Las neoplasias hematológicas (linfomas, leucemias y mielomas) representan alrededor del 10% de los tumores. Los tratamientos antineoplásicos, incluidos la quimioterapia, las terapias dirigidas y la inmunoterapia, generan toxicidad digestiva que repercute en la eficacia terapéutica y en el estado nutricional, estableciendo un círculo vicioso desnutrición/toxicidad.
Material y métodosSe realizó una revisión narrativa mediante la búsqueda bibliográfica, para la que se han utilizado las bases de datos electrónicas: PubMed, Embase, Up To date y Medscape, de quimioterapia, terapias dirigidas e inmunoterapia usadas en linfomas, leucemias y mieloma múltiple. Se analizaron las frecuencias de efectos adversos digestivos (diarrea, náuseas/vómitos, mucositis), así como los de grado ≥3.
ResultadosLos resultados se expresan en forma de tablas donde aparecen los fármacos habitualmente utilizados junto con la probabilidad de presentar efectos adversos digestivos. En leucemia linfoblástica aguda, terapias como Tisa-Cel y Brexu-Cel, asociada o no a citotóxicos, presentan toxicidad digestiva en la práctica totalidad de los pacientes. En leucemia mieloide aguda, la mayoría de fármacos producen náuseas y vómitos, mientras que la diarrea y la mucositis son menos frecuentes (30%). En leucemia linfocítica crónica, la diarrea destaca en las terapias dirigidas (ibrutinib [42%], idelalisib [47%]). En leucemia mieloide crónica, bosutinib ocasiona mayor intolerancia digestiva (68%). En linfoma no Hodgkin, la mayoría de combinaciones inducen náuseas/vómitos (>90%). Por lo que respecta al mieloma múltiple, los efectos digestivos son generalmente bajos, con excepción de algunos inmunoterápicos (selinexor, elranatamab, elotuzumab).
DiscusiónLa diarrea, las náuseas, los vómitos y la mucositis son complicaciones habituales, con mecanismos diversos según el fármaco. Estas toxicidades impactan directamente en el estado nutricional y en la calidad de vida, pudiendo obligar a modificar los tratamientos.
ConclusionesConocer la frecuencia y la severidad de los efectos secundarios digestivos de los fármacos utilizados frente a las neoplasias hematológicas puede facilitar el diagnóstico precoz y el abordaje médico/nutricional, lo que pueden resultar clave para reducir la desnutrición y mejorar los resultados clínicos en los tumores hematológicos.
Hematologic neoplasms (lymphomas, leukemias, and myelomas) represent approximately 10% of all tumors. Antineoplastic treatments, including chemotherapy, targeted therapies, and immunotherapy, generate gastrointestinal toxicity that impacts therapeutic efficacy and nutritional status, establishing a vicious cycle of malnutrition and toxicity.
Materials and methodsA narrative review was conducted using a literature search of the electronic databases PubMed, Embase, UpToDate, and Medscape for chemotherapy, targeted therapies, and immunotherapy used in lymphomas, leukemias, and multiple myeloma. The frequencies of gastrointestinal adverse effects (diarrhea, nausea/vomiting, mucositis), as well as those of grade ≥3, were analyzed.
ResultsThe results are presented in tables showing the commonly used drugs along with the probability of experiencing gastrointestinal adverse effects. In acute lymphoblastic leukemia, therapies such as Tisa-Cel and Brexu-Cel, with or without cytotoxic agents, cause gastrointestinal toxicity in almost all patients. In acute myeloid leukemia, most drugs produce nausea and vomiting, while diarrhea and mucositis are less frequent (30%). In chronic lymphocytic leukemia, diarrhea is prominent with targeted therapies (ibrutinib [42%], idelalisib [47%]). In chronic myeloid leukemia, bosutinib causes the highest rate of gastrointestinal intolerance (68%). In non-Hodgkin lymphoma, most combinations induce nausea/vomiting (>90%). Regarding multiple myeloma, gastrointestinal effects are generally low, with the exception of some immunotherapies (selinexor, elranatamab, elotuzumab).
