Las personas con diabetes mellitus (DM) presentan un mayor riesgo de hospitalización, complicaciones y mortalidad por gripe debido a la disfunción inmunitaria, la descompensación metabólica y al aumento de eventos cardiovasculares. Esta revisión narrativa, orientada a la práctica clínica en España, sintetiza la evidencia reciente sobre diabetes y vacunación antigripal y analiza las barreras de su implementación. Se muestra que la vacunación anual en personas con DM reduce hospitalizaciones, eventos cardiovasculares y mortalidad, particularmente en≥60años o en quienes presentan comorbilidades; las formulaciones de mayor inmunogenicidad (alta dosis o adyuvadas) pueden aportar un beneficio adicional en estas poblaciones. Además, se indica la viabilidad de coadministrarla con otras vacunas del adulto. Se proponen recomendaciones prácticas centradas en la persona y orientadas a endocrinología/medicina de familia para mejorar unas coberturas subóptimas. La vacunación antigripal es coste-efectiva y puede disminuir el uso inadecuado de antibióticos y la resistencia antimicrobiana en esta población.
People with diabetes mellitus (DM) are at increased risk of hospitalisation, complications, and mortality from influenza due to immune dysfunction, metabolic imbalance, and a higher incidence of cardiovascular events. This narrative review, targeted at clinical practice in Spain, summarises recent evidence on diabetes and influenza vaccination and explores barriers to its implementation. Evidence shows that annual vaccination in people with DM reduces hospitalisations, cardiovascular events, and mortality, particularly in those aged≥60years or with comorbidities; higher-immunogenicity formulations (high-dose or adjuvanted) may provide an additional benefit in these populations. In addition, coadministration with other adult vaccines is feasible. Person-centred recommendations for endocrinology and general practice are proposed to improve suboptimal coverage. Influenza vaccination is cost-effective and may help reduce inappropriate antibiotic use and antimicrobial resistance in this population.
La diabetes mellitus (DM), tanto de tipo 1 (DM1) como de tipo 2 (DM2), representa una de las comorbilidades más relevantes en términos de morbimortalidad asociada a las infecciones respiratorias, especialmente a la gripe estacional1. Diversos estudios han demostrado que las personas con DM presentan un riesgo significativamente mayor de hospitalización, complicaciones graves y mortalidad por gripe en comparación con la población general1. Esta mayor vulnerabilidad inmunológica se atribuye a múltiples factores, entre ellos la disfunción inmunitaria inducida por la hiperglucemia crónica, la coexistencia de comorbilidades cardiovasculares y renales, así como la edad avanzada que presentan muchos de estos pacientes2,3.
En respuesta a esta evidencia, diversas sociedades científicas recomiendan priorizar la vacunación antigripal en personas con DM como una estrategia fundamental de salud pública. En concreto, el documento de posicionamiento de la Organización Mundial de la Salud (OMS) sobre la vacuna antigripal (2022) recomienda la vacunación estacional antigripal como medida prioritaria para proteger a los grupos de alto riesgo, como personas con comorbilidades, frente a la enfermedad grave y la mortalidad asociada: «todas las vacunas contra la gripe estacional disponibles actualmente que estén autorizadas y sean adecuadas para la edad de la persona han demostrado tener ventajas frente a la ausencia de vacunación y, por lo tanto, deberían tenerse en cuenta»4. De manera complementaria, las guías de la Asociación americana de la diabetes (ADA) establecen que «todos los individuos con DM≥6 meses de edad que no tengan contraindicación deben recibir vacunas inactivadas o recombinantes contra la gripe»5,6. Por último, en las directrices de la Federación Internacional de la Diabetes (IDF) de Europa se señala que «la vacuna antigripal anual es la manera más efectiva de prevenir complicaciones de la gripe y de mantener a los sistemas de salud operativos»7.
A pesar de estas recomendaciones consistentes, la cobertura vacunal antigripal en personas con DM sigue siendo subóptima a escala mundial. Los datos recientes indican que, aunque algunos países europeos y Canadá presentan coberturas superiores al 60%, muchos otros (en Asia, América Latina y África) muestran tasas inferiores al 40%. Incluso en países con sistemas de salud robustos la cobertura rara vez alcanza el umbral del 75% recomendado por la OMS para los grupos de riesgo8.
Las razones de esta brecha entre las recomendaciones y la práctica clínica son múltiples. Por parte de las personas con diabetes puede existir desconocimiento sobre el riesgo que representa la gripe, preocupación sobre la seguridad y eficacia de la vacuna y, en algunos casos, una infraestimación de las complicaciones de esta infección. En el ámbito profesional se ha identificado cierta falta de proactividad en la recomendación de la vacunación, particularmente en especialidades donde la inmunización no siempre forma parte de la práctica clínica habitual1,7. A ello se suman factores estructurales, como la fragmentación de los sistemas sanitarios, las dificultades logísticas para acceder a la vacuna en ciertos entornos o las diferencias en las políticas de cobertura y financiamiento entre regiones9.
