Análisis de la situación de la enfermería en la atención y educación terapéutica en diabetes, en los ámbitos de atención hospitalaria y primaria en España: estudio transversal y comparativo ASENET-es

Resumen

Objetivo

Describir y comparar la situación de la enfermería dedicada a la educación terapéutica y el soporte para la autogestión de la diabetes (ETSAD) en España, en los ámbitos de atención hospitalaria (AH) y atención primaria (AP) de la sanidad pública.

Participantes y método

Estudio observacional, descriptivo, comparativo y transversal, centrado en la enfermería dedicada a ETSAD del sistema sanitario público español. Se invitó a participar a todo el personal de enfermería que atendía a personas con diabetes (PcD) en AH y a una selección aleatorizada de AP mediante encuesta online. Se registró formación en diabetes, ámbito laboral, tipo de atención, rol profesional, indicadores de resultados y satisfacción laboral.

Resultados

Participaron 253 hospitales y 963 centros de salud (AP). Se analizaron 1.060 encuestas (34,53% AH). En AH se observó más formación en diabetes (p < 0,001), más programas de ETSAD (p < 0,001), más intervención grupal y telemática (p < 0,001) y mayor desarrollo de los roles de práctica avanzada (p < 0,001) que en AP. En AH los programas estaban centrados en diabetes tipo 1 (74,32% vs 24,35%; p < 0,001) y en AP en tipo 2 (58,65% vs 51,64%; p = 0,029). Las intervenciones centradas en tecnología se desarrollaron más en AH (65,69% AH vs 18,10% AP; p < 0,001).

Conclusiones

Este primer estudio nacional muestra que la formación específica en diabetes, uso de programas y desarrollo de roles de práctica avanzada son mayores en la enfermería de AH. Los criterios de programa estructurado no se cumplen en la mitad de los casos. El ámbito asistencial condiciona la formación de las enfermeras y actividades educativas.

Abstract

Aim

To describe and compare the situation of nurses dedicated to Diabetes Self-Management Education and Support (DSMES) in Spain, in both hospital care (HC) and primary care (PC) settings of the Spanish National Health Care System.

Participants and methods

Observational, descriptive, comparative, and cross-sectional study focused on nurses dedicated to DSMES in the Spanish public health care system. All nurses attending people with diabetes (PwD) in HC and a randomized selection in PC were invited to participate through an online survey. Diabetes training, work setting, type of care, professional role, outcome indicators, and job satisfaction were recorded.

Results

A total of 253 hospitals and 963 primary health centers (PC) participated. A total of 1060 surveys were analyzed (34.53% HC). Greater diabetes training (P < .001), more DSMES programs (P < .001), more group and telehealth interventions (P < .001), and greater development of advanced practice roles (P < .001) were observed in HC than in PC. In HC, programs were mainly focused on type 1 diabetes (74.32% vs 24.35%; P < .001), whereas in PC they focused on type 2 diabetes (58.65% vs 51.64%; P = .029). Technology-based interventions were more developed in HC than in PC (65.69% HC vs 18.10% PC; P < .001).

Conclusions

This first national study shows that specific diabetes training, use of programs, and development of advanced practice roles are greater among nurses in HC than in PC. Structured program criteria are not met in half of the cases. The health care setting influences nurse training and educational activities.

Introducción

La diabetes constituye uno de los principales problemas de salud pública en España y en el mundo, debido a su elevada prevalencia, su complejidad clínica y la necesidad de un seguimiento continuado. Como enfermedad crónica, requiere un abordaje integral que trascienda el control glucémico. La educación terapéutica y el soporte para la autogestión de la diabetes (ETSAD) son fundamentales para empoderar a las personas con diabetes (PcD), mejorar la adherencia, el control metabólico y la calidad de vida, potenciar conductas de afrontamiento positivas y reducir complicaciones y costes sanitarios^1,2. La ETSAD posee un cuerpo doctrinal y una metodología pedagógica que debe ser común a cualquier enfermera que atienda a PcD. En este contexto, la enfermería desempeña un papel clave, combinando atención clínica avanzada, apoyo psicosocial, coordinación de cuidados y liderazgo. Su participación, especialmente cuando incorpora competencias avanzadas, se asocia con mejoras en seguridad, satisfacción, resultados clínicos y eficiencia^3-7.