DiscussionDiarrhea, nausea, vomiting, and mucositis are common complications, with diverse mechanisms depending on the drug. These toxicities directly impact nutritional status and quality of life, potentially requiring modifications to treatments.
ConclusionsUnderstanding the frequency and severity of gastrointestinal side effects of drugs used to treat hematological malignancies can facilitate early diagnosis and medical-nutritional management, which can be key to reducing malnutrition and improving clinical outcomes in hematological tumors.
Las neoplasias hematológicas constituyen un grupo amplio y heterogéneo de enfermedades, que se pueden clasificar a grandes rasgos en linfomas, leucemias y mielomas, siendo el linfoma no Hodgkin el más frecuente. Los tumores hematológicos suponen aproximadamente el 10% del total de tumores diagnosticados1. La Red Española de Registros de Cáncer (REDECAN) estima que en 2025 se habrán diagnosticado 25.770 casos de neoplasias hematológicas en España, lo que representa una tasa ajustada de 34,9 y 13,6 casos por 100.000 habitantes/año para las neoplasias linfoides y mieloides, respectivamente. En conjunto, representan el quinto tumor más diagnosticado, por detrás del cáncer colorrectal, mama, pulmón y próstata. Según este informe, a pesar de los avances en el diagnóstico y tratamiento, la supervivencia de estas neoplasias fue del 62% a los 5 años del diagnóstico, con un mejor pronóstico observado en las neoplasias linfoides del 68% comparado con el 50% para las neoplasias mieloides2.
Está bien establecido que la desnutrición es frecuente en los pacientes con cáncer, y empeora su pronóstico. Su prevalencia depende del tipo de cáncer, el estadio al diagnóstico, los tratamientos recibidos, la edad del paciente, las comorbilidades asociadas y los métodos de valoración nutricional utilizados3. En el caso de los tumores hematológicos, se ha descrito una frecuencia alta de desnutrición4 debida a afectación directa del sistema gastrointestinal al infiltrar el tubo digestivo, como ocurre entre el 25-50% de leucemias o 10% de linfomas o por los tratamientos antineoplásicos utilizados, siendo condicionantes la edad, las comorbilidades del paciente en el momento del diagnóstico, los tratamientos recibidos y su respuesta durante el seguimiento5. Así mismo, la sarcopenia es frecuente en estos pacientes, condicionando menor funcionalidad y calidad de vida6.
Tanto la quimioterapia convencional como las terapias dirigidas contra dianas moleculares o la inmunoterapia, pueden dañar al sistema digestivo, ocasionando diferentes tipos de disfunción como diarrea, estreñimiento, perforación intestinal, náuseas, vómitos y mucositis, entre otros. Esta toxicidad digestiva puede afectar a los pacientes por 3 mecanismos: el propio efecto adverso (dolor, deshidratación, sangrado, etc.), la disminución en la efectividad del tratamiento (retrasos, reducciones y suspensiones de dosis) y la repercusión sobre el estado nutricional y/o el musculoesquelético (sarcopenia). Por otra parte, tanto el propio proceso hematológico como muchos tratamientos condicionan un estado inflamatorio que contribuye a la desnutrición y a la sarcopenia a través de diferentes mecanismos7.
En el caso de la quimioterapia convencional, se produce una respuesta inflamatoria sistémica que se acompaña de un aumento de la secreción de glucocorticoides e interleuquinas proinflamatorias, en un contexto de aumento del estrés oxidativo, que inducirán atrofia muscular. Además, muchos de estos fármacos utilizados en enfermedades neoplásicas hematológicas (doxorubicina, cisplatino, ciclofosfamida, gemcitabina, metotrexate, taxanos, alcaloides de la vinca, etc.) pueden afectar al musculoesquelético por diferentes vías. También algunos inhibidores de tirosinquinasas (ITK) se han relacionado con la aparición o exacerbación de la sarcopenia. Este efecto podría ser debido a la inhibición de la vía PI3K/AKT/mTOR, que afectaría a la síntesis de proteínas a nivel muscular8. Además, la presencia de desnutrición y sarcopenia aumentan el riesgo de toxicidad de los tratamientos, con lo que se cierra un peligroso círculo vicioso de desnutrición/toxicidad que disminuirá la eficacia de los tratamientos antineoplásicos, la respuesta al tratamiento, la calidad de vida y aumentará la incidencia de complicaciones y la mortalidad9,10.
Nuestro grupo realizó una revisión de la toxicidad digestiva de los tratamientos oncológicos para tumores sólidos11. En la actual revisión presentamos la frecuencia de efectos adversos con impacto a nivel nutricional de los tratamientos antineoplásicos más utilizados en las neoplasias hematológicas, así como las estrategias para realizar un diagnóstico precoz y un tratamiento nutricional adaptado a cada tipo de toxicidad, si bien no se ha realizado una revisión específica de la evidencia del tratamiento de estas complicaciones.
El objetivo de realizar esta revisión es proporcionar un documento de consulta ágil en el que se describan los efectos adversos a nivel intestinal que provocan los tratamientos antineoplásicos utilizados en los tumores hematológicos, lo cual puede ser de utilidad para prevenir la aparición de los mismos o instaurar de forma precoz los tratamientos sintomáticos asociados a estos efectos adversos, con el fin de minimizar las complicaciones.
Material y métodosSe realizó una revisión de los tratamientos de quimioterapia antineoplásica, de práctica clínica habitual en España, incluyendo los fármacos citotóxicos, la inmunoterapia, las terapias dirigidas y cualquier combinación de los mismos para la terapia de las neoplasias hematológicas más frecuentes: linfoma de Hodgkin y no Hodgkin; leucemia aguda linfoblástica y mieloide aguda; leucemia mieloide crónica, leucemia linfocítica crónica y mieloma múltiple. Se registró la frecuencia (%) de efectos adversos gastrointestinales de cualquier grado, como la diarrea, náuseas/vómitos y mucositis, así como las de grado 3 o superior.
Tras ser recopilados, se realizó una revisión narrativa mediante la búsqueda bibliográfica para la que se han utilizado como base de datos electrónicas: PubMed, Embase, Up To date y Medscape; realizando las modificaciones pertinentes correspondientes a los requisitos de cada base de datos y empleando los operadores booleanos «AND» y «OR» y comandos básicos como comillas («»), truncamiento (*) y paréntesis () Se utilizó el término «cancer therapy» combinado sucesivamente con los siguientes: «gastrointestinal toxicity» y «cancer chemotherapy». Se incluyeron metaanálisis, revisiones sistemáticas y ensayos clínicos, así como las guías internacionales que aportasen buena evidencia sobre la toxicidad del tratamiento hematológico, así como todas las fichas técnicas (FT) de los medicamentos los tratamientos de uso habitual en tumores oncohematológicos dentro del Programa Español de Tratamientos en Hematología de la Fundación Española de Hematología y Hemoterapia12.
ResultadosLos resultados se expresan en forma de tablas en las que aparecen los fármacos comúnmente utilizados en el tratamiento de las neoplasias hematológicas más frecuentes junto con la probabilidad de presentar cualquier efecto adverso digestivo y, entre paréntesis, el porcentaje de efectos adversos graves (Grado ≥3) (tablas 1-3).
