La diabetes mellitus (DM) representa actualmente una prioridad sanitaria por su elevada prevalencia, complejidad y morbilidad y mortalidad asociadas. La organización de la atención de la diabetes mellitus tipo 2 (DM2) es fundamental para ofertar una atención de calidad que consiga optimizar los resultados clínicos. Sin embargo, la efectividad de los distintos modelos asistenciales sigue siendo motivo de estudio.
Materiales y métodosEl proyecto de modelos organizativos en la atención a la diabetes mellitus tipo 2 en Andalucía (MEDEA) fue un estudio cuasiexperimental, multicéntrico, en el que se evaluaron tres modelos diferentes de atención a la DM2. Los tres grupos de comparación fueron un grupo de intervención intensiva, un grupo de intervención moderada y el resto del sistema de salud como control. Los grupos se diferenciaron en el grado de intervención de atención hospitalaria (AH) en atención primaria. Basados en datos de historia digitalizada se realizó una selección de pacientes a riesgo en base a objetivos de control metabólico (hemoglobina glicada [HbA1c] superior a 8%), de control lipídico (LDL superior a 100mg/dL) y de riesgo de hipoglucemias en ancianos (mayores de 75 años con HbA1c menos a 7% y con tratamientos potencialmente hipoglucemiantes). Se midieron como resultados el porcentaje de pacientes en alcanzar los objetivos según los tres ítems.
ResultadosNo se observaron diferencias en la HbA1c media al inicio y final del estudio entre los tres grupos de intervención. El porcentaje de pacientes con HbA1c inferior a 8% se incrementó significativamente en el grupo de intervención intensiva (17,9%) frente al grupo de intervención moderada y al grupo control; 3.513 pacientes en grupo de intervención intensiva. En los centros del grupo de intervención intensiva (centros de salud 1 y 2 (CS1 y CS2), se consiguió el objetivo de HbA1c < 8% en 56,9% y 68,02%, respectivamente. En cuanto a deprescripción, se consiguió una retirada farmacológica en el 41,9% y 26,9%, respectivamente. Se observó un aumento de los pacientes tratados con más de un antidiabético oral (ADO) (p < 0,001), incrementándose el uso del inhibidor de la dipeptidil peptidasa 4 (iDPP4) (p = 0,000) e inhibidor del cotransportador de sodio y glucosa tipo 2 (iSGLT2) (p = 0,002). Se observó una reducción del uso de insulina basal bolo (p = 0,01), con un aumento del porcentaje de pacientes con análogos basales de insulina (p = 0,01)
ConclusionesLa intervención intensiva redunda en mejoras de los resultados en salud de los pacientes con diabetes. Esta intervención es muy superior a la realizada a demanda, que no muestra mejoras respecto de los resultados obtenidos en práctica clínica habitual. Los datos centralizados aproximan a la realidad del centro y permite seleccionar grupos de pacientes en riesgo, sin embargo, los registros de salud son poco específicos y requiere de un trabajo individual de validación, limpieza y contextualización clínica para garantizar que la información utilizada en los análisis refleje adecuadamente la realidad del centro. La HbA1C media puede no ser un buen parámetro para medir intervención, debido a su distribución poblacional. El porcentaje de pacientes con Hba1C mayor de 8% disminuyó de manera significativa con una intervención conjunta y una planificación y monitorización externa. La inercia terapéutica también afecta a la deprescripción en pacientes mayores, una intervención dirigida permite retirar tratamientos potencialmente hipoglucemiantes en población vulnerable.
diabetes mellitus is currently a major healthcare priority due to its high prevalence, complexity, and associated morbidity and mortality. The organization of care for type 2 diabetes mellitus (T2DM) is essential to deliver high-quality care aimed at optimizing clinical outcomes. However, the effectiveness of different healthcare delivery models remains under evaluation.
Materials and MethodsThe MEDEA project was a multicenter, quasi-experimental study that assessed three different models of care for T2DM. The comparison groups consisted of an intensive intervention group, a moderate intervention group, and the remainder of the healthcare system as a control group. The groups differed according to the degree of hospital-based specialist involvement in primary care.
Based on electronic health record data, at-risk patients were identified according to predefined criteria: poor metabolic control (HbA1c >8%), inadequate lipid control (LDL >100mg/dL), and risk of hypoglycemia in older adults (patients older than 75 years with HbA1c <7% receiving potentially hypoglycemia-inducing treatments). Outcomes were measured as the percentage of patients achieving targets across these three domains.
ResultsNo significant differences were observed in mean HbA1c at baseline and at the end of the study among the three intervention groups. However, the proportion of patients achieving HbA1c <8% increased significantly in the intensive intervention group (17.9%) compared with the moderate intervention and control groups. A total of 3,513 patients were included in the intensive intervention group. In the centers belonging to this group (CS1 and CS2), the target HbA1c <8% was achieved in 56.9% and 68.02% of patients, respectively. Regarding deprescribing, pharmacological withdrawal was achieved in 41.9% and 26.9% of eligible patients in CS1 and CS2, respectively. There was a significant increase in the number of patients treated with more than one oral antidiabetic drug (p<0.001), with increased use of DPP-4 inhibitors (p=0.000) and SGLT2 inhibitors (p=0.002). A reduction in basal–bolus insulin therapy was observed (p=0.01), alongside an increase in the proportion of patients treated with basal insulin analogues (p=0.01).