La nomenclatura para referirse a estos profesionales varía entre países y épocas: diabetes specialist nurses (DSN, Europa), diabetes care and education specialists (DCES, EE.UU.), la denominación clásica de enfermeras educadoras en diabetes, o la tendencia actual de enfermeras de práctica avanzada (EPA). La práctica avanzada se basa en el desarrollo de competencias integradas en diferentes roles, en lugar de centrarse en funciones específicas realizadas de forma aislada. Se describen siete roles principales⁸: 1) rol experto, que incluye la atención directa e indirecta, la participación en programas estructurados de atención y educación terapéutica (PAET) o los ajustes de tratamiento; 2) rol educador, dirigido a PcD, familias, comunidad y profesionales; 3) rol asesor, como referente para PcD, familias, la comunidad y la institución; 4) rol investigador, con participación en proyectos; 5) rol gestor, implicado en la gestión administrativa y en la planificación de PAET; 6) rol colaborador, encargado de coordinar recursos y equipos, y 7) rol innovador, orientado a detectar necesidades para implementar nuevos modelos de atención.

La formación es un elemento determinante en el desarrollo profesional. A nivel global, el Consejo Internacional de Enfermería señala como requisitos para la práctica avanzada contar con formación de máster, programas formativos reconocidos y un sistema oficial de acreditación ligado a cualificaciones claramente definidas⁹. En Europa, la Foundation of European Nurses in Diabetes (FEND) promueve el máster oficial Diabetes Clinical Care and Management MSc. En España, la Sociedad Española de Diabetes (SED) recomendó en 2014 la realización de un máster oficial como perfil curricular para estas profesionales¹⁰.

A nivel internacional, el papel de la enfermería dedicada a la ETSAD está ampliamente consolidado. Diversos países cuentan con figuras reconocidas (DSN en Europa, DCES en EE.UU. o advanced practice nurses [APN] en Reino Unido, Canadá, Australia, etc.) que disponen de formación estandarizada, acreditación específica y competencias ampliadas. Estas profesionales desarrollan funciones avanzadas, incluyendo la ETSAD, la titulación de insulina y otros tratamientos como el asesoramiento preconcepcional, el cuidado del pie y la coordinación del cribado de retinopatía, además de la formación a otros profesionales y la coordinación interprofesional^7,11-13.

Sin embargo, en España, la situación es heterogénea. No existe reconocimiento oficial del perfil EPA-diabetes en el Sistema Nacional de Salud de España, ni en Consejerías de Salud autonómicas. Está pendiente la aprobación de un diploma común del Ministerio de Sanidad. Su validez y su reconocimiento dependen de cada hospital, del territorio y del servicio de salud autonómico en el que se implante, generando un estatus «irregular» e inequitativo de esta figura entre las comunidades autónomas (CC.AA.). Tampoco se han definido formalmente las competencias avanzadas ni los puestos de trabajo están claramente perfilados. Esta variabilidad se refleja en la disponibilidad de recursos entre CC.AA. y ámbitos asistenciales. Se han evidenciado desigualdades en Unidades de Pie Diabético, profesionales de salud mental formados en diabetes y disponibilidad de Hospitales de Día. En Pediatría, poco más de la mitad de los hospitales contaba con unidades específicas, y en el 72% de los casos la ETSAD recaía en un único profesional de enfermería, generalmente sin dedicación exclusiva¹⁴. En atención primaria (AP), aunque la enfermería participaba en ETSAD en la mayoría de centros, solo el 10,8% disponía de PAET¹⁵.