Efectos adversos comunes de fármacos para el tratamiento de la leucemia aguda linfoblástica (LAL) y la leucemia linfocítica crónica (LLC)18 y FT
| Terapias dirigidas | Inmunoterapia | Citotóxicos | Diarrea: cualquier grado (G≥3) | Náuseas/vómitos: cualquier grado (G≥3) | Mucositis: cualquier grado (G≥3) |
|---|---|---|---|---|---|
| LMA | |||||
| Imatinib | >10% | >10% | 0,1-1% | ||
| Tisagenlecleucel (tisa-cel) | 31% (1%) | 30-90% | 6% (1%) | ||
| Brexucabtagen Autoleucel (brexu-cel) | 32% (6%) | 30-90% | 1% | ||
| Rituximab | 1-10% | <10% | 1-10% | ||
| Inotuzumab | 17% (1%) | 30-90% | 13% (2%) | ||
| Blinatumumab | 18% | <10% | 0,1-1% | ||
| Metotrexato | 16% | 11-31% | 11% | ||
| Idarrubicina | 73% (15%) | 30-90% | 50% (5%) | ||
| Fludarabina | 38% (5%) | 30-90% | 2% | ||
| Citarabina | >10% | 30-90% | >10% | ||
| Vincristina | 0,1-1% | <10% | 0,1-1% | ||
| Daunorrubicina | 10% | 30-90% | 55% | ||
| Peg-asparaginasa | 10% | <10% | 1-9% | ||
| Ciclofosfamida | <1% | iv: 30-90%/oral: 10-30% | <1% | ||
| Ifosfamida | <1% | 30-90% | <1% | ||
| Etopósido | 1-10% | 10-30% | 1-10% | ||
| 6-mercaptopurina | >10% | 10-30% | >10% | ||
| LLC | |||||
| Ibrutinib | 42% (3%) | 28%/1%) | 14% (1%) | ||
| Acalabrutinib | 36,7% (2,6%) | 13,3-21,7% (1%) | |||
| Zanubrutinib | 21% (2%) | ||||
| Ildelasib | 47% | 15-29% | 0,1-1% | ||
| Venetoclax | >10% | >10% | |||
| Obinutuzumab | >10% | 5% | |||
| Ofatumumab | >10% | 1-10% | 0,01-0,1% | ||
| Clorambucilo | 1-10% | 1-10% | 1-10% |
FT: ficha técnica; LAL: leucemia aguda linfoblástica; LMA: leucemias mieloides aguda; LLC: leucemia linfocítica crónica
Efectos adversos comunes de fármacos para el tratamiento de las leucemias mieloides aguda (LMA) y crónica (LMC)12,13
| Combinación | Inmunoterapia | Citotóxicos | Diarrea: cualquier grado (G≥3) | Náuseas/vómitos: cualquier grado (G≥3) | Mucositis: cualquier grado (G≥3) |
|---|---|---|---|---|---|
| LMA | |||||
| IDA/ARAC (3+7) | >10% | >10% | >10% | ||
| FLAGIDA | >10% | >10% | >10% | ||
| FLUGA | 1-10% | 30-90% | LEVE | ||
| Azacitidina-Venetoclax | 43% (5%) | 30-90% | 18% (1%) | ||
| BU-CY | >10% | >10% | >10% | ||
| BU-FLU | >10% | >10% | >10% | ||
| Gemtuzumab Ozogamicin | 33,9% (14,8%) | 30-90% | 30,1% (12,3%) | ||
| Daunorrubicina | >10% | 30-90% | >10% | ||
| Citarabina | >10% | 30-90% | >10% | ||
| Idarrubicina | >10% | 30-90% | >10% | ||
| Fludarabina | 13-15% | <10% | 1-10% | ||
| Azacitidina | 36,9% | 10-30% | 1-10% | ||
| Decitabina | 31% (2%) | <10% | 7% (1%) | ||
| Mitoxantrona | 1-10% | 10-30% | 1-10% | ||
| Clofarabina | 20% | 30-90% | 11% | ||
| LMC | |||||
| Imatinib | 32,8-56% (1,8-6%) | náuseas: 43,7-50% (0,7-3%)/vómitos: 15-28% (1,5%) | — | ||
| Bosutinib | 68-81% (8-11%) | náuseas: 31-43% (<1%)/vómitos: 32% (1-3%) | — | ||
| Dasatinib | 17-29% (1-4%) | náuseas: 31-43% (<1%)/vómitos: 5-13% (<1%) | — | ||
| Nilotinib | 6-12% (<2%) | náuseas: 11-25% (<1%)/vómitos: 5-13% (<1%) | — | ||
| Asciminib | 22,5% | 20,8% | |||
| Ponatinib | náuseas: 3-19% (<1%) | — |
BU-CY: busulfán+ciclofosfamida; BU-FLU: busulfán+fludarabina; FLAGIDA: fludarabina+citarabina+filgastrim+idarrubicina); FLUGA: fludarabina+filgastrim+azacitidina; IDA/ARAC: idarubicina+citarabina; LMA: leucemias mieloides aguda; LMC: leucemias mieloides crónicas.
