Actualmente, el uso generalizado de los métodos de imagen cervicales ha aumentado el diagnóstico de nódulos tiroideos asintomáticos. Así, estudios ecográficos a nivel poblacional han descrito hasta un 67% de patología nodular tiroidea. La mayoría de estos nódulos son benignos (93-97%)1–3, siendo uno de los grandes problemas determinar si es maligno o benigno sin necesidad de cirugía1,2. Actualmente, la punción aspiración con aguja fina (PAAF) es el estándar de referencia (gold standard) para el diagnóstico del nódulo tiroideo. Sin embargo, aproximadamente un 15-20% de sus resultados son de indefinición histológica y, por lo tanto, no diagnósticos, lo que condiciona que tengan que intervenirse para descartar la malignidad1.
Los avances y el desarrollo de nuevos métodos diagnósticos no invasivos más sensibles está complementando la información aportada por la PAAF. Esta situación adquiere relevancia en las citologías con categoría III de la clasificación de Bethesda (atipia de significado indeterminado/lesión folicular de significado indeterminado) y IV (neoplasia folicular/sospecha de neoplasia folicular), en los que es difícil descartar malignidad sin cirugía. La ecografía de alta resolución está permitiendo detectar malignidad en un alto porcentaje de casos aunque las posibilidades de hacer un diagnóstico preciso todavía son limitadas3. La elastografía tiroidea es una técnica reciente que estima las propiedades viscoelásticas de los tejidos mediante ultrasonidos, y se muestra como una prueba prometedora para descartar malignidad en el tiroides y reducir el número de cirugías en los casos con dudas razonables en el resto de pruebas4.
El objetivo de este estudio fue evaluar la utilidad de la elastografía para discriminar los pacientes subsidiarios de cirugía que tienen una categoría III o IV de la clasificación de Bethesda en la citología.
En nuestro centro, se realiza la elastografía tiroidea a todos los pacientes con nódulo tiroideo desde el año 2012, con un registro en base de datos de manera prospectiva. De dicha base se seleccionaron los pacientes con nódulos tiroideos solitarios y nódulos dominantes en el contexto de un bocio multinodular, excluyéndose los casos con cirugía tiroidea previa, con una PAAF realizada en el mes previo a la realización de la elastografía, y con macrocalcificaciones en el nódulo detectadas en la ecografía. Se seleccionaron para este estudio los pacientes cuya citología informó de categoría III y IV de la clasificación de Bethesda. La elastografía se realizó por un radiólogo con experiencia tras la realización de la ecografía. La presión aplicada durante la elastografía se valora por el factor de calidad (QF), que muestra una escala de 0-100 unidades arbitrarias. Solo las imágenes capturadas con un QF>50 fueron valoradas, ya que muestran menos artefactos. Los patrones elastográficos se agrupan en cinco5: I) ausencia o pequeña área de rigidez; II) área de rigidez <45%: el nódulo se deforma homogéneamente; III) área de rigidez >45%: el centro del nódulo se deforma menos que el tejido periférico; IV) áreas periféricas de rigidez y área central de elasticidad: todo el nódulo se deforma menos que el tejido de alrededor; y V) área de rigidez ocupando la totalidad del nódulo: el nódulo y el tejido de alrededor se deforman menos que el resto de la glándula.
Todos los pacientes fueron intervenidos, y los nódulos clasificados en función de la histología en benignos o malignos. Se realizó estadística descriptiva y se aplicaron los test de t-Student, y de Chi-cuadrado. Considerando el patrón IV y V como elastografía de malignidad, se calcularon los parámetros de sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y valor predictivo negativo.
Se seleccionaron 49 nódulos tiroideos con citología de categoría III o IV de la clasificación de Bethesda. La elastografía mostró un patrón II en 18 casos (36,7%), un patrón III en 20 (40,8%), un patrón IV en 9 (18,4%) y un patrón V en 2 (4,1%). Como puede verse en la tabla 1, de los 49 nódulos, 10 presentaron una histología de malignidad (20,4%). Todos los pacientes con un elastograma patrón 5 fueron malignos. Respecto a los pacientes con patrón 4, todos excepto uno también fueron malignos. Todos los casos asociados al patrón II y III fueron benignos (p<0,001). La elastografía presenta una sensibilidad del 91%, una especificidad del 97%, un valor predictivo positivo del 91% y un valor predictivo negativo del 100% para detectar malignidad. En 25 pacientes (51%), la ecografía realizada previa a la elastografía obtuvo alguna característica sospechosa de malignidad3. Los 10 pacientes con histología de malignidad presentaron al menos una de dichas características de malignidad. Respecto a la clasificación ecográfica Thyroid Imaging Reporting and Data System (TI-RADS)6, 24 pacientes (49%) presentaron un TI-RADS 2 o 3, sin asociar ninguno de ellos malignidad y la elastografía fue en estos casos II o III. En los restantes 25 casos (51%), fue un TI-RADS 4. De ellos, 16 presentaron (33%) un TI-RADS 4a, de los cuales solo dos presentaron una elastografía superior a III y uno de ellos presentó un carcinoma asociado. De los nueve restantes, 6 presentaron un TI-RADS 4b, y 3 un 4c, en todos los casos con una elastografía IV–V y con un carcinoma en la histología definitiva. La correlación entre la elastografía y el TI-RADS fue significativa (p<0,001) para su asociación con malignidad.
Relación entre la elastografía y la histología definitiva del nódulo tiroideo en nódulos con citología categoría III o IV de la clasificación de Bethesda
| Histología maligna | Histología benigna | |
|---|---|---|
| Patrón elastográfico I (n=0) | 0 | 0 |
| Patrón elastográfico II (n=18) | 0 | 18 |
| Patrón elastográfico III (n=20) | 0 | 20 |
| Patrón elastográfico IV (n=9) | 8 | 1 |
| Patrón elastográfico V (n=2) | 2 | 0 |
| 10 | 39 |
En los nódulos tiroideos con citología categoría III o IV de la clasificación de Bethesda, la elastografía permite determinar un grupo de pacientes en los que se puede realizar un seguimiento con una alta seguridad de que son benignos. Así, los patrones elastográficos II y III permiten un seguimiento del paciente, con control ecográfico y elastográfico. En este sentido Cantisani et al. también muestran, en un estudio prospectivo con 140 nódulos7, la utilidad diagnóstica de la elastografía en el diagnóstico de los nódulos tiroideos con citología indeterminada. Sin embargo, hay que recordar que aunque buenos estudios, como los presentados anteriormente, indican esta predisposición, hay autores como Lippodis et al.8 que no confirman la utilidad de la elastografía en la selección prequirúrgica de los nódulos con citología indeterminada. Bojunga et al. en un metaánalisis afirma que la elastografía podría ser una alternativa a la citología en la selección de pacientes9. En este sentido, la revisión sistemática y metaanálisis de Remonti et al. añaden que la combinación de diferentes características ecográficas parecen incrementar la capacidad de la elastografía para detectar nódulos malignos10. Nuestros datos confirman la importancia de correlacionar la elastografía y la ecografía en estos pacientes. Así, tal y como observaron Trimboli et al.11, en un estudio prospectivo, la agrupación de las características ecográficas en la clasificación TI-RADS combinadas con la elastografía aumentan la sensibilidad para detectar malignidad.
En conclusión, y en base a nuestros resultados, podemos decir que la elastografía tiroidea es actualmente una herramienta diagnóstica de apoyo a la ecografía en los pacientes con citología categoría III o IV de la clasificación de Bethesda para ayudar a la selección de los pacientes candidatos a cirugía.