Abordar estas barreras requiere una estrategia multidisciplinar. Se propone que los profesionales de la salud aprovechen cualquier contacto de la persona con diabetes con los servicios sanitaros para evaluar su estado vacunal, promover la planificación de la vacunación y garantizar su seguimiento por un equipo multidisciplinar, especialmente en personas pertenecientes a los grupos de riesgo5,10. Este enfoque se podría resumir como «evaluar, recomendar y administrar». En términos de políticas de salud pública se recomienda tanto fortalecer los programas de inmunización como parte de la atención primaria, como fomentar las iniciativas educativas y de concienciación, tanto del personal sanitario como de los grupos de personas con diabetes más prioritarios11.
En conclusión, la vacunación antigripal constituye una medida de prevención primaria eficaz, capaz de reducir hospitalizaciones, complicaciones graves y mortalidad en personas con DM, y por ello avalada de manera unánime por las principales guías clínicas internacionales. Sin embargo, la implementación de estas recomendaciones sigue siendo insuficiente. La presente revisión narrativa se plantea con un enfoque local, orientada a la práctica clínica en España, de manera que prioriza la presentación de evidencia nacional. Tiene como objetivo profundizar en los fundamentos fisiopatológicos que explican la mayor vulnerabilidad de las personas con DM frente a la gripe y proponer recomendaciones aplicables para especialistas en endocrinólogía, medicina de familia y otros profesionales implicados en el manejo de estos pacientes, con el fin de superar las barreras existentes y reducir así la carga de la enfermedad.
Material y métodosEl estudio fue desarrollado por un grupo de 7 expertos en diabetología e inmunización, quienes realizaron una revisión narrativa de la literatura de tipo estructurado para abordar los distintos aspectos de la relación entre la DM y la infección por virus de la gripe. La revisión se realizó en la base de datos PubMed (MEDLINE) y se basó en 12 estrategias de búsqueda alineadas con preguntas clínicas predefinidas sobre: 1) vulnerabilidad a infecciones respiratorias en personas con DM; 2) impacto clínico de la gripe en DM; y 3) efectos de la vacunación antigripal (eficacia/efectividad, seguridad y coste-efectividad). Las búsquedas combinaron términos de texto libre y descriptores MeSH, y se acotaron a artículos publicados entre 2015 y 2023, en inglés o español y en población humana. La selección de los estudios se llevó a cabo mediante el cribado de títulos/resúmenes, seguida de la lectura a texto completo, donde se priorizaron guías clínicas, revisiones sistemáticas y estudios originales relevantes. Los detalles completos de las estrategias, filtros y resultados de la búsqueda se presentan en las tablas suplementarias 1 a 4. Esta revisión se complementó con la identificación de referencias adicionales consideradas clave, según el criterio experto de los autores, entre ellas aquellas aparecidas con posterioridad a la elaboración del manuscrito (periodo 2024-2025).
ResultadosEn las siguientes secciones de la revisión se aborda la evidencia identificada sobre los temas clave.
Importancia de la diabetes y mayor susceptibilidad a infecciones respiratoriasEpidemiología de la diabetes mellitusLa DM representa un importante desafío global para la salud, ya que afecta a más de 500 millones de personas en todo el mundo, con una prevalencia en aumento en los últimos 30 años12, independientemente del país13. Desde la IDF se ha documentado un incremento significativo de la DM a nivel mundial: de 285 millones en 2009 a 537 millones en 2021, en poco más de una década. Las personas afectadas podrían alcanzar los 783 millones en 204512.
Este aumento de la prevalencia es multifactorial, y puede atribuirse al envejecimiento de la población, a la mayor supervivencia de las personas con DM debido a una mejor atención médica, o a un estilo de vida más sedentario, con patrones alimenticios poco saludables que conducen al aumento de la obesidad14.
La carga de la enfermedad se incrementa con su prevalencia, como lo demuestran las cifras de muertes relacionadas con la DM, estimadas en 3,4 millones en 202415. A las consecuencias clínicas se les suman las económicas. A este respecto, la carga económica global de la DM, independientemente del tipo, se estima en más de 1,3billones de dólares al año en todo el mundo, principalmente debido al manejo de complicaciones y a las hospitalizaciones16. Esta sobrecarga puede condicionar la sostenibilidad de los sistemas de salud.
En España la prevalencia de DM en adultos se ha estimado entre el 11,1% y el 14,7%, mientras que la incidencia anual varía entre 3,7 y 11,6 casos por 1.000 personas-año, según diferentes estudios epidemiológicos. El estudio di@bet.es estimó una prevalencia del 13,8%17, mientras que otros estudios sitúan una prevalencia de DM diagnosticada clínicamente del 6,7%18, que aumenta hasta el 14% si se aplican los criterios ADA, lo que refleja un infradiagnóstico significativo.
Un estudio en médicos de atención primaria (AP) reveló una prevalencia total de DM2 del 11,1% (8,1% conocida y 3,0% no diagnosticada)19. En el proyecto Síndrome metabólico en atención primaria-diabetes mellitus (SIMETAP-DM), con una muestra de 10.579 adultos, se obtuvo una prevalencia cruda de DM2 del 14,7% (intervalo de confianza [IC] del 95%: 13,9-15,6) y ajustada del 11,5%. Un tercio de los mayores de 70 años presentaba diagnóstico de DM20.