Efectos adversos comunes de fármacos para el tratamiento de los linfomas (LH, LNH) y el mieloma múltiple (MM)15–22,30
| Combinación | Inmunoterapia | Citotóxicos | Diarrea: cualquier grado (G≥3) | Náuseas/vómitos: cualquier grado (G≥3) | Mucositis: cualquier grado (G≥3) |
|---|---|---|---|---|---|
| LH/LNH | |||||
| CHOP | >90% (1-2%) | 2% | |||
| R-CHOP | >90% (1-2%) | 2% | |||
| R-CHOEP | 13-16% | >90% (1-2%) | 8% | ||
| CVP | 0,1-1% | ||||
| ESHAP/DHAP | 100% (<1%) | 2-5% | |||
| GEMOX | 10-30% | 1% | |||
| ICE | >90% (<1%) | 2-5% | |||
| BEAM | >10% | >10% | 52% | ||
| Rituximab | 1-10% | >10% | 1-10% | ||
| Polatuzumab | 30,8% (3,9%) | 41,6%/14,9% (1,1%) | |||
| BCNU | 1-10% | >10% | 1-10% | ||
| Vincristina | 1% | 10% | |||
| Ciclofosfamida | >90% (1-2%) | ||||
| Adriamicina | 10% | 34-37% (5%) | 1-2% | ||
| Etopósido | 1-13% | 10-30% (<1%) | 1-6% | ||
| Cisplatino/oxaliplatino | 0,1-1% | 76-100% | 2% | ||
| Citarabina | >10% | >10% | >10% | ||
| Ifosfamida | 0,1-1% | >10% | 0,1-1% | ||
| Gemcitabina | 1-10% | >10% | 1-10% | ||
| Bendamustina | >10% | 1-10% | 1-10% | ||
| Fludarabina | >10% | >10% | 1-10% | ||
| Mitoxantrona | >10% | >10% | 1-10% | ||
| MM | |||||
| Bortezomib | 12% | 9-28% (6%) | 22% | ||
| Carfilzomib | 27% (3%) | >10% | |||
| Ixazomib | 29% | 27-29% | |||
| Pomalidomida | >10% | >10% | 1-10% | ||
| Talidomida | >10% | ||||
| Lenalidomida | 38,5% | >10% | >10% | ||
| Ciclofosfamida | — | — | — | ||
| Melfalan | — | — | — | ||
| Talquetamab | 30% | 30% | 0,01-0,1 | ||
| Selinexor | 41% (5%) | 37-68% (6%) | |||
| Daratumumab | >10% | >10% | |||
| Isatuximab | 19% (1%) | 17-32% | |||
| Teclistamab | 28,5% (3,6%) | 27,3% (0,6%) | |||
| Elranatamab | 42,3% (1,6%) | 26,8% | |||
| Belantamab | 12-23% (11%) | 24-31% | |||
| Elotuzumab | 47% (5%) | ||||
| Talquetamab | Sc: 30%/iv: 28% (4%) | Sc: 30%/iv: 23% |
BCNU: carmustina; BEAM: carmustina+citarabina+melfalán; CHOP: ciclofosfamida+adriamicina+vincristina+prednisona; CVP: ciclofosfamida+vincristina+prednisona; ESHAP/DHAP: etopósido+prednisona+citarabina+cisplatino/dexametasona+citarabina+cisplatino; GEMOX: gemcitabina+oxaliplatino; ICE: ifosfamida+carboplatino+etopósido; LH: linfoma de Hodgkin; LNH: linfoma de no Hodgkin; R-CHOEP: rituximab- ciclofosfamida+adriamicina+vincristina+etopòsido+prednisona; R-CHOP: rituximab-ciclofosfamida+adriamicina+vincristina+prednisona.