ConclusionsIntensive intervention leads to improved health outcomes in patients with diabetes and is clearly superior to on-demand intervention, which does not demonstrate improvements compared with routine clinical practice. Centralized data more closely reflect the reality of individual centers and enable the identification of at-risk patient groups; however, health records lack specificity and require individualized validation, data cleaning, and clinical contextualization to ensure that analyses accurately represent real-world practice.
Mean HbA1c may not be an optimal parameter for assessing intervention impact due to its population distribution. The proportion of patients with HbA1c >8% decreased significantly following coordinated intervention combined with structured external planning and monitoring. Therapeutic inertia also affects deprescribing in older patients; targeted interventions facilitate the withdrawal of potentially hypoglycemia-inducing treatments in vulnerable populations.
La diabetes mellitus (DM) representa una de las principales epidemias sanitarias de las últimas décadas. Ya en 1971, el World Health Report anticipaba un crecimiento sostenido en la prevalencia de esta enfermedad a lo largo de los siguientes 20 años, una predicción que no solo se ha cumplido, sino que continúa aumentando1. En España, el estudio Di@bet.es, realizado en 100 centros de todo el territorio nacional, identificó alteraciones en el metabolismo hidrocarbonado en aproximadamente un 30% de la población estudiada. La prevalencia de DM, ajustada por edad y sexo, se estimó en un 13,8%, con un 6% de casos no diagnosticados previamente2,3.
En Andalucía, el seguimiento de pacientes con diabetes mellitus tipo 2 (DM2) es asumido por los profesionales de Atención Primaria (AP) según las recomendaciones del Proceso Asistencial Integrado específico4. Esta estructura organizativa responde a múltiples factores, entre ellos, la elevada formación del personal médico y de enfermería de familia, la mayor accesibilidad de este nivel asistencial, el incremento de la prevalencia de DM2 y la creciente complejidad de otras patologías que comprometen la capacidad de la atención hospitalaria (AH). Actualmente, por tanto, la AP constituye el principal proveedor de atención para esta población.
El análisis de los modelos organizativos aplicados a enfermedades crónicas constituye una línea emergente dentro de la investigación en servicios de salud. Aunque esta vertiente posee un elevado potencial para optimizar los resultados clínicos y la eficiencia del sistema, su desarrollo fuera del ámbito de la economía de la salud ha sido limitado. Recientemente se ha comprobado que existe una creciente controversia sobre el adecuado control de los pacientes con DM2 en AP. En una revisión sistemática de la literatura publicada en 2007 sobre modelos de atención a pacientes crónicos se incluían seis artículos sobre DM (tipo 1 y tipo 2), de los que cuatro mostraban diferencias favorables en los resultados de salud y cuidados de los pacientes atendidos en AH frente a dos en los que los resultados eran mejores en pacientes atendidos en AP5. Otros trabajos sugieren que la participación integrada de AH y AP permite un mejor control de la hemoglobina glicada (HbA1c) mejor que la AP, como en una revisión sistemática publicada en 2025 y que incluía un total de 12 estudios, y en el que la participación de endocrinólogos en equipos de atención primaria se asoció con una reducción estadísticamente significativa en el nivel de HbA1c en comparación con la atención habitual o estándar6.
Siguiendo los principales modelos de atención a la cronicidad las diferentes intervenciones que se realizan en el marco de esta atención pueden encuadrarse en:
- •
Relacionadas con los profesionales sanitarios: formación continuada, auditorías y retroalimentación, recordatorios clínicos, incentivos.
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Relacionadas con los pacientes: educación para la salud, promoción del autocuidado, sistemas de recordatorios, telemonitorización.
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Relacionadas con la organización: sistemas de gestión de casos, cambios en el equipo.
Las diferentes combinaciones de estas intervenciones conformarán diferentes modelos de atención, cuya efectividad conviene evaluar7,8.
Nuestro proyecto parte de la hipótesis de que una mayor intensidad en la intervención de la AH —mediante la definición y coordinación de objetivos de salud específicos, junto con acciones dirigidas tanto a la organización como a los profesionales de AP— puede traducirse en una mejora de los resultados clínicos y asistenciales en pacientes con DM2.
Materiales y métodosEl proyecto modelos organizativos en la atención a la diabetes mellitus tipo 2 en Andalucía (MEDEA) consistió en un estudio cuasiexperimental en el que se evaluaron tres modelos diferentes de atención a la DM2 en un mismo ámbito sociosanitario. Específicamente se establecieron dos modos de intervención diferentes que fueron comparados con el modelo de atención imperante en el resto del distrito de atención primaria. Para ello se eligieron cuatro centros de salud, pareados en dos grupos en función del nivel socioeconómico, y como control se utilizaron los datos del resto de centros del distrito, como resultado de la práctica clínica habitual. Estos cuatro centros se dividieron en dos niveles de intervención. La intervención intensiva, que incluyó los centros de salud 1 y 2 (CS1 y CS2) y la intervención moderada, que incluyó a los centros de salud 3 y 4 (CS3 y CS4).
