El proceso de vacunación de la población general frente a la COVID-19 (coronavirus de tipo 2 causante del síndrome respiratorio agudo severo) está en constante evolución en lo que respecta al conocimiento y aprendizaje, y a la eventual necesidad de combinar la evidencia y la experiencia clínica para responder a nuevas cuestiones. A propósito de ello presentamos este caso.
Se trata de una mujer de 73 años. Destacan como antecedentes personales un panhipopituitarismo secundario a un macroadenoma hipofisario, resecado quirúrgicamente en 1982, requiriendo posteriormente radioterapia y una nueva resección en 2004 por recidiva. Desde entonces recibe hidrocortisona sustitutiva, así como hormona tiroidea. Ha presentado varias crisis addisonianas, siendo la última en 2020 durante un ingreso por neumonía por COVID-19, que se relacionó con abandono del tratamiento y la condición de estrés agudo propia del proceso infeccioso. Destaca además un asma bronquial, cardiopatía isquémica y enfermedad renal crónica.
Acude a urgencias por un cuadro agudo de deterioro del estado de conciencia, con una hipoglucemia de 63mg/dl objetivada en su domicilio, que posteriormente remonta con la administración de glucagón. A su llegada se muestra estuporosa, con mal estado general acompañado de hipotensión y dolor abdominal. La anamnesis inicial es dificultosa por el estado confusional de la paciente. Se comienza el tratamiento con reposición intravenosa de líquidos con solución glucosalina e hidrocortisona a dosis elevadas, con lo que se evidencia una rápida mejoría del cuadro con recuperación del estado de conciencia y normalización de la tensión arterial y la glucemia, e ingresa a cargo de endocrinología.
La paciente refiere haber estado tomando su medicación habitual y niega eventos que pudiesen actuar como factores precipitantes. Sin embargo, se constata que un día antes del inicio del cuadro se le administró la primera dosis de la vacuna contra la COVID-19 (Pfizer) que pudo haber desencadenado un cuadro subclínico pseudogripal, ya que la propia paciente lo describe como una intensa astenia previa, sin haber aumentado las dosis de hidrocortisona. Esto lo convierte en el único antecedente relevante y posible detonante de la crisis addisoniana actual. Durante su ingreso se practicó un estudio analítico completo y sedimento de orina, sin identificarse procesos infecciosos interrecurrentes, además de una ecografía abdominal que fue normal. Ante la resolución del cuadro clínico y la normalidad de las pruebas complementarias se procede a dar el alta con ajustes del tratamiento basal y recomendaciones específicas de aumento de los requerimientos para la segunda dosis de la vacuna.
Sin embargo, nuevamente coincidiendo con la administración de dicha dosis, y sin objetivar otro posible desencadenante, requiere un nuevo ingreso hospitalario por clínica compatible con una nueva crisis adrenal (bajo nivel de conciencia con TCE, hipoglucemia, hipotensión y pico febril autolimitado) a pesar de cumplir las recomendaciones previas descritas, que la familia nos confirma. De manera similar experimenta favorable evolución posterior dándose de alta.
En la literatura disponible sobre la vacuna BNT162b2 reportan que los efectos adversos locales son relativamente frecuentes, principalmente después de la segunda dosis y en los primeros 2 días posteriores a la administración de la vacuna. También se ha identificado efectos generales como artralgias, astenia, mialgias y síntomas respiratorios leve-moderados, y en menor frecuencia reacciones anafilácticas1. Además algunos estudios sugieren una mayor respuesta inmune y de frecuencia de los eventos adversos con la primera dosis en los pacientes que tienen como antecedente haber pasado la COVID-19 frente a los que no2, como es el caso de nuestra paciente.
La Sociedad Española de Endocrinología y Nutrición reporta que los pacientes con insuficiencia suprarrenal no tienen un mayor riesgo de efectos adversos posterior a la vacunación, y recomiendan la administración de la misma como en el resto de la población general. No se contempla específicamente el aumento de la dosis de corticoide3.
Según una encuesta realizada a profesionales miembros de la Pituitary Society Stament la mayoría de los clínicos no sugieren aumentar dichos requerimientos con la vacunación, aunque pueden recomendarlo en el caso de desarrollar algún síntoma. Sin embargo, se reconoce que es preciso que haya más estudios que aporten evidencia a la necesidad o no de este incremento como profilaxis de posibles crisis addisonianas4.
En este caso la única situación identificada que justifica la crisis adrenal es la vacunación previa, la cual pudo haber causado una situación de estrés agudo que al no ser suplementada por dosis extra de corticoide provocó el cuadro ya mencionado, sabiendo que la reacción posvacunal presenta una gran variabilidad interpersonal, desde molestias locales a cuadros pseudogripales autolimitados. Teniendo en cuenta lo descrito a nuestra paciente se le recomienda al alta supervisión de aumento de los requerimientos sustitutivos cuando esté indicado, y la posibilidad de pauta de hidrocortisona parenteral previa a la administración de futuras dosis de vacunas de la COVID-19. En ciertas situaciones de estrés agudo se recomienda doblar o triplicar la dosis habitual de corticoides en este tipo de pacientes, siendo clara la indicación en casos de cirugía, infecciones graves o moderadas, vómitos, diarrea y fiebre de más de 38°C. En situaciones más leves, como infección respiratoria de vías altas, fiebre menor de 38°C y cuadros de malestar general es más controvertido, y puede no ser necesario en la mayoría de los pacientes5. Así mismo no hay una clara indicación de aumento de dosis previo a la administración rutinaria de vacunas, siendo necesarios más estudios en este aspecto, ya que los pacientes con insuficiencia adrenal autoinmune son candidatos a vacunación rutinaria para evitar infecciones graves que puedan desencadenar las mencionadas crisis.