En el caso de los pacientes en tratamiento por leucemia linfoblástica aguda, la presencia de sintomatología digestiva (diarrea, náuseas) con repercusión orgánica es muy importante y afecta, en mayor o menor medida, a la práctica totalidad de los pacientes particularmente cuando se utilizan terapias dirigidas (Tisa-Cel, Brexu-Cel) asociadas o no a determinados citotóxicos como idarrubicina, fludarabina y otros; sin olvidar el potente efecto emetógeno de algunos inmunoterápicos como el inotuzumab. La aparición de diarrea y mucositis grave es menos frecuente excepto en el caso del uso de idarrubicina que afecta respectivamente al 73-50% de los pacientes tratados.
En los pacientes con leucemia linfoide crónica, la intolerancia digestiva por antineoplásicos es mucho menos frecuente, quizás con la excepción de la diarrea asociada al uso de terapias dirigidas con ibrutinib (42%), zanubrutinib (21%) e ildelasib (47%). El resto de fármacos usados en el tratamiento de la leucemia linfática crónica no suelen alterar la tolerancia digestiva a la alimentación habitual (tabla 1)12.
En la leucemia mieloide aguda, cabe destacar que las combinaciones de fármacos antineoplásicos filgastrim, fludarabina y citarabina (FLUGA), el uso de azacitidina para tratamiento intensivo o semiintensivo de inducción, así como el empleo en inmunoterapia del gemtuzumab junto con diversos fármacos citotóxicos como daunorrubicina, citarabina, idarrubicina o clodarabina, se asocian a náuseas/vómitos en la práctica totalidad de los casos, siendo la diarrea (decitabina: 31%) y la mucositis (gemtuzumab: 30,1%) menos frecuente en la mayoría de los pacientes.
Por lo que respecta a los pacientes en tratamiento antineoplásico por leucemia mieloide crónica, la terapia dirigida con bosutinib es la que presenta una afectación digestiva mayor (diarrea: 68%; náuseas/vómitos: 43% de los pacientes tratados)13, aunque otros tratamientos del mismo grupo farmacológico (imatinib, dasatinib y asciminib) también se asocian a efecto emetógeno en aproximadamente el 40% de los casos14 (tabla 2).
La presencia de náuseas/vómitos con el uso de cualquier combinación de fármacos antineoplásicos en el tratamiento del linfoma no Hodgkin afecta a la gran mayoría de los pacientes (90-100%), con la excepción de la combinación GemOx (gemcitabina y oxaliplatino: 30%), y aún menos en el caso de BEAM (BCNU, etopósido, ciclofosfamida, melfalán: 10%) aunque esta última combinación se asocia a más casos de mucositis (52%) con una mayor repercusión nutricional15,16.
Por último, en los pacientes tratados por mieloma múltiple, la incidencia de complicaciones digestivas es baja (<30%) con el uso de la mayoría de los fármacos y solo cabe destacar la diarrea asociada a distintos inmunoterápicos (selinexor 41%; elranatamab 42,3% o elotuzumab 47%) aunque únicamente en <2% de los casos obliga al uso de nutrición parenteral (tabla 3)17–22.