Las dos formas de intervención se diferenciaron en la intensidad de la intervención de la AH en la atención al paciente. Los objetivos de intervención, el material y la información clínica del estudio fueron comunes a ambos grupos. El proyecto fue desarrollado durante un año.
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Grupo de intervención moderada, sin intervención directa del equipo investigador (EI) en los CS. Se establecieron los objetivos y se seleccionaron los pacientes que se encontraban fuera de estos objetivos de intervención con la finalidad de que fuesen intensificados por el personal del centro se puso a disposición un referente de AH como apoyo. La función de este referente fue la de realizar, a demanda del centro y sus profesionales, labores de consultoría, educación avanzada y actualización. Se seleccionaron dos centros.
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Grupo de intervención intensiva, basado en la presencia de un profesional en el trabajo con los equipos de Atención Primaria y en el uso de datos de historia digitalizada, promoviendo una selección de pacientes en riesgo en base a diferentes objetivos, y realizando una intervención conjunta, proactiva y estructurada, no a demanda.
Se planificó una intervención coordinada desde AH. Se creó una figura de coordinación que consistió en un especialista en Endocrinología y Nutrición perteneciente al EI. Se dispusieron de los listados de los pacientes que se encontraban fuera de los objetivos establecidos y, tras una reunión con la coordinación del centro de AP y otra reunión general para comunicación de objetivos y dinámica de trabajo con todos los profesionales, se estableció un calendario de reuniones individuales con cada uno de los equipos de atención primaria para establecer una estrategia de cuidados individualizada para cada paciente. La figura del coordinador sirvió de coordinación entre atención primaria y atención especializada y se ofertaron labores de actualización y docencia entre los profesionales. Se realizó un plan de intervención a un año, planificando al menos tres reuniones con los diferentes equipos de AP de cada centro. Para las decisiones de ajustes de tratamiento y derivación, se mantuvieron los criterios establecidos en las guías internacionales y las recomendaciones específicas de los responsables de salud regionales9,10. El tiempo dedicado por parte del coordinador fue de 7 horas semanales (un 17,5% de contrato de Facultativo Especialista de Área en Endocrinología y Nutrición).
El diseño del trabajo siguió la declaración de Helsinki y fue aprobado por el comité de ética.
Sistema de pareado por nivel socioeconómicoComo variable de aproximación al nivel socioeconómico se usó en primer lugar, el promedio del porcentaje de copago farmacéutico del centro y, en segundo lugar, el porcentaje de pacientes que estando asignados al centro no habían tenido ningún contacto con el sistema sanitario público.
Objetivos específicos de intervención intensiva y definición de éxito de intervenciónLos pacientes candidatos a la intervención fueron los que cumplieron los siguientes criterios:
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Pacientes con DM por base poblacional de salud (BPS) y con HbA1c > 8%: Se analizaron la HbA1c inicial y a los seis y 12 meses. Se consideró el objetivo como alcanzado si se llegaba a una HbA1c < 8% tras la intervención. Se consideró una consecución parcial del objetivo en caso de que se obtuviera una reducción de HbA1c mayor a 0,5% pero superior a 8%. Se consideró fracaso de la intervención en caso de que no se produzca un descenso > 0,5% o ascienda la Hba1c.
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Pacientes con DM por BPS y con LDLc > 100mg/dL. Se consideró como fracaso de la intervención en caso de que el nivel de LDLc sea ≥ 100mg/dL.
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Pacientes mayores de 75 años con DM2, HbA1c < 7% y tratamiento con sulfonilureas (SU), glinidas o insulinas. Se analizaron las posibilidades de retirada de dichos fármacos. El objetivo fue la retirada total o parcial del fármaco. Se consideró fracaso del objetivo si no se consiguió una reducción del tratamiento.
Las variables recogidas fueron, edad, sexo, retinopatía, código numérico del médico de atención primaria asignado, HbA1c inicial, LDL inicial, tratamiento diabetológico, HbA1c final, LDL final, uso de metformina, inhibidores de la DPP4 (iDPP4), inhibidor del cotransportador de sodio y glucosa tipo 2 (iSGLT2), pioglitazona, secretagogos, análogos de insulina rápida, análogos de insulina basal, insulinas premezcladas.
Además de un subgrupo de pacientes se realizó un análisis de historia clínica digital con los proveedores de salud recogiéndose consumo de alcohol, enfermedad psiquiátrica grave, obesidad, hipertensión arterial (HTA), enfermedad isquémica cardiaca, insuficiencia renal y demencia.
Base poblacional de saludEs un Sistema de Información Sanitaria (SIS) de base poblacional que recoge datos de todos los individuos incluidos en la base de datos de usuarios (BDU) del Sistema Sanitario Público de Andalucía. Esta BDU proporciona el núcleo de la información mediante un número de identificación único para todos los sistemas informáticos y una asignación a un cupo de atención primaria dentro de un centro de salud determinado.
Una vez obtenidos el número de identificación único y la adscripción a un cupo, de cada usuario se recogen también datos demográficos, diagnósticos, analíticos y de utilización de los recursos sanitarios. Los diagnósticos se extrajeron de las Hojas de Seguimiento Clínico de Atención Primaria, cuyos textos se procesaron con un codificador automático y se obtuvieron códigos en CIE-10-ES. A esto se le añadieron todos los códigos diagnósticos incluidos en los registros hospitalarios del conjunto mínimo básico de datos (hospitalización, hospitales de día médico y quirúrgico y urgencias). Los valores analíticos se obtuvieron del módulo de pruebas analíticas (MPA) que actúa como integrador de los diversos Sistemas de Información de Laboratorios (SIL) de los centros hospitalarios. Los fármacos se obtuvieron de un cruce con la base de prescripciones usando el número de identificación único.
Selección de población diabética desde la base de poblacional de saludLa selección de pacientes para los centros C1 y C2 se realizó en base a los pacientes que en la BPS estaban clasificados como en tratamiento diabetológico, en programa activo de retinografía del plan andaluz de diabetes (PAD) o si presentaban diagnóstico de DM2.
En CS1 1.614 pacientes fueron seleccionados como pacientes adultos con DM; 1.088 pacientes tenían prescrito tratamiento para DM2, 210 pacientes presentaban retinopatía registrada en PAD y 1.540 pacientes presentaban diagnóstico de DM.
En CS2 1.972 pacientes fueron seleccionados como pacientes adultos con DM; 1.446 pacientes tenían prescrito tratamiento para DM2, 273 pacientes presentaban retinopatía registrada en PAD y 1.912 pacientes presentaban diagnóstico de DM.
Como filtro de selección de pacientes se valoraron previamente los pacientes no etiquetados en BPS para descartar falsos positivos.
En CS1 74 pacientes no tenían etiqueta de diagnóstico de DM en BPS. De aquellos que habían recibido tratamiento diabetológico (57), 24 (42,1%) no presentaban DM2. De aquellos que no habían recibido tratamiento diabetológico (17), 17 (100%) no presentaban DM2. Se inició el estudio con 1.573 pacientes.
En CS2 60 pacientes no tenían etiqueta de diagnóstico de DM en BPS. De aquellos que habían recibido tratamiento diabetológico (40), 26 (65%) no presentaban DM2. De aquellos que no habían recibido tratamiento diabetológico (20), 2 (10%%) no presentaban DM2. Se inició el estudio con 1.940 pacientes.
Pacientes seleccionados según objetivos de intensificaciónEn CS1 se valoraron 182 pacientes con HbA1c > 8%, de ellos un 8,8% (16) no presentaba DM2 (otros tipos de DM), 13,19% (24) había fallecido antes de la valoración y 1,65% (tres) había sido trasladados a otro centro sanitario; 64 pacientes mayores de 75 años con HbA1c < 7% y 483 pacientes con LDL > 100mg/dL.
En CS2 se valoraron 258 pacientes con HbA1c > 8% de ellos un 9,3% (24) no presentaba DM2 (otros tipos de DM), 6,59% (17) había fallecido antes de la valoración y un 3,49% (nueve) había sido trasladados a otro centro sanitario, 0,39% (uno) se encontraba en espera de cirugía bariátrica; 81 pacientes mayores de 75 años con HbA1c < 7% y 632 pacientes con LDL > 100mg/dL.
El flujo de pacientes seleccionados e intensificados según objetivo de HbA1c se detalla en la figura 1.
ResultadosResultados globales
Analizando los datos extraídos desde la BPS, los valores de HbA1c media al final del estudio no presentaron diferencias significativas respecto a los valores iniciales, ni se observaron diferencias al inicio o al final con respecto al grupo de intervención moderada o al grupo de referencia (tabla 1).
Resultados de HbA1c al inicio y al final del estudio
| CS1 | CS2 | Intervención moderada | Distrito sanitario | |||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| HbA1c Inic | HbA1c Fin | HbA1c Inic | HbA1c Fin | HbA1c Inic | HbA1c Fin | HbA1c Inic | HbA1c Fin | |
| Media (DE) | 6,96 (1,34) | 6,98 (1,32) | 6,94 (1,32) | 6,95 (1,27) | 6,94 (1,40) | 6,97 (1,5) | 6,95 (1,4) | 6,96 (1,5) |
| Mín | 4,3 | 3,8 | 4,4 | 4,7 | 4,5 | 4,3 | ||
| Máx | 15,9 | 13,9 | 16,3 | 16,8 | 16,2 | 16,3 | ||
Sin embargo, al realizar el análisis del número de pacientes en función de las cifras de HbA1c, se produjo un aumento significativo del grupo de pacientes con cifras menores o iguales a 8 en los centros con intervención intensiva (17,9%). En CS1 se observó un aumento de un 64,7% a un 82,9% (aumento de un 18,2%; p < 0,05) y en CS2 de un 67,9% a un 85,6% (17,7% p < 0,05) (tabla 2). Se observó también una diferencia significativa con respecto al grupo de intervención moderada, siendo significativamente superior los CS del grupo de intervención intensiva.