El subestudio español del Study of European Nurses in Diabetes (SEND), realizado en Cataluña¹⁶, constituye el único análisis del perfil profesional de estos profesionales de enfermería en AP y en atención hospitalaria (AH). Sus resultados mostraron mayor desarrollo de los siete roles de EPA en AH, así como oportunidades de mejora en formación, implementación de PAET y uso del seguimiento telemático⁸. A pesar de ello, no se dispone de ningún análisis nacional que permita conocer de forma específica la realidad de las enfermeras dedicadas a la ETSAD en España. Esta ausencia de información limita la planificación de recursos, dificulta el reconocimiento profesional y condiciona la calidad y la equidad de la atención enfermera. Conocer esta realidad es fundamental para definir el alcance de su práctica, comprender su aportación, promover su reconocimiento profesional y avanzar hacia itinerarios formativos homogéneos, además de favorecer la evaluación y la mejora de sus intervenciones, repercutiendo en una atención de mayor calidad para las PcD de nuestro país.

En este contexto, el estudio ASENET-es tiene como objetivo describir y comparar la situación profesional de este personal de enfermería en el sistema sanitario público español, tanto en AP como en AH, evaluando su formación, la práctica educativa que aplican, el desarrollo de roles profesionales y su nivel de satisfacción laboral.

Material y métodos

Diseño del estudio

Se realizó un estudio observacional, descriptivo, comparativo y transversal, basado en una encuesta online dirigida a enfermeras dedicadas a ETSAD en la red asistencial pública en España. La recogida de datos se realizó entre febrero y septiembre de 2023. El estudio siguió las directrices STROBE para la comunicación de investigaciones observacionales.

Participantes

Participaron profesionales de enfermería de AH y AP del sistema sanitario público español. Los criterios de inclusión fueron ser personal: 1) ser personal de enfermería en AH o AP (en Servicio de Endocrinología, Diabetes, Medicina Interna, Pediatría o centros de especialidades); 2) atender a PcD de manera ambulatoria, y 3) participar voluntariamente en el estudio. Los criterios de exclusión fueron ser personal de enfermería: 1) cuy a actividad profesional no incluía cuidados de PcD; 2) especialista en pediatría de AP, dado que la población pediátrica con diabetes tipo 1 (DT1) es atendida en AH, y 3) que trabajaban en Obstetricia.

Selección y tamaño de la muestra

En el ámbito hospitalario, se invitó a todo el personal de enfermería de hospitales públicos con consultas de ETSAD identificados en el Catálogo Nacional de Hospitales (n = 253), al tratarse de un grupo reducido y delimitado. Se estimó una media de tres profesionales/hospital, sumando 759 participantes potenciales. En AP, dada su mayor dispersión territorial, se aplicó un muestreo estratificado por comunidad autónoma y proporcional a la población, utilizando el Sistema de Información de Atención Primaria (SIAP, 2022) como marco. En total, se seleccionaron 746 centros de salud (CS), con un mínimo de tres profesionales, que atendían a PcD, por centro, y al menos diez centros por comunidad. Para garantizar la representatividad, se añadieron 217 CS suplentes. El número de CS seleccionados por comunidad se recoge en el Apéndice A. En los 963 centros de AP se estimaron 2.889 encuestas potenciales. Se incluyeron aquellas con suficiente respuesta para analizar las cuatro áreas de práctica profesional.

Procedimiento

Los participantes fueron contactados a través de las direcciones de Enfermería, jefes de servicio de Endocrinología, de Pediatría o responsables de unidades de diabetes. Respondieron una encuesta online (Apéndice B) cuyo tiempo estimado de cumplimentación fue de 20 minutos.

Variables e instrumentos

La encuesta utilizada fue una versión adaptada de Valverde et al.⁸, previamente diseñada para el estudio SEND¹⁶. Consta de cuatro secciones que miden diferentes áreas de la práctica profesional: 1) formación en diabetes y ámbito laboral (22 preguntas); 2) tipo de atención realizada a PcD (19 preguntas), que incluye el rol profesional, con ítems sobre la frecuencia de participación en las distintas dimensiones asociadas a cada rol (1 = nunca a 5 = siempre). Los índices de fiabilidad (α de Cronbach) obtenidos en esta muestra fueron experto: 13 ítems (α = 0,77); educador: 10 ítems (α = 0,91); asesor: 7 ítems (α = 0,90); investigador: 11 ítems (α = 0,94); gestor/administrador: 5 ítems (α = 0,89); colaborador/enlace: 4 ítems (α = 0,89), e innovador: 5 ítems (α = 0,91); 3) indicadores de resultados (5 preguntas), y 4) satisfacción laboral (1 pregunta con 16 ítems): evaluada mediante una escala de 1 (nada) a 5 (mucho), con una fiabilidad en esta muestra de α = 0,86 (Apéndice B).

Análisis estadístico

Se realizaron análisis específicos para AH y AP. No se realizó ponderación de los datos globales. El análisis descriptivo de la muestra se realizó mediante distribución de frecuencias. Los resultados para variables continuas se expresaron como media ± desviación estándar y las variables categóricas como frecuencias absolutas y porcentajes. Las puntuaciones originales (1-5) se transformaron a una escala de 0 a 100 para facilitar la interpretación. Las diferencias entre grupos se analizaron mediante el test chi-cuadrado o la prueba exacta de Fisher, según proceda, en el caso de variables cualitativas. Para variables cuantitativas se utilizó la prueba no paramétrica U de Mann-Whitney. Se consideró estadísticamente significativo un valor de p < 0,05. Todos los análisis se realizaron con el paquete estadístico STATA 12.0.

Consideraciones éticas

El estudio fue aprobado por el Comité de Ética de Investigación con Medicamentos (CEIm) del Hospital Sant Joan de Déu (PIC-103-22) de Barcelona, el CEIm de La Rioja (CEImLAR-PI-661) y el CEIm de Euskadi (PI2023073). Los datos se recogieron de forma anónima cumpliendo el Reglamento (UE) 2016/676 (RGPD) y la Ley Orgánica 3/2018 (LOPDGDD), garantizando la confidencialidad y el tratamiento ético de datos personales y derechos digitales.

Resultados

Se enviaron encuestas a 253 hospitales públicos y a 963 (746 iniciales + 217 suplentes) CS de AP. Iniciaron la encuesta 1.871 profesionales. Una vez excluidas las encuestas respondidas parcialmente, se obtuvieron 1.060 (56,65%), que incluían las tres primeras secciones. El apartado relativo a los roles obtuvo 988 (52,80%) encuestas respondidas (72 abandonos) y la sección de satisfacción laboral, 957 (51,14%). El índice de respuesta fue del 48,2% en AH y del 24,01% en AP. La mayor parte provenían de Andalucía (19,6%) y Cataluña 15,8%. No respondió ningún profesional de Guadalajara; en AH no se obtuvieron respuestas de Palencia y Melilla; en AP de Ceuta no se obtuvo ninguna respuesta, y de Navarra, tan solo dos respuestas.

La mayoría de participantes eran mujeres (91,8% AH; 81,56% AP) con edad media de 47 ± 9,95 años, siendo mayor en hospital (AH 48,59 ± 9,47; AP 45,41 ± 10,43; p < 0,001). La tabla 1 muestra la formación y la experiencia en diabetes de las participantes de ambos ámbitos. El 59,56% del personal de enfermería hospitalario reportó ser miembro de alguna sociedad científica relacionada con diabetes, frente al 7,64% en AP (p < 0,001). Un escaso número de centros de AP (1,87%) establecía como requisito para acceso al puesto de ETSAD cumplir con las competencias que definen la figura de EPA, comparado con el 23,22% de hospitales (p < 0,001). El reconocimiento como EPA o como profesional de enfermería educador en diabetes fue significativamente más bajo en AP (4,03% AP vs 26,50% AH; p < 0,001). Sin embargo, en AP fue mayor el porcentaje de profesionales que creían que la figura EPA estaba reconocida en su comunidad autónoma (50,29% AP vs 36,89% AH, p < 0,001).

Tabla 1.

Formación y experiencia en atención a PcD de los profesionales de enfermería participantes según ámbitos asistenciales

	% AP	% AH	p
Formación universitaria en diabetes
Postgrado en diabetes	10,81	18,58	< 0,001
Máster en diabetes	2,45	12,30	< 0,001
Postgrado en Dietética y Nutrición	5,19	7,38	0,152
Máster en Dietética y Nutrición	2,74	2,46	0,788
Posgrado en ETSAD	3,03	14,48	< 0,001
Máster en ETSAD	0,43	5,46	< 0,001
Programa ENDCUP	0,58	0,82	0,642
Ninguna	56,20	38,52	< 0,001
Otros	23,63	21,04	0,338
Formación continuada en diabetes
En diabetes	85,88	92,90	0,001
En Dietética y Nutrición	52,45	53,83	0,670
En ETSAD	32,56	66,12	< 0,001
Horas de formación acreditadas			< 0,001
< 30	22,33	12,30
30-49	20,89	9,84
50-99	22,05	11,48
100-200	19,16	18,85
> 200	15,56	47,54
Experiencia en diabetes en años			< 0,001
< 1 año	5,48	10,93
1 a 2 años	8,07	11,75
2 a 5 años	18,59	26,23
5 a 10 años	14,84	15,57
10 a 15 años	11,82	11,20
> 15 años	41,21	24,32

AH: atención hospitalaria; AP: atención primaria; ENDCUP: European Nurses Diabetes Collaborative University Programme; ETSAD: educación terapéutica y soporte para la autogestión en diabetes; PcD: persona con diabetes.

Variables de respuesta múltiple (n válido AP = 694; n válido AH = 366).

Valor de significación estadística: p < 0,05.

Tiempo dedicado a la ETSAD y carga de trabajo

Se observó una media de 2,78 ± 1,99 profesionales dedicados a ETSAD en hospital y de 7,71 ± 6,59 por CS (tabla 2). El 52,19% de profesionales hospitalarios reportaron dedicar la totalidad de su jornada laboral a ETSAD, mientras que aquellas que se dedicaban parcialmente, lo hacían con un promedio del 49,97 ± 26,88% de su jornada. En AP el 98,27% de profesionales indicaron dedicar un 22,73 ± 14,74% de su jornada a ETSAD. La proporción de tiempo dedicado a ETSAD fue mayor en hospital (72,04 ± 28,98% AH; 37,95 ± 29,01% AP; p < 0,001).

Tabla 2.

Número de los diferentes profesionales que componen el equipo de atención a PcD

	AP (n = 694)	AH (n = 366)	p
Enfermera/o	7,71 ± 6,59	2,78 ± 1,99	< 0,001*
Endocrinólogo/a	0,07 ± 0,32	5,18 ± 4,30	< 0,001*
Dietista-Nutricionista	0,14 ± 0,35	0,83 ± 1,34	< 0,001*
Psicólogo/a	0,18 ± 0,44	0,16 ± 0,39	0,867
Podólogo/a	0,12 ± 0,60	0,15 ± 0,42	0,001*
Médico de AP	7,78 ± 7,05	0,26 ± 1,98	< 0,001*
Trabajador/a social	0,52 ± 0,56	0,23 ± 0,54	< 0,001*
Pediatra	1,63 ± 1,65	0,62 ± 1,07	< 0,001*
TCAE	1,11 ± 1,40	0,83 ± 1,11	0,023*
Administrativo/a	3,05 ± 4,75	0,80 ± 1,35	< 0,001*

AH: atención hospitalaria; AP: atención primaria; PcD: persona con diabetes; TCAE: técnico en cuidados auxiliares de enfermería.

*

Valor de significación estadística: p < 0,05.

Los resultados se expresan en media ± desviación estándar.

El personal de enfermería hospitalario atendía mensualmente un número significativamente mayor de PcD (126,52 ± 114,51 AH; 48,97 ± 57,78 AP; p < 0,001). A su vez, cuidaban mayor número de personas con DT1 (PcDT1), diabetes gestacional y otras formas de diabetes, mientras que en AP atendían a más personas con diabetes tipo 2 (PcDT2) (p < 0,001). En AP un 50,92% de las PcD asistidas eran > 65 años, frente al 22,03% en AH (p < 0,001). El 39,62% de profesionales hospitalarios y el 25,40% de AP reportaron entre el 10 y el 20% de PcD con barreras de comunicación.

Características de la ETSAD

Los resultados relacionados con ETSAD, servicios, recursos y estructura se describen en la tabla 3. Se observaron diferencias significativas entre ámbitos en el grado de participación de la industria farmacéutica en la formación de las PcD (p < 0,001). En AH el 9,9% del personal de enfermería indicó ausencia de participación, el 47,5% poca y el 42,5%, participación elevada, mientras que en AP estos porcentajes fueron del 31,9%, del 54,9% y del 13,2%, respectivamente.

Tabla 3.

Características de la ETSAD

	% AP	% AH	p
Áreas de actividades de ETSAD	n = 694	n = 366
Medicación	86,05	87,85	0,418
Autoanálisis	88,28	96,69	< 0,001*
Autocontrol	88,28	96,41	< 0,001*
Tabaco	79,08	44,75	< 0,001*
Alcohol	74,18	54,14	< 0,001*
Sexualidad	19,14	33,43	< 0,001*
Cuidado del pie	95,25	57,73	< 0,001*
Estrategias para el control de peso	83,23	70,99	< 0,001*
Tecnología	18,10	75,69	< 0,001*
Salud bucal	28,19	19,89	0,003*
Alimentación	97,18	97,79	0,557
Gestión del ejercicio	90,06	89,50	0,777
Trastornos de la conducta alimentaria	25,07	27,35	0,426
Control de la dislipemia	58,01	29,01	< 0,001*
Exploración oftalmológica	50,15	19,61	< 0,001*
Vacunas	71,07	10,22	< 0,001*
Gestión emocional y manejo del estrés	37,83	46,13	0,010*
Complicaciones agudas	75,22	85,36	< 0,001*
Complicaciones crónicas	77,60	74,86	0,321
Otro	1,04	3,59	0,004*
Método educativo utilizado
Individual	98,96	99,17	0,742
Grupal	32,05	75,24	< 0,001*
Telemática	20,18	82,32	< 0,001*
Tipo de vía telemática utilizada
Teléfono	52,52	86,74	< 0,001*
Plataformas telemáticas para descarga y valoración de glucómetros	16,02	76,80	< 0,001*
Plataformas telemáticas para descarga y valoración de bombas de insulina	3,26	57,73	< 0,001*
Videoconferencia	1,48	31,49	< 0,001*
Programas educativos on line	4,15	18,51	< 0,001*
Educación telemática grupal	1,48	22,38	< 0,001*
No utiliza vía telemática	45,25	7,73	< 0,001*
Otro	1,93	3,59	0,103
Material educativo utilizado
Trípticos	73,44	76,80	0,237
Libros	15,43	55,52	< 0,001*
Infografía	56,23	70,99	< 0,001*
Vídeo	14,99	48,62	< 0,001*
Webs	30,27	63,81	< 0,001*
Redes sociales	8,61	31,22	< 0,001*
App	13,65	70,44	< 0,001*
Maquetas alimentos	34,42	51,38	< 0,001*
Vaso medidor	31,16	87,85	< 0,001*
Etiquetas alimentarias	25,37	77,90	< 0,001*
Manteles visuales	44,21	64,92	< 0,001*
Otro	5,93	11,05	0,003*
Tipo de actividad educativa realizada	n = 694	n = 366
Programas estructurados	56,20	77,87	< 0,001*
Actividades monotemáticas	40,06	41,26	0,705
A demanda	50,86	48,63	0,490
Programas educativos estructurados coordinados entre AP y AH	11,67	6,83	0,012*
Tipo de programas estructurados
Supervivencia/seguridad	9,80	52,19	< 0,001*
Diabetes tipo 1	24,35	74,32	< 0,001*
Diabetes gestacional	12,25	47,54	< 0,001*
Prediabetes	21,47	14,48	0,006*
Diabetes tipo 2	58,65	51,64	0,029*
Pie diabético	52,59	18,03	< 0,001*
Insulinización	43,08	67,49	< 0,001*
Bomba de insulina	2,59	52,46	< 0,001*
Hipoglucemias	37,75	61,48	< 0,001*
Bomba-Sensor	5,04	49,18	< 0,001*
Monitorización de la glucosa con sensor	26,37	75,68	< 0,001*
Transición de pediatría a adultos	2,16	28,14	< 0,001*
Programa «Paciente Experto/Activo/Competente/Capacitado»	8,50	6,28	0,199
Ninguno	31,70	12,84	< 0,001*
Otro	1,44	3,01	0,082
Programas estructurados por escrito	41,50	56,01	< 0,001*
Características de los programas escritos	n = 288**	n = 205**
Se especifica la población a la que van dirigidos	68,75	73,17	0,288
Se define el proceso que sigue el paciente y familia en el programa	56,94	79,02	< 0,001*
Se evalúan resultados en el paciente	63,19	68,29	0,241
Se evalúan resultados del programa	38,19	38,54	0,939

AH: atención hospitalaria; AP: atención primaria; ETSAD: educación terapéutica y soporte en la autogestión de la diabetes; PcD: personas con diabetes.

*

Valor de significación estadística: p < 0,05.

**

La n es menor en el apartado de programas escritos debido a que solo informaban sobre las características de los programas estructurados aquellos que referían tenerlos por escrito.

Respecto a la disponibilidad de infraestructuras, una amplia mayoría disponía de consulta para educación individual (94,20% AH vs 88,58% AP; p = 0,003) y alrededor del 60% disponía de aula de educación grupal (66,30% AH vs 62,91% AP; p = 0,278). La fuente de material educativo empleado era mayoritariamente la industria farmacéutica (90,06% AH vs 67,66% AP; p < 0,001); en hospitales se usaban más materiales de elaboración propia (70,99% AH vs 33,98% AP; p < 0,001) y de sociedades científicas que en los CS (77,35% AH vs 50% AP; p < 0,001); en AP se utilizaban más los provenientes de Consejerías de Salud (38,40% AH vs 60,68% AP; p < 0,001). Los cuidadores y/o familiares participaban en la ETSAD. En pediatría, aunque la respuesta predominante fue «casi siempre» en ambos ámbitos (84,62% AH vs. 85,66% AP), no se observaron diferencias (p = 0,111), mientras que en adultos fue «algunas veces» (65,30% AH vs 70,15% AP), donde la participación familiar fue mayor en AP (p < 0,001).

Grado de desarrollo de las dimensiones del rol profesional

Tras analizar las puntuaciones globales, los roles que se realizaron con mayor frecuencia (rango 0-100) fueron asesor (49,9), educador (49,4) y experto (49,2). Por otro lado, se observaron puntuaciones bajas en competencias asociadas a los roles investigador (23,3) y gestor (9,4) en ambos ámbitos. En el análisis por ámbito asistencial, la enfermería hospitalaria obtuvo puntuaciones significativamente más altas en el desempeño de todos los roles evaluados (figs. 1 y 2).

Figura 1.

Frecuencia de participación en las dimensiones específicas de los roles educador, asesor, experto e investigador en atención hospitalaria (AH) y atención primaria (AP).

Las puntuaciones correspondientes al ámbito de AH se representan en color naranja. Las puntuaciones correspondientes al ámbito AP se representan en azul. En AH n = 345 y en AP n = 643. Los datos se expresan en valor absoluto (rango 0-100).

* Valor de significación estadística p < 0,05.

Figura 2.

Frecuencia de participación en las dimensiones específicas de los roles gestor, colaborador e innovador en atención hospitalaria (AH) y atención primaria (AP).

Las puntuaciones correspondientes al ámbito de AH se representan en color naranja. Las puntuaciones correspondientes al ámbito AP se representan en azul. En AH n = 345 y en AP n = 643. Los datos se expresan en valor absoluto (rango 0-100).

* Valor de significación estadística p < 0,05.

Grado de satisfacción laboral

Destacó una alta satisfacción con el respeto recibido de las PcD, relