de la DM; d) según el tipo de tratamiento de la DM, y e) según la presencia de complicaciones crónicas, considerándose como tales: cardiopatía isquémica (angina o infarto), accidente cerebrovascular, úlcera o amputación distal, retinopatía tratada con laserterapia e insuficiencia renal crónica en tratamiento con diálisis.
Análisis estadístico
Los resultados fueron analizados usando el paquete estadístico SPSS versión 6.0 para Windows. Se calcularon la media, mediana y desviación estándar de las puntuaciones en cada dimensión para el global de la muestra y para cada uno de los grupos evaluados, utilizándose para las comparaciones entre grupos la prueba de la t de Student o la ANOVA (análisis de la variancia). La significación estadística se estableció en todos los casos para una p < 0,05.
RESULTADOS
Se estudiaron 96 pacientes con DM tipo 2 que permanecieron ingresados en el Hospital Puerta del Mar durante el período de estudio. El 47% eran varones y el 53%, mujeres. La edad media del conjunto era de 66 años, con un intervalo de 40 a 85 años. El 47% de los pacientes recibía tratamiento con dieta y/o antidiabéticos orales, mientras que el 53% se administraba insulina. En nuestra población, una elevada proporción de pacientes presentaba factores de riesgo cardiovascular y complicaciones crónicas de la DM (tabla 1).
Las puntuaciones medias de cada una de las dimensiones del cuestionario SF-36 en los 96 pacientes diabéticos de nuestro estudio se especifican en la tabla 2. Las dimensiones con puntuaciones más altas (mejor estado de salud) fueron las de rol emocional (63,2 ± 45,4) y salud general (59,5 ± 13,1). El rol físico obtuvo la puntuación más baja (28,6 ± 35,3), seguido de las funciones física (40,8 ± 27,6) y social (44,5 ± 15,7).
El análisis epidemiológico para las diferentes variables (tabla 3) señala que los pacientes del sexo femenino tienen puntuaciones más bajas (peor estado de salud) que los varones en todas las dimensiones, aunque estas diferencias sólo fueron significativas para las dimensiones de función física y rol emocional. El dolor corporal, sin embargo, presentó unos valores significativamente superiores en el sexo femenino (p < 0,005). En la figura 1, se comparan las puntuaciones medias para cada dimensión de nuestra población frente a los valores poblacionales de referencia. Entre los grupos de edad y tipo de tratamiento de la DM considerados no se observaron diferencias significativas en ninguna de las dimensiones analizadas (tabla 3). Por el contrario, tanto el grupo de pacientes con una complicación crónica como el grupo con dos o más complicaciones presentaron una puntuación significativamente más baja en las dimensiones de función física y rol físico que los pacientes sin complicaciones conocidas. En contraste con ello, para la dimensión de dolor corporal este último subgrupo de pacientes tuvo una puntuación inferior (peor estado de salud) a la de los dos grupos de pacientes con complicaciones (p < 0,05). Los pacientes con mayor tiempo de evolución de la diabetes (más de 20 años) presentaron puntuaciones inferiores con respecto al resto de grupos (menos de 20 años de evolución) en las dimensiones de vitalidad, función social, salud mental, rol emocional, rol físico y función física, aunque sólo en esta última dimensión alcanzó significación estadística (p < 0,05).
DISCUSIÓN
Se ha valorado la CVRS en una población hospitalizada de enfermos con DM tipo 2 mayores de 40 años. Para ello, se ha utilizado el Cuestionario de Salud SF-36, considerado una de las escalas genéricas de medida de la CVRS con mayor potencial de uso en la evaluación del estado de salud, tanto para la población general como para pacientes. Sus propiedades psicométricas han sido demostradas en varios países y para distintos grupos poblacionales9,10. Recientemente, el cuestionario se ha traducido y adaptado a nuestro idioma9, y en la actualidad se dispone de normas o valores poblacionales de referencia para nuestro país7.
Como era de esperar, los valores de la CVRS para nuestra población de enfermos con DM, evaluados a través de las 8 escalas del cuestionario SF-36, están claramente por debajo de la media con respecto a las cifras poblacionales de referencia7. Esta situación es especialmente evidente para las dimensiones de función física, rol físico y función social (fig. 1). Al comparar las puntuaciones medias con las del grupo de referencia entre 64 y 75 años, también se obtienen valores inferiores en los enfermos para la mayoría de las dimensiones, siendo las puntuaciones similares para las dimensiones de salud general, vitalidad y dolor corporal.
La Asociación Británica de Diabetes ya demostró, en enfermos con diabetes tipo 2 mayores de 50 años, la existencia de una peor salud general y mayor limitación física al compararlos con personas de la misma edad sin diabetes. Para estos autores, este hecho, asociado a que en la población con DM se incluyen un mayor número de enfermos y jubilados y una cifra menor de empleados, hace que el porcentaje de pacientes con baja autoestima y problemas económicos sea mayor2. También el trabajo de Bourdel-Marchasson et al, realizado con diabéticos de edad avanzada, parece demostrar que la CVRS es peor en estos pacientes que en otras personas de la misma edad5. Se ha descrito que la mejoría del control glucémico de las personas con DM tipo 2 se asocia a una sustancial mejoría de la CVRS que repercute en una disminución de las bajas laborales y un incremento de la productividad12.
Es un hecho conocido y comunicado por otros autores el peor estado de salud percibido por las mujeres en general7,10,13,14. En nuestros pacientes, este dato se confirma, aunque alcanza significación estadística sólo en las dimensiones de función física y rol emocional. Por el contrario, y a diferencia de lo comunicado por otros autores7,10,13, los varones refieren una intensidad del dolor y de su efecto sobre su actividad habitual mayor que las mujeres (p < 0,05). Aunque no existieron diferencias significativas en las puntuaciones medias entre los distintos grupos de edad considerados, los pacientes con mayor tiempo de evolución de la DM (más de 20 años) presentaron puntuaciones inferiores con respecto al resto de grupos (menos de 20 años de evolución) en la mayoría de las dimensiones del cuestionario SF-36 (tabla 3).
Algunos estudios de CVRS realizados en pacientes ancianos con DM han demostrado que el bienestar aumenta considerablemente después de comenzar el tratamiento con insulina15,16. Quizá ello obedezca a que se reduce el "malestar hiperglucémico", que generalmente sólo se percibe de manera retrospectiva17. Sin embargo, otros autores refieren que los diabéticos tratados con insulina presentan un grado de satisfacción menor que los tratados con agentes orales o dieta exclusivamente18,19. En nuestro trabajo, no hemos encontrado diferencias significativas en la CVRS entre ambos grupos, lo que podría ser debido a que los dos presentaban un grado similar de complicaciones crónicas, que parecen ser el principal determinante del empeoramiento de la percepción de la CVRS18-20.
La aparición de complicaciones asociadas a la DM, junto con la inquietud permanente que ello provoca cuando aún no se han presentado, es uno de los aspectos que más pre-ocupan a los diabetólogos en cuanto a su impacto sobre la CVRS de las personas con DM. Al comparar cuantitativamente la CVRS global de los pacientes diabéticos sin enfermedades asociadas con la publicada en personas sanas, no parecen existir grandes diferencias, lo que reafirma la idea de que el diabético en esta situación no se ve a sí mismo como un "enfermo"3. Sin embargo, se ha descrito la presencia de valores más bajos de CVRS en sujetos con antecedentes personales de cardiopatía isquémica o mayor número de factores de riesgo cardiovascular13,21. La mayoría de autores coinciden en que la presencia de complicaciones crónicas es el factor más relevante que afecta a la CVRS del diabético, intensificándose las diferencias en relación con la gravedad y tipo de complicación18-20.
Aunque los diabéticos adultos parecen presentar una CVRS menor que las personas sanas, no se observan diferencias notables cuando se comparan con pacientes afectados de otras enfermedades crónicas como insuficiencia cardíaca, infarto agudo de miocardio, artritis, enfermedades pulmonares o gastrointestinales22. Por otra parte, los pacientes diabéticos con complicaciones realizan una valoración más positiva, en términos de funcionalidad física y satisfacción con su salud, que otros con diferentes afecciones crónicas como hepatitis C y enfermedades inflamatorias intestinales3.
Nuestros resultados deben ser interpretados con precaución por presentar este estudio diversas limitaciones. En primer lugar, se ha realizado en una población de pacientes diabéticos mayores de 40 años hospitalizados, por lo que con toda probabilidad su CVRS sea sensiblemente peor que la de la población diabética "extrahospitalaria" de la misma edad. Además, es necesario tener en cuenta la elevada proporción de factores de riesgo y complicaciones crónicas que presentaban nuestros pacientes. También podría discutirse el uso de un instrumento genérico de medida de la CVRS en una enfermedad específica23. Sin embargo, este cuestionario parece cumplir con el principal objetivo planteado en nuestro estudio, esto es, conocer la CVRS en un grupo de pacientes con DM tipo 2 hospitalizados que presentan diversas enfermedades y comorbilidad asociada5,6,23. Entre las posibles limitaciones del SF-36, en general, figuran las grandes desviaciones estándar encontradas en algunas escalas (sobre todo los roles físico y emocional), también observadas por otros autores11,13.
Los resultados obtenidos en nuestro trabajo parecen indicar que la población diabética mayor de 40 años hospitalizada tiene una percepción de su estado de salud peor que la población general española, fundamentalmente debido a la presencia de diversas complicaciones crónicas que agravan sobremanera la salud e influyen en la sensación de bienestar individual. Las estrategias orientadas a prevenir la instauración de tales complicaciones y a tratarlas de manera temprana probablemente conduzcan a una mejoría en la CVRS de estos pacientes.