Distribución por tramos de HbA1C
| Intervención activa | Intervención moderada | |||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| CS1 | CS2 | CS3 | CS4 | |||||
| Inicial | Final | Inicial | Final | Inicial | Final | Inicial | Final | |
| <8 | 364 (64,7%) | 467 (82,9%)* | 447 (67,9%) | 563 (85,6%)* | 1112 (60%) | 1167 (62,7%) | 884 (69%) | 935 (72,9%) |
| > 8 | 199 (35,3%) | 96 (17,1%)* | 211 (32,1%) | 95 (14,4%)* | 741 (40%) | 686 (37,3%) | 397 (31%) | 346 (27,1%) |
Las características iniciales de la población estudiada se resumen en la tabla 3.
Descripción de las variables en los centros de salud
| CS 1 | CS 2 | |
|---|---|---|
| Población | 1.573 | 1.940 |
| Edad | 70,87 ± 16,1 | 69,9 ± 15,1 |
| Sexo | ||
| Hombres | 51,6% (812) | 49,7% (964) |
| Mujeres | 48,4% (761) | 50,3% (976) |
| Ingresos últimos 5 años | ||
| Cardiopatía isquémica | 1,5% (24) | 1,8% (35) |
| Pie diabético | 0,2% (3) | 0,3% (6) |
| Hipoglucemias | 0,2% (3) | 0,05% (1) |
| HbA1c promedio | 6,98 ± 1,36 | 6,95 ± 1,3 |
| > 8% | 16,7% (182) | 16,5% (258) |
| 8-9% | 8,9% (97) | 7,6% (150) |
| 9-10% | 3,2% (35) | 5,3% (52) |
| > 10% | 4,6% (50) | 3,6% (56) |
| LDL promedioLDL > 100 mg/dL | 105,62 ± 35,155,2% (483) | 101,79 ± 34,647,2% (632) |
De forma global en número de pacientes por cada cupo es similar siendo de 160 ± 28 pacientes por equipo de Atención Primaria
La distribución de HbA1c (fig. 2) no siguió una distribución normal (test Shapiro p = -2,2x10e-16).
Se muestra que la mayor parte de los pacientes se encuentran en un nivel de HbA1c entre el 5 y el 8%, mientras que por encima del ≥ 8% solo se encuentra el 16,54% (440) de los pacientes.
Finalmente, en cuanto a tratamiento farmacológico de la población con DM2 de los dos centros de salud, la mayoría de la muestra al inicio tomaba 0/1 fármaco (74,6%) siendo los pacientes en tratamiento con múltiples antidiabéticos orales (ADO) solo el 17,3% de la muestra, insulinizados el 13% y con terapia bolo basal 6,4%. El porcentaje de uso de cada grupo farmacológico se puede observar en la figura 3.
Entre la población con HbA1c > 8% se observó que el 42,1% estaba en tratamiento con algún tipo de insulina siendo la mayoría en régimen de bolo basal (41,16%).
Resultados de objetivos de control metabólicoLa intensificación en pacientes con HbA1c mayor a 8% consiguió un descenso significativo (p = 2,2x10e-19) de los niveles de HbA1c antes y después de la intervención. De forma global, el 63,6% de los pacientes no controlados presentaron una HbA1c inferior al 8% tras la intervención.
Resultados en centro de salud 1De los 139 pacientes a intensificar, 29 (20,86%) se consideraron no candidatos a la misma por comorbilidades médicas o sociosanitarias. Los motivos de considerarse no candidatos a intensificación fueron: por situación social (15), edad (seis), paliativo (uno), o residente de residencia sociosanitaria (siete). Además, siete pacientes fallecieron y dos se trasladaron de área sanitaria antes de obtener resultados de la intensificación.
El 56,9% (74) consiguió alcanzar una HbA1c < 8%; 10,8% (14) se consiguió una mejora mayor a 0,5% de HbA1c sin alcanzar el 8% en el tiempo del proyecto y en el 32,3% (42) no se consiguió una mejoría de los niveles de HbA1c mayor al 0,5%.
Entre los pacientes en los que fracasó la intervención, 36 (85,71%) fueron clasificados como no candidatos a intensificación y seis pendientes de continuar el proceso de intensificación. Los 36 pacientes considerados no candidatos a intensificación se consideraron así por no seguimiento de pautas de recomendación (seguimiento y/o tratamiento) o falta de asistencia a citas de seguimiento. En este grupo de pacientes, el 42,9% [18] estaba en tratamiento con tres o más fármacos para la DM), el 45,2% (19) estaba insulinizado y el 35,7% (15) estaba en tratamiento con análogos de los receptores de GLP1 (arGLP1). En el 40,5% (17) de este grupo se observó incumplimiento terapéutico sistemático y el 40,5% (17) no asistió a la cita de intervención programada. En cuanto al incumplimiento terapéutico el 46% (seis) de los pacientes con incumplimiento terapéutico se relacionó con tratamientos inyectables (insulina/arGLP1).
Resultados en centro de salud 2De los 207 pacientes a intensificar, seis (2,9%) se consideraron no candidatos.
Los motivos de considerarse no candidatos a intensificación fueron: comorbilidad y edad avanzada (tres), o no candidatos a intensificación por situación personal o exclusión social que limita el autocuidado y el seguimiento de recomendaciones terapéuticas (3). Ocho pacientes fallecieron y dos se trasladaron antes de obtener resultados de la intensificación.
Como resultado de la intervención, el 68% (134) consiguió alcanzar una HbA1c < 8%; 8,1% (16) se consiguió una mejora mayor a 0,5% de HbA1c sin alcanzar el 8% en el tiempo del proyecto y en el 23,9% (47) no se consiguió una mejoría de los niveles de HbA1c y/o control.
De los pacientes en los que fracasó la intervención, 35 fueron clasificados como no candidatos a intensificación y 12 pendientes de continuar el proceso de intensificación. Los 36 pacientes considerados no candidatos a intensificación tras el proceso de tiempo de investigación se consideraron así por no seguimiento de pautas de recomendación (seguimiento y/o tratamiento) o falta de asistencia a citas de seguimiento. En este grupo de pacientes, el 36,2% (17) estaba en tratamiento con tres o más fármacos para la DM), el 44,7% (21) estaba insulinizado y el 34% (16) estaba en tratamiento con arGLP1. En el 66% (31) de este grupo se observó incumplimiento terapéutico de la pauta prescrita según los registros de dispensación de medicación del programa de receta electrónica y el 40,4% (19) no asistió a la cita de intervención programada. En cuanto al incumplimiento terapéutico, el 61,3% (19) de los pacientes este se relacionó con tratamientos inyectables (insulina/arGLP1). Las comorbilidades de este grupo se resumen en la tabla 4.
Comorbilidades de pacientes en los que no se ha conseguido el objetivo de HbA1c
| CS 1 | CS 2 | |
|---|---|---|
| Población | 42 | 47 |
| Consumo de alcohol | 4,8% (2) | 4,3% (2) |
| Enfermedad psiquiátrica grave | 14,3% (6) | 6,4% (3) |
| Obesidad | 52,5% (21) | 48,8% (22) |
| HTA | 64,3% (27) | 57,5% (27) |
| Enfermedad isquémica cardiaca | 9,5% (4) | 12,8% (6) |
| ERC* | 2,4% (1) | 19,2% (9) |
| Demencia | 11,9% (5) | 6,4% (3) |
HTA: hipertensión arterial; ERC: enfermedad renal crónica.
De los listados cribados para seleccionar solo los pacientes con DM2, se observaron entre los dos CS seleccionados en intervención intensiva 1.115 pacientes con LDL ≥ 100mg/dL y 728 pacientes con LDL entre 70 y 100mg/dL. Específicamente se decidió incidir en la intensificación de LDL de los pacientes con LDL ≥ 100mg/dL, entregando listados organizados por LDL y por edad para reforzar la necesidad de optimización en los pacientes menores a 75 años. Sin embargo, tras el periodo de intervención, solo se obtuvieron resultados de 122 pacientes. Con lo que no pudieron extraerse conclusiones aceptables de los resultados de la intensificación en LDLc.
Consecución de deprescipción en pacientes con diabetes > 75 años en tratamiento con sulfonilureas o glinidasCentro de Salud 1De 43 pacientes, el 69,8% (30) estaban en tratamiento con SU/Glinidas, el 4,7% (dos) con insulina basal y el 25,6% (11) en régimen con múltiples dosis de insulina (MDI).
De forma global en el 41,9% (18) se procedió a retirada farmacológica. Por grupos farmacológicos, en los pacientes en tratamiento con SU/Glinidas (30) se consiguió la retirada en 43,3% (13) y en los pacientes en tratamiento insulínico (13), se consiguió la retirada del tratamiento en 38,5% (cinco).
Centro de Salud 2De 81 pacientes, el 59,3% (48) estaban en tratamiento con SU/glinidas, el 17,3% (14) con insulina basal y el 23,4% (19) en régimen MDI.
De forma global en el 26,9% (21) se procedió a retirada farmacológica. Por grupos farmacológicos, en los pacientes en tratamiento con SU/glinidas (48) se consiguió la retirada farmacológica en el 37,5% (18), en los pacientes en tratamiento insulínico basal (14), se consiguió la retirada del tratamiento en 21,4% (tres). Ningún paciente con MDI (19) se consiguió la retirada del tratamiento.
Cambios de uso de fármaco tras la intervenciónSe incrementaron de manera significativa los pacientes tratados con más de un ADO (p < 0,001) y específicamente se incrementó el uso de iDPP4 (p = 0,000), arGLP1 (p = 0,000) e iSGLT2 (p = 0,002), no se observó aumento de los pacientes insulinizados, aunque sí un aumento de los pacientes en uso de insulina basal (p = 0,01) y una reducción de los pacientes con bolo-basal (p = 0,012). Por el contrario, dos grupos farmacológicos disminuyen, los secretagogos (glinidas y SU) y las insulinas premezcladas. En cuanto a la disminución de SU (p = 0,64), supuso un descenso del 11,5% de este grupo. Se observó una reducción de uso de insulinas premezcladas (-46,1%). El uso de fármacos final está detallado en la figura 4.
Discusión
Este trabajo ha constado de diferentes fases que abarcan desde la extracción de datos centralizada, trabajo de depuración de los datos aportados por las bases de datos de salud centralizada y el trabajo de campo específico con los proveedores de salud en los distintos centros, todos ellos han supuesto retos exploratorios que han demostrado los límites de los sistemas de información electrónicos sanitarios.
Los datos de nuestra base de estudio integraron múltiples fuentes como el programa de retinopatía diabética y el plan de diabetes, y presentaron una alta sensibilidad, pero menor especificidad. La integración de tres etiquetas nos ha permitido observar la etiqueta de diagnóstico de DM en BPS puede no llegar a ser completamente sensible ni específica a la hora de reconocer a todos los pacientes con DM del área. De esta forma vemos que de aquellos que no tenían la etiqueta de DM en BPS (134 pacientes), el 48,5% sí presentaban DM2. Si se añade la toma de medicación a esta clasificación, en CS1 se consiguió una mayor especificidad, pero en CS2, se siguieron observando pacientes mal clasificados (pacientes con DM2 sin etiqueta de DM en BPS ni tratamiento farmacológico). Esta diferencia requiere ser explorada en futuros análisis y puede ser debida a características propias de la población diabética de los dos centros. De forma similar, observamos que la consulta automática al módulo de laboratorio sobre los datos de LDLc fue ineficaz, haciendo imposible alcanzar cualquier conclusión sobre el impacto de la intervención. Este análisis ha permitido mostrar la necesidad de realizar ajustes ad hoc en las consultas automáticas a las bases de datos poblacionales. Agregar variables que permitan confirmar la presencia de una condición en concreto en la población a estudio, permite mejorar la búsqueda sistemática por patologías y disponer de una población mejor definida.
En cuanto a las características basales de nuestra población con DM2, se observaron características comparables con otras series publicadas. Aunque destacamos fundamentalmente el porcentaje de pacientes con HbA1c > 8% (17%) otras series publicadas en los últimos años como Fang et al. o Alkandari et al., describen porcentaje similares de pacientes no controlados, reduciendo el porcentaje de pacientes con HbA1c < 7% a en torno al 44-68%11,12. De forma similar, aunque inicialmente consideramos que el control de LDL-c de nuestra población con DM2 como muy pobre, en las distintas series publicadas el porcentaje de pacientes con LDL-c < 100mg/dL se estima similar a la nuestra, rondando el 50-55%.
En el análisis de resultados es interesante comprobar que, dado que la HbA1c no sigue una distribución normal, por ello variaciones poblacionales tienden a ser de escasa magnitud, especialmente cuando los valores iniciales se encuentran próximos al objetivo terapéutico. Esta limitada variación contrasta con el incremento en la proporción de pacientes con HbA1c inferior al 8%, lográndose el control glucémico en hasta el 63,6% de los pacientes intervenidos. Esta observación es coherente con los hallazgos de otros estudios, como la revisión sistemática realizada por Konnyu et al., en la que la mejor combinación de estrategias terapéuticas logró una reducción de la HbA1c de 0,41% (IC -0,61 a -0,22) en pacientes con HbA1c basal < 8,3%, y una reducción de 0,62% (IC -0,84 a -0,39) en aquellos con HbA1c basal > 8,3%8, y puede ser una limitación de la mayoría de los estudios y metaanálisis que abordan mejoras de grandes poblaciones de pacientes con DM. La mayoría de los metaanálisis y revisiones sistemáticas publicadas se centran en hallar diferencias en valores absolutos de HbA1c, lo que limita los resultados, hallándose en el mejor de los casos mejoras de HbA1c de en torno al 0,5%6,13. Dada la distribución de la HbA1c y los objetivos de tratamiento específicos, creemos que la aproximación de definir como objetivo el porcentaje de pacientes que alcanzan los objetivos de control metabólico con una intervención específica puede ser de interés y puede conseguir mostrar diferencias más significativas entre las distintas intervenciones, tal y cómo se observa en los estudios de Peterson et al. (consiguiendo con la intervención un 12,1% de pacientes más en objetivos de control)6.
El análisis de la población mal controlada muestra que uno de los principales motivos de mal control persistente es la no adherencia terapéutica. Son necesarios análisis prospectivos que ahonden en estos problemas poblacionales. Es coherente que la escasa adherencia terapéutica en pacientes no controlados se asocie con otras situaciones de la esfera social que limiten al paciente al buen control de su patología metabólica en general y secunde en mayores tasas de morbilidad y mortalidad asociadas a la enfermedad como ya ha sido observado en estudios publicados14,15.
Finalmente, son destacables los cambios de tendencia observados en la prescripción farmacológica. La consecución de un mayor número de pacientes controlados se consigue fundamentalmente a expensas de un aumento de la prescripción de iSGLT2 y arGLP1, lo que permite evitar el aumento de tratamientos insulínicos reflejándose en una reducción de las terapias insulínicas complejas (insulinas premezcladas y basal bolo de insulina). Estas tendencias son observadas en otras series poblacionales y refuerzan la importancia de los nuevos grupos farmacológicos en cambiar la historia terapéutica natural de la enfermedad en las últimas décadas16–18.
Con nuestro estudio hemos conseguido describir de forma detallada las posibilidades de una atención a la diabetes coordinada por endocrinología y compartida con atención primaria, acudiendo a los propios centros de AP. Específicamente, este estudio comparó dos modos de atención a la diabetes con respecto a la atención clínica estándar en un entorno de vida real. Aunque ambas ramas del estudio disponían la misma información sobre la población a intervenir, el brazo de intervención moderada se basó en ofertar un referente de AH que servía como apoyo clínico y formativo, mientras que en la intervención intensiva la intervención por parte de endocrinología en los centros de salud fue directa, integrándose en los equipos de atención primaria (en el tiempo especificado para ello según el protocolo del proyecto) y realizando una coordinación activa para la consecución de los resultados. Esto ha mostrado permitir una mejora significativa en la atención de los pacientes con diabetes. Los resultados además son observables tanto en el grupo intensificado, como de forma global en los centros de salud del grupo de intervención. Mientras que en los centros de salud de intervención moderada no se observaron esos cambios, con unos datos de similares a los observados en el resto de los centros de salud controles. La figura del endocrinólogo como eje entre los distintos equipos y que establece los objetivos de forma compartida parece fundamental en la mejora de este control metabólico.
La atención compartida y la relación directa entre atención primaria y endocrinología permite además de la mejora de los resultados en salud de los diabéticos en que fueron intervenidos directamente, unos resultados intangibles en la atención indirecta del resto de pacientes con diabetes no intensificados de forma específica. En las reuniones clínicas entre atención primaria y endocrinología se pusieron en común las limitaciones de cada una de las esferas de atención en el paciente con diabetes, permitiendo aumentar la perspectiva de los médicos de AP en la diabetes, y sirviendo de una formación continuada que será aplicada en otros escenarios y otros pacientes, aunque no sean objetivos específicos de la intensificación durante el estudio.
Finalmente, desde un punto de vista conceptual, la intervención intensiva permite acercar todos los circuitos de atención (médico de atención primaria, enfermería de atención primaria, endocrinología) al entorno del paciente abordando no solo la enfermedad desde el punto de vista de control metabólico, sino desde el contexto sociosanitario. Actualmente, la actuación de endocrinología definida por los planes de atención a la DM2 es la de una intervención puntual en el paciente descompensado. El modelo de intervención intensiva agrega al endocrinólogo al seguimiento continuado del paciente, a través de la coordinación de los objetivos metabólicos y de la actuación clínica. Esta adición no solo puede generar efectos beneficiosos en el control metabólico a corto plazo como hemos demostrado sino que puede generar beneficios adicionales asociados a la mejora de los sistemas de atención continuada, fundamentales en el seguimiento de patologías crónicas19,20. Frente a ello, en el grupo de intervención moderada también hay una implicación del endocrinólogo en la atención primaria pero esta figura no se integra en el día a día de los centros, es una figura externa a la que poder recurrir. Probablemente esto marca la diferencia entre los resultados de los dos modelos aplicados e iguala los centros de intervención moderada con el resto de los datos del distrito que ejercían como controles y en los que se ha aplicado la práctica clínica habitual.
Las limitaciones del estudio son amplias, el estudio es cuasiexperimental y la población sobre la que se interviene es reducida. Pese a ello, ha permitido valorar la efectividad de la intervención moderada e intensiva en un escenario de vida real, y abre la posibilidad de extrapolar el modelo y realizar ensayos clínicos más amplios que demuestren el coste-efectividad y la reproductibilidad de las medidas aplicadas.
ConclusionesLa intervención intensiva, definida como una atención coordinada entre endocrinología y atención primaria en los centros de salud redunda en mejoras de los resultados en salud de los pacientes con diabetes. Esta intervención es muy superior a la realizada a demanda, que no muestra mejoras respecto de los resultados obtenidos en práctica clínica habitual.
Los datos centralizados aproximan a la realidad del centro y permite seleccionar grupos de pacientes en riesgo. Sin embargo, los registros de salud son poco específicos y requieren de un trabajo individual de validación, limpieza y contextualización clínica para garantizar que la información utilizada en los análisis refleje adecuadamente la realidad del centro.
La HbA1C media puede no ser un buen parámetro para medir intervención, debido a su distribución poblacional. El porcentaje de pacientes con Hba1C mayor de 8% disminuyó de manera significativa con una intervención conjunta y una planificación y monitorización externa.
La prescripción es variable según el profesional y en general se observa una limitación del uso de fármacos más novedosos y que producen mayor gasto sanitario.
La inercia terapéutica también afecta a la deprescripción en pacientes mayores, una intervención dirigida permite retirar tratamientos potencialmente hipoglucemiantes en población vulnerable.
FinanciaciónEste trabajo ha sido parcialmente financiado por la Fundación Novo Nordisk.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