En cuanto a la incidencia, en la segunda fase del estudio di@bet.es14 se observó una incidencia ajustada de 11,6 casos/1.000 personas-año (IC 95%: 11,1-12,1), lo que equivale a alrededor de 386.000 nuevos casos anuales en España. De estos 3,7 casos/1.000 personas-año (IC 95%: 2,8-4,6) correspondieron a casos diagnosticados y 7,9 casos/1.000 personas-año (IC 95%: 5,3-8,1) a casos no diagnosticados previamente. Los principales factores de riesgo asociados al desarrollo de DM fueron la prediabetes, la edad, el sexo masculino, la obesidad (general y central), el aumento de peso y los antecedentes familiares de DM14. En AP el 42% de las personas con DM2 presentaba obesidad; además, aunque el 62,3% del conjunto con DM2 alcanzó su objetivo glucémico individual, solo uno de cada 3 logró un buen control glucémico sin obesidad21.
Mecanismos fisiopatológicos que vinculan la diabetes con una mayor vulnerabilidad a las infeccionesLa DM, especialmente la DM2, se asocia con un mayor riesgo de infecciones bacterianas, víricas y fúngicas. En concreto, las personas con DM presentan con mayor frecuencia infecciones del tracto urinario22, del tracto respiratorio23,24, del pie diabético25, gastrointestinales, por virus herpes simple, de la piel y de los tejidos blandos24. Además, la presencia de DM eleva las tasas generales de mortalidad26 y las personas con DM presentan un riesgo entre 2 y 4 veces mayor de hospitalización por infección y, aproximadamente, 1,5 veces mayor de desarrollar infecciones en entornos ambulatorios27,28. Se estima que tanto el 6% de las hospitalizaciones y el 12% de las muertes relacionadas con infecciones son atribuibles a la DM28. En este sentido, la DM se asocia con un mayor riesgo de complicaciones por la gripe29, de forma que esta condición conlleva un aumento de hasta 4 veces el riesgo de padecer una enfermedad grave asociada con la infección. La enfermedad grave está definida por la necesidad de ventilación mecánica, ingreso en la unidad de cuidados intensivos (UCI) o muerte hospitalaria en personas jóvenes (de 15 a 50 años).
Este riesgo incrementado en las infecciones y en sus complicaciones se debe a múltiples mecanismos fisiopatológicos, como alteraciones del sistema inmunitario, hiperglucemia crónica y complicaciones micro y macrovasculares, que se describen a continuación con más detalle2.
Disfunción del sistema inmunitarioLa hiperglucemia crónica en la DM1 y la DM2 altera significativamente la inmunidad innata y la adaptativa. A nivel pulmonar los macrófagos alveolares presentan una fagocitosis deficiente y tienden a un fenotipo proinflamatorio M1, con mayor producción de IL-6, TNF-α e IL-12. Además, la hiperglucemia reduce la quimiotaxis, la capacidad fagocítica y bactericida de las células del sistema inmunitario innato, modula la señalización de receptores tipo Toll como el receptor tipo Toll 4, y se asocia a un incremento de C3/C4 y a microangiopatía/neuropatía pulmonares, lo que favorece la inflamación crónica y una mayor susceptibilidad a las infecciones respiratorias30. En paralelo, a nivel sistémico, se han descrito respuestas de citocinas atenuadas frente a patógenos en células mononucleares de sangre periférica de personas con diabetes (p. ej., menor producción de IL-1β, IL-6, TNF-α e IL-17 tras estimulación con Candida albicans, Staphylococcus aureus y Mycobacterium tuberculosis), lo que refleja una respuesta antimicrobiana disfuncional3. Además, los neutrófilos muestran una disminución de la quimiotaxis, de la fagocitosis y de la producción de especies reactivas de oxígeno, y esto reduce su capacidad microbicida31. Este doble eje, pulmonar y de respuesta antimicrobiana sistémica, contribuye de forma complementaria al mayor riesgo y a la peor evolución de las infecciones en las personas con diabetes.
Glicación de proteínas y productos finales de glicación avanzadaLa hiperglucemia conduce a la glicación no enzimática de proteínas que forman productos finales de glicación avanzada (AGE) y que interfieren con diversas funciones inmunológicas. Por ejemplo, los AGE pueden unirse a receptores en neutrófilos y macrófagos e inhibir su migración transendotelial y producción de especies reactivas de oxígeno, lo que compromete la eliminación de bacterias32.
Alteraciones de la microbiota y de las barreras mucosasLa DM puede alterar la composición de la microbiota intestinal y de las mucosas, lo que reduce la diversidad microbiana y favorece el crecimiento de patógenos. Además, puede comprometer la integridad de las barreras mucosas; esto favorece la translocación bacteriana y aumenta el riesgo de infecciones sistémicas33.
Impacto de la gripe en la diabetes mellitusEfectos de la gripe sobre el control metabólico de la diabetesLa gripe puede ocasionar alteraciones metabólicas relevantes en las personas con DM1 y DM2, como hiperglucemia sostenida, resistencia a la insulina y, en casos graves, cetoacidosis diabética (CAD)34. Más específicamente, la gripe puede agravar episodios de CAD, con las complicaciones asociadas35,36. También se han descrito incrementos de los niveles de glucosa de hasta un 75%. Este aumento se ve potenciado en las personas con diabetes por su enfermedad de base, y por factores concomitantes como la reducción de la actividad física y el deterioro del sueño y de la calidad de vida en general37. Además, la variabilidad glucémica, definida como las fluctuaciones de los niveles de glucosa en sangre y asociada con hipoglucemias y con el aumento de problemas micro y macrovasculares, constituye un factor de riesgo clave que podría agravar el curso clínico de la gripe35,36.
Por último, la gripe no solo complica los signos y síntomas de la DM, sino que se ha asociado a un mayor riesgo de aparición de DM1. Dos análisis mostraron: 1) un riesgo 1,3 veces mayor (IC 95%: 1,15-1,46) de desarrollar DM1 en los primeros 180 días posteriores al diagnóstico de gripe38; y 2) un riesgo 2 veces mayor de desarrollar DM1 antes de los 30 años (hazard ratio [HR] ajustado 2,26; IC 95%: 1,51-3,38)39.
Complicaciones cardiovasculares secundarias a la gripeLa infección por gripe constituye actualmente un factor de riesgo de enfermedad cardiovascular establecido. En línea con esto, el riesgo de infarto agudo de miocardio (IAM) o accidente cerebrovascular (ACV) aumenta notablemente tras el diagnóstico de la infección respiratoria40,41. Distintos estudios confirman un mayor riesgo de hospitalización por estos eventos asociado al diagnóstico de gripe42,43. Asimismo, la coincidencia de los eventos cardiovasculares con una epidemia de gripe se traduce en un aumento de la mortalidad, sobre todo en personas de mayor edad43. En este contexto, se ha descrito un exceso de hospitalizaciones en mayores de 80 años, con una tasa de exceso de 497,2 por 100.000 personas-año atribuible a enfermedades cardiovasculares44.
Esta fuerte asociación se explica por diferentes mecanismos fisiopatológicos. En primer lugar, la infección por gripe incrementa la liberación de citocinas, la activación endotelial, plaquetaria y del factor tisular, lo que favorece un estado protrombótico que desestabiliza o rompe la placa aterosclerótica. En segundo lugar, los cambios fisiológicos de la fase aguda de la infección (fiebre, taquicardia, hipoxemia e hipotensión), junto con la activación simpática y la vasoconstricción, incrementan la demanda y reducen el aporte de oxígeno al miocardio, produciendo un desequilibrio oferta-demanda e isquemia. Por último, se han descrito efectos directos del virus sobre el corazón (p. ej., tropismo miocárdico con inflamación local), que pueden añadir daño miocárdico45,46. Ante esto existe evidencia sólida de que la vacunación frente a la gripe está asociada con una reducción del riesgo de eventos cardiovasculares, especialmente en personas de alto riesgo con enfermedad cardiovascular previa47. Se estima que la eficacia de la vacuna en la prevención de IAM oscila entre el 15% y el 45%, un rango similar al de medidas clásicas de prevención cardiovascular, como el abandono del hábito tabáquico (32-43%), las estatinas (19-30%) o la terapia antihipertensiva (17-25%)45. En esta línea, la Sociedad Europea de Cardiología ha publicado un consenso reciente en el que se recomienda la vacunación frente a la gripe y otros patógenos como medida de prevención cardiovascular, especialmente en grupos de riesgo (personas mayores, embarazadas o personas con enfermedad cardiovascular establecida)48.
Impacto a largo plazo de la gripe en personas con diabetesMás allá de la fase aguda, la evidencia sugiere que la gripe puede asociarse a resultados adversos duraderos en personas con diabetes. Entre las complicaciones posteriores destacan la fatiga persistente y la reducción de la función física, que pueden dificultar el control glucémico y exacerbar comorbilidades35. Asimismo, se ha identificado una asociación entre las infecciones respiratorias recurrentes y la progresión de la nefropatía diabética, posiblemente mediadas por la inflamación sistémica y el estrés hemodinámico49. Las hospitalizaciones relacionadas con la gripe en personas con diabetes se asocian con mayor mortalidad a largo plazo y con un incremento en el uso de servicios sanitarios50. En este sentido, el tratamiento antiviral se ha vinculado a un menor uso de recursos sanitarios durante el año posterior50. Además, el tratamiento con metformina se ha asociado con un menor riesgo de ingreso hospitalario por gripe (56,8% vs. 70,1%; p<0,001)51; no obstante, al tratarse de estudios observacionales, estos resultados deben interpretarse con cautela.
Riesgo de gripe en relación con la edadLa edad modula el riesgo de complicaciones por gripe a través de la inmunosenescencia y de la mayor carga de comorbilidad; entre estas comorbilidades la DM es especialmente prevalente y potencia el riesgo. Así mismo, la inmunosenescencia implica un deterioro progresivo de la inmunidad innata y adaptativa e inflamación por envejecimiento, lo que condiciona una menor respuesta a las vacunas, así como una peor evolución clínica en edades avanzadas52,53.
En un estudio de 507.184 personas con DM la edad avanzada, junto con la insuficiencia cardíaca, la enfermedad renal y el índice de comorbilidad de Charlson fueron factores predictivos significativos de mortalidad tras la hospitalización por enfermedad relacionada con la gripe54. En España (2008-2018) las personas mayores de 65 años representaron el 56,7% de las hospitalizaciones con diagnóstico de gripe; la tasa media fue de 88,2 por 100.000 habitantes, con picos de 289,3 por 100.000 en 2017-2018. La estancia media fue de 9,4 días (11,7 días en personas de 50-64 años y 12 días en personas menores de 65 con comorbilidades) y la carga en exceso de hospitalizaciones respiratorias y cardiovasculares asociadas a la gripe alcanzó 335,3 por 100.000 personas en mayores de 65 años55.
Vacunación antigripal en personas con diabetes: eficacia/efectividad, coste-efectividad y otras consideraciones claveEficacia y efectividadEn personas con diabetes adultasLa vacunación antigripal en personas con DM ha demostrado reducir hospitalizaciones, mortalidad y eventos cardiovasculares, con una magnitud que varía según la temporada y la formulación (tabla 1).
Resumen de los resultados sobre efectividad de la vacuna frente a la gripe en personas con DM
| Autor y año | Diseño | Población DM | Efectividad vacunal | |
|---|---|---|---|---|
| Reducción de hospitalizaciones | Reducción de mortalidad | |||
| Dicembrini et al.29; 2023 | Revisión sistemática y metaanálisis (n=13 estudios observacionales) | Personas con DM (9/13 [69,2%] estudios población>65 años) | Por cualquier causa:OR: 0,87; IC95%: 0,80-0,94; p=0,0006aOR: 0,77; IC95%: 0,69-0,85; p<0,00001NNT: 60Por gripe o neumonía:OR: 0,77; IC 95%: 0,69-0,85; p<0,00001aOR: 0,63; IC 95%: 0,56-0,72; p<0,00001NNT: 319 | Por cualquier causa:OR: 0,64; IC95%: 0,44-0,94; p=0,02aOR: 0,63; IC95%: 0,55-0,73; p<0,00001NNT: 250 |
| Lau et al.57; 2013 | Observacional cohortes retrospectivas | Personas adultas con DM (N=91.605; 58% edad laboral [<65 años]) | Por cualquier causa:28% (IRR=0,72; IC95%: 0,68-0,76; p<0,001) en <65añosPor neumonía o gripe:43% (IRR=0,57; IC95%: 0,46-0,72; p<0,001) en <65 años | |
| Ruiz et al.58; 2020 | Observacionales cohortes retrospectivas | Personas con DM2 (N=149.432; ≥30años) | Por gripe pandémica:aHR=0,22; IC 95%: 0,12-0,39 | Por cualquier causa (4-años):aHR=0,75; IC 95%: 0,73-0,77 |
| Martínez-Baz et al.56; 2021 | Observacional casos-controles | Personas con DM (N=1.670; 569 casos con gripe); ≥9 años (mayoría≥65años) | Por gripe (temporada actual):Reducción del 46% (IC 95%: 28-59%)Por gripe confirmada:Reducción del 65% (aOR=0,35; IC 95%: 0,15-0,79) | |
| Wang et al.59; 2013 | Observacionales cohortes retrospectivas | Personas con DM (N=9.025; 4.571 vacunados; ≥65años) | Por todas las causas:aHR: 0,88; IC95%: 0,81-0,96; reducción del 12%Ingreso en UCI:aHR: 0,30; IC 95%: 0,19-0,47; reducción del 70% | Por cualquier causa:aHR: 0,44; IC95%: 0,36-0,54; reducción del 56% |
| Vamos et al.60; 2016 | Observacionales cohortes retrospectivas | Personas con DM2 (N=124.503; ≥18años) | Por neumonía o gripe:IRR: 0,85; IC 95%: 0,74-0,99; reducción del 15%Por IAM:IRR: 0,81; IC 95%: 0,62-1,04; reducción del 19% (no significativa)Por ictus:IRR: 0,70; IC 95%: 0,53-0,91; reducción del 30%Por insuficiencia cardíaca:IRR: 0,78; IC 95%: 0,65-0,92; reducción del 22% | Por cualquier causa:IRR: 0,76; IC 95%: 0,65-0,83; reducción del 24% |
| Rodríguez-Blanco et al.61; 2012 | Observacional cohortes prospectivo | Personas con DM (N=2.650 con DM;> 65años) | Por cualquier causa:aOR: 0,67; IC 95%: 0,47-0,96.NNT: 435 | |
| Modin et al.62; 2020 | Observacional cohortes retrospectivas | Persona con DM (N=241.551; ≥18años) | Por complicaciones agudas de la diabetes:aHR: 0,89; IC 95%: 0,83-0,97; p=0,006Por gripe o neumonía:aHR: 0,94; IC 95%: 0,88-0,99; p=0,033 | Por cualquier causa:aHR: 0,83; IC 95%: 0,78-0,88; p<0,001Mortalidad cardiovascular:aHR: 0,84; IC 95%: 0,77-0,91; p<0,001Mortalidad por IAM o ictus:aHR: 0,85; IC 95%: 0,74-0,98; p=0,028 |
aHR: hazard ratio ajustado; aOR: Odds ratio ajustado; DM: diabetes mellitus; DM2: diabetes mellitus tipo 2; IAM: infarto agudo de miocardio; IC: intervalo de confianza; IRR: incidence rate ratio; NNT: número necesario a tratar; UCI: unidad de cuidados intensivos.
Un metaanálisis mostró una reducción de alrededor del 25% de hospitalizaciones29. Estudios en Canadá, Noruega y España registraron reducciones del 43-78% (en España fue de aproximadamente el 50% [65% con confirmación de laboratorio])56–58; en mayores de 65 años se observaron menos hospitalizaciones (11%) y menos ingresos en UCI59. La vacunación frente a la gripe también se ha relacionado con una reducción de la mortalidad por todas las causas (OR [Odds ratio]: 0,64; OR ajustadas: 0,63; número necesario a tratar para evitar una muerte=250), con descensos adicionales en DM2 y en mayores29,59–61 y con menor riesgo de muerte por cualquier causa o por IAM/ACV (HR: 0,84 y 0,85)62. Otro estudio demostró una reducción de los ingresos por ACV (HR: 0,70), insuficiencia cardiaca (HR: 0,78), y neumonía o gripe (HR: 0,85) así como de muerte por cualquier causa (HR: 0,76)57.
Aunque la mayoría de los estudios evalúan los efectos durante la temporada gripal, en adultos con DM la inmunogenicidad disminuyó a los 6 meses, lo que respalda la recomendación de la revacunación anual63. Además, en un seguimiento de hasta un año la asociación con menor mortalidad fue más marcada en los meses posteriores a la fase aguda (diciembre-mayo), lo que sugiere beneficios que transcienden a la temporada62.
En cuanto a las formulaciones, la evidencia favorece a las de mayor inmunogenicidad (tanto trivalentes como, potencialmente, cuadrivalentes) frente a las de dosis estándar: en el análisis post-hoc del ensayo DANFLU-1, que evaluaba la efectividad relativa de la vacuna antigripal cuadrivalente de alta dosis (QIV-HD) frente la vacuna de dosis estándar (QIV-SD) en personas con DM, la QIV-HD se asociaba con un menor riesgo de muerte por cualquier causa y de hospitalización por neumonía o gripe (con una tendencia no significativa para hospitalizaciones por todas las causas; razón de incidencia 0,80 [IC 95%: 0,55-1,15] en personas con DM)64.
En personas mayores y/o con comorbilidades (no específico de diabetes)El subanálisis del ensayo FIM12 mostró mayor eficacia de la vacuna trivalente de alta dosis (IIV3-HD) que la de dosis estándar (IIV3-SD), independientemente de la carga de comorbilidad65. Recientemente los ensayos pragmáticos DANFLU-2 (Dinamarca; N=332.438)66 y GALFLU (España; N=103.169)67 mostraron que la vacuna inactivada de alta dosis (IIV-HD) fue, en general, más efectiva que la de dosis estándar (IIV-SD) para prevenir hospitalizaciones por gripe o neumonía en adultos≥65 años, con un perfil de seguridad similar. Esto se confirmó en el análisis conjunto FLUNITY-HD68 (N=466.320), que incluyó además un subanálisis donde la IIV-HD fue también más efectiva que la IIV-SD para reducir las hospitalizaciones en personas con DM, aunque la diferencia no fue estadísticamente significativa (eficacia relativa 7,2%; IC 95%: –8,7-20,8).
En cohortes retrospectivas de ≥65 años con ≥2 enfermedades crónicas (incluida la DM) la efectividad relativa ajustada de IIV3-HD frente a IIV3-SD fue del 25% (IC 95%: 2-43%) para prevenir hospitalizaciones por gripe o neumonía69. Un metaanálisis confirmó mayor inmunogenicidad de IIV3-HD en ≥65 años, independientemente de la edad, comorbilidades o la fragilidad, y esta superioridad se asoció con mayor efectividad clínica70. En conjunto, estos hallazgos respaldan tanto el valor clínico de la vacunación como la pertinencia de optimizar la elección de formulaciones y la cobertura en subgrupos de mayor riesgo (p. ej. mayores y personas con DM).
Coste-efectividadLa evaluación del coste-efectividad de la vacunación antigripal es crucial para fundamentar recomendaciones y políticas de salud pública. Sin embargo, los análisis deben explicitar las fuentes de incertidumbre y presentar resultados de forma transparente para apoyar la toma de decisiones informadas71.
En España un modelo comparó la QIV-HD frente a una vacuna cuadrivalente adyuvada (aQIV) en adultos≥65 años (grupo con alta prevalencia de DM) desde la perspectiva del Sistema Nacional de Salud y con datos de 2014 a 2019 (pre-COVID-19). Se utilizaron resultados de QIV-SD como comparador común ante la ausencia de comparaciones directas72. Los resultados mostraron que la vacunación con QIV-HD generó más AVAC (años de vida ajustados por calidad) y menores costes. El análisis de escenarios y los análisis de sensibilidad determinísticos y probabilísticos confirmaron que esta sería la estrategia preferente desde el punto de vista de coste-efectividad en España. Aunque los estudios específicos en DM son limitados, el incremento de cobertura en adultos con DM2 fue muy coste-efectivo en Turquía, para los escenarios del 30% y del 75%, recomendado por la OMS73. En Taiwán la vacunación se asoció con menores costes de hospitalización (–1.283 dólares IC 95%: –2.210 a –355)59.
Impacto sobre la resistencia antimicrobianaLa resistencia antimicrobiana (RAM) representa una amenaza creciente; para 2050 se estiman 1,91 millones de muertes atribuibles y 8,8 millones asociadas a RAM a nivel global, con mayor carga en ≥70años74. Dado que la vacunación puede mitigar parte de esa carga al prevenir infecciones y reducir el uso innecesario de antibióticos, los modelos sugieren un potencial relevante de AMR-avertible (es decir, evitable) por vacunas, presentes y futuras75.
En el caso de la gripe la vacunación contribuye a disminuir prescripciones antibióticas inadecuadas (en una infección vírica) y a prevenir coinfecciones bacterianas secundarias. Datos poblacionales muestran una correlación negativa entre la cobertura antigripal y la RAM en patógenos como Escherichia coli o Klebsiella pneumoniae76. En atención primaria del Reino Unido se asoció un aumento del 10% de la cobertura con vacuna viva atenuada en niños de 2-3 años a una reducción del 2,7% de las prescripciones antibióticas en niños<10 años (y una reducción potencial del 5,6% en amoxicilina con coberturas del 50%)77,78. En Estados Unidos un aumento del 10% en la cobertura se vinculó a una reducción del 6,5% en prescripciones de ciertos antibióticos (14,2/1.000 personas en meses de alta actividad gripal [IC 95%: 6,0-22,4; p=0,001]) como macrólidos, tetraciclinas, penicilinas de bajo espectro y aminoglucósidos en todos los subgrupos etarios79. Finalmente, en un estudio ambulatorio de infecciones respiratorias agudas la vacunación antigripal evitó el 3,8% (IC 95%: 3,6-4,1%) del total de prescripciones de antibióticos (con escenarios de hasta el 9% si la efectividad fuera del 60% y la cobertura del 70%)80.
La integración de los hallazgos sobre la carga clínico-económica de la DM, la mayor vulnerabilidad a las infecciones, el impacto clínico de la gripe y el papel preventivo de la vacunación antigripal se resumen en la figura 1.
Marco conceptual. Interacción entre la DM y la infección por gripe: carga clínico-económica, vulnerabilidad, impacto clínico y papel preventivo de la vacunación antigripal.
ACV: accidente cerebrovascular; DM: diabetes mellitus; IAM: infarto agudo de miocardio; MACE: eventos cardiovasculares adversos mayores; RAM: resistencia antimicrobiana; UCI: unidad de cuidados intensivos.
Basándonos en la evidencia presentada se proponen las siguientes 10 recomendaciones clínicas y el algoritmo de actuación en 5 pasos (fig. 2):
- 1)
Indicación. Vacunación antigripal anual en todas las personas con DM (DM1/DM2) a partir de los 6 meses de edad, salvo contraindicación.
- 2)
Formulación. En ≥60 años hay que considerar que las formulaciones de mayor inmunogenicidad (alta dosis o adyuvadas) pueden aportar un beneficio adicional, siempre que estén disponibles y resulten apropiadas. En el resto de la población con diabetes utilizar formulaciones inactivadas trivalentes estándar, conforme a la disponibilidad y la autonomía del equipo sanitario10,81.
- 3)
Calendario y oportunidad. Administrar desde el inicio de campaña y aprovechar cualquier contacto de la persona con diabetes con el sistema sanitario para completar la vacunación10; facilitar la vacunación oportunista en consultas de endocrinología/AP y hospitales de día. No diferir por hiperglucemia aislada; posponer únicamente ante enfermedad febril moderada-grave.
- 4)
Coadministración. Permitir coadministración con vacunas frente a la COVID-19, neumococo, virus respiratorio sincitial, herpes zoster y otras posibles vacunas del adulto cuando estén indicadas, siguiendo siempre las directrices de las autoridades sanitarias10. Se coadministrarán preferiblemente en sitios anatómicos distintos, o al menos separadas por 2-3cm si fuese en el mismo miembro, informando a la persona y registrando cada administración.
- 5)
Estrategia ERAR. Integrar en cada visita la secuencia «evaluar-recomendar/administrar-registrar»: alerta en la historia clínica electrónica (HCE) del estado vacunal, recomendación proactiva personalizable, administración en el mismo acto si es posible y registro nominal en el sistema vacunal autonómico.
- 6)
Circuitos asistenciales. Definir puntos de vacunación en endocrinología/AP/medicina preventiva. Coordinación con farmacia hospitalaria cuando proceda para logística (citas, stock, cadena de frío, etc.).
- 7)
Monitorización/indicadores. Seguimiento mensual por unidad/centro de: cobertura global y por edad, tiempo medio desde el inicio de la campaña, porcentaje de coadministración, porcentaje de rechazos documentados y eventos adversos de interés. Retroalimentación periódica a los equipos.
- 8)
Comunicación centrada en la persona. Recomendación activa del profesional (determinante clave de aceptación), mensajes breves sobre beneficio cardiovascular y seguridad, materiales de lectura fácil y recordatorios (SMS/portal paciente).
- 9)
Poblaciones especiales. Identificar y priorizar a personas en grupos de riesgo, según las recomendaciones, como embarazadas (cualquier trimestre), ≥60 años, DM con enfermedad renal crónica/diálisis, insuficiencia cardíaca, complicaciones micro/macrovasculares, inmunodeprimidos y niños ≥6 meses con DM10; considerar también vacunación de convivientes/cuidadores.
- 10)
Gobernanza y valor. Incluir la vacunación en procesos asistenciales integrados y en contratos-programa de hospital y primaria; coordinar niveles asistenciales y registros. Justificar por valor clínico (↓hospitalizaciones, ↓MACE [major adverse cardiovascular events], ↓mortalidad), coste-efectividad y posible contribución a mitigar la RAM.
Por último, destacamos las limitaciones de esta revisión. En primer lugar, al tratarse de una revisión no sistemática basada en una selección por criterio experto, puede existir sesgo de selección de los estudios incluidos. Asimismo, el diseño de los trabajos recopilados es heterogéneo, con predominio de los observacionales, muchos de ellos retrospectivos o con tamaños muestrales pequeños. La evaluación de la efectividad de las vacunas se ha considerado en distintas temporadas gripales y formulaciones, que en muchas ocasiones no son del todo comparables. Igualmente, algunos trabajos en población mayor o con comorbilidades no se centran exclusivamente en personas con diabetes, por lo que la extrapolación de los resultados a la población con DM debe realizarse con cautela. Pese a estas limitaciones, creemos que nuestra revisión, al adoptar un enfoque narrativo amplio, refleja la problemática general de la gripe en personas con diabetes, pone en valor la necesidad de vacunación y abre nuevas hipótesis y la posibilidad de futuros estudios más centrados en la vacunación en estas subpoblaciones.
ConclusionesLa DM, especialmente la DM2, confiere una vulnerabilidad añadida frente a la gripe por mecanismos inmunitarios, metabólicos y cardiovasculares, lo que se traduce en una mayor tasa de hospitalización, eventos cardiovasculares y, en algunos casos, de mortalidad. La vacunación antigripal anual en personas con DM constituye una estrategia preventiva fundamental, que reduce significativamente las hospitalizaciones, las complicaciones cardiovasculares y la mortalidad. En ≥60 años o con comorbilidad relevante las formulaciones de mayor inmunogenicidad (altas dosis o adyuvadas) pueden aportar un beneficio adicional, aunque la evidencia específica en personas con DM aún es limitada. Dado que la protección es estacional y disminuye con el tiempo, se recomienda la revacunación anual. La coadministración con otras vacunas del adulto (p. ej. COVID-19 o neumococo) es segura y factible en el mismo acto.
En España la autoridad sanitaria recomienda la vacunación antigripal en todas las personas con DM a partir de los 6 meses de edad. Pese a ello, la cobertura sigue siendo subóptima en gran parte del mundo (el estándar propuesto por la OMS es ≥75% en grupos de riesgo), lo que exige actuaciones concretas en la práctica clínica y la organización asistencial para cerrar la brecha de implementación.
Más allá del beneficio clínico, la vacunación aporta valor en salud (coste-efectividad favorable en escenarios relevantes) y puede contribuir a disminuir el uso inadecuado de antibióticos, alineándose con las estrategias frente a la RAM.
En conclusión, vacunar anualmente a todas las personas con DM, considerar formulaciones de mayor inmunogenicidad en quienes podrían beneficiarse en mayor medida, facilitar la coadministración y reforzar la implementación real en circuitos asistenciales, previamente establecidos, son acciones clave para reducir la carga de la gripe en esta población.
FinanciaciónEl presente trabajo ha sido financiado por una beca educativa/educacional de la SEEN para apoyo en la revisión de la literatura y en la redacción médica.
Declaración sobre el uso de la IA generativa y de las tecnologías asistidas por la IA en el proceso de redacciónNo se ha empleado ninguna herramienta de inteligencia artificial para el desarrollo y redacción de este trabajo.
Conflicto de interesesE.R.M. declara haber recibido honorarios por ponencias o actividades científicas patrocinadas por Pfizer, Sanofi, MSD, GSK, AstraZeneca, Moderna y Takeda. Los demás autores (E.A., I.J., C.M.F.S., M.M.T, D.O.B. y E.J.G.) declaran no tener conflicto de intereses relevantes relacionados con la presente publicación.
Los autores agradecen a Lucía Pérez-Carbonell y Laia Reverté, de Medical Science Consulting (España), por su apoyo editorial, que incluyó la redacción médica y la elaboración de tablas y figuras según las indicaciones de los autores, la recopilación de comentarios, la corrección de estilo, la verificación de datos y la gestión de las referencias.