DiscusiónLos efectos adversos digestivos son un problema habitual en el tratamiento antineoplásico de los pacientes con tumores hematológicos. No es infrecuente que, los pacientes derivados al servicio de endocrinología y nutrición, lleguen con desnutrición franca o la primera interconsulta se produzca durante un ingreso por complicaciones intestinales con repercusión nutricional. Esta circunstancia, además de disminuir notablemente la calidad de vida de los pacientes, puede condicionar la necesidad de realizar tratamientos subóptimos.
La diarrea es un efecto secundario muy frecuente de los fármacos utilizados contra las neoplasias hematológicas. Entre los quimioterápicos convencionales, los más relacionados con la aparición de diarrea son la idarrubicina, la fludarabina, la azacitidina y la decitabina. El mecanismo subyacente suele ser un daño agudo sobre la mucosa intestinal, con aparición de una diarrea secretora a los 5-7 días de la administración del fármaco13.
Respecto a las terapias dirigidas, la diarrea aparece particularmente con la utilización de Tisa-Cel o Brexu-Cel asociadas a determinados citotóxicos (idarrubicina, o fludarabina); o no asociadas, como ocurre con ibrutinib, acalabrutinib, zanubrutinib e ildelasib. También el uso de bosutinib, y en menor grado el imatinib se relaciona con la aparición de diarrea23.
Por otro lado, la aparición de colitis inmuno-mediada es el principal efecto adverso gastrointestinal producido por la inmunoterapia, como consecuencia de la producción de linfocitos T autorreactivos. La aparición de estos síntomas suele darse al inicio del tratamiento. No obstante, la diarrea y/o colitis puede presenentar recurrencias meses después de la interrupción o finalización del tratamiento, simulando una enfermedad inflamatoria intestinal crónica. Dentro de este grupo farmacológico se relaciona fundamentalmente con la utilización de elotuzumab, elranatamab y selinexor24.
Por otra parte, las altas dosis de quimioterapia convencional utilizadas en las leucemias, sobre todo con etopósido, taxanos, platinos y gemcitabina, pueden producir una enterocolitis neutropénica. Dicho cuadro se caracteriza por dolor abdominal, fiebre, neutropenia y aumento del grosor de la pared del colon25.
Otra forma de presentarse la toxicidad digestiva de los fármacos utilizados en el tratamiento de las neoplasias hematológicas son las náuseas y los vómitos. Los quimioterápicos convencionales se pueden clasificar en: altamente emetógenos (con más de un 90% de probabilidad de vómitos, como el cisplatino, la ciclofosfamida a altas dosis, la daunorrubicina, la idarrubicina, la citarabina, la clodarabina, etc.), moderadamente emetógenos (30-90%, como el carboplatino, el oxaliplatino y las antraciclinas), bajo riesgo emetógeno (10-30%, como los taxanos, la gemcitabina, o el topotecán, etc.) y quimioterapia mínimamente emetógena (<10%, como los alcaloides de la vinca o el metrotexate oral, entre otros).
La utilización de combinaciones de fármacos como FLUGA y azacitidina se asocian muy frecuentemente con náuseas y vómitos. En el tratamiento de algunas neoplasias hematológicas, como es el caso del linfoma no Hodgkin, dichos síntomas aparecen en la práctica totalidad de los pacientes con la excepción de la combinación GemOx y BEAM.
Respecto a las terapias dirigidas, el tratamiento con Tisa-Cel o Brexu-Cel se acompaña frecuentemente de náuseas y vómitos, dicho riesgo aumenta en asociación con idarrubicina, daunorrubicina y fludarabina. Así mismo, tanto el imatinib como el bosutinib y el dasatinib producen cuadro de náuseas/vómitos con gran frecuencia. Por lo que respecta a la inmunoterapia, el inotuzumab y el gentuzumab se asocian a náuseas y vómitos muy frecuentemente26.
Las lesiones inflamatorias o ulcerativas de la mucosa oral y/o gastrointestinal (mucositis) pueden ser causadas por enfermedades infecciosas, situaciones de inmunodeficiencia o fármacos. La mucositis oral es una toxicidad frecuentemente secundaria a tratamientos quimioterápicos convencionales y puede deteriorar el estado nutricional en casos graves o prolongados. Suele comenzar con lesiones eritematosas dolorosas, que pueden avanzar hacia la ulceración mucosa, pudiendo, en casos graves, impedir la ingesta por vía oral. Son factores predisponentes la mala higiene bucal y el estado de desnutrición previa, por lo que es necesario, tomar medidas preventivas12. Los agentes quimioterápicos que afectan a la síntesis de DNA (como los agentes alquilantes, las antraciclinas y los antimetabolitos) y el esquema BEAM producen mucositis con mayor frecuencia.
El riesgo de mucositis es relativamente bajo tanto con la inmunoterapia excepto para el gemtuzumab utilizado en la leucemia mieloide aguda. Respecto a las terapias dirigidas ibrutinib y bortezomib son las más relacionadas con la aparición de mucositis27.
Tratamiento médico nutricional frente a la toxicidad digestiva de los fármacos antineoplásicosLas toxicidades que afectan al sistema digestivo deberán ser diagnosticadas y tratadas precozmente para evitar la desnutrición y la sarcopenia y son similares a las publicadas en nuestro artículo previo11.
Tanto el médico como el paciente y su entorno deberán conocer los riesgos de aparición de dichas toxicidades. La prevención de las náuseas-vómitos inducidos por los tratamientos quimioterápicos se hará en función del riesgo emetógeno según protocolos locales basados en las últimas guías internacionales. Respecto a los fármacos antidiarreicos su utilización será de manera escalonada en función de la gravedad del cuadro, en general se inicia con loperamida, pasando a octreótida en casos graves o persistentes. En determinadas situaciones puede ser necesaria la utilización de antibióticos (fluorquinolonas o metronizdazol), budosenida o secuestradores de sales biliares, entre otros28. Respecto a la prevención y manejo de la mucositis (fármacos tópicos, crioterapia, palifermina, láserterapia, etc) se deberán establecer protocolos locales basados en la mejor evidencia posible3.
Respecto al tratamiento médico nutricional, en función del grado y de la existencia de factores de riesgo o signos de alarma de complicación proponemos los siguientes algoritmos de actuación (fig. 1)3. Los consejos dietéticos para cada una de las toxicidades digestivas que se indican en el algoritmo, se exponen en la tabla 429.
Tratamiento dietético/nutricional de los problemas digestivos relacionados con el tratamiento oncológico. Fuente: Elaboración propia a partir de Lopez-Delgado et al.29. Disponible en: https://seom.org/guia-actualizada-de-tratamientos/toxicidad-de-los-tratamientos-oncologicos?start=2.
Los efectos adversos digestivos afectan a un número significativo de los pacientes con tratamiento antineoplásico por tumores hematológicos. La utilización de terapias dirigidas asociadas a fármacos citotóxicos en la LLA, a inmunoterapia en la LMA o la mayoría de las combinaciones de antineoplásicos en el tratamiento del LNH, son los tratamientos que presentan mayor morbilidad digestiva (>90%)30, frente a los pacientes con LLC y LMC (40-50%) o con mieloma múltiple (<30%).
Conocer los efectos adversos digestivos asociados al tratamiento antineoplásico de los tumores hematológicos puede ayudar a prevenir su aparición y reducir el riesgo de desnutrición. Por otra parte, como ya se estableció en el artículo previo11, no podemos olvidar la importancia de instaurar el diagnóstico de riesgo de desnutrición e implementar la terapia médica nutricional de forma precoz, idealmente tras el diagnóstico, al mismo tiempo que se completa el estudio del paciente para prevenir las consecuencias negativas de la desnutrición asociada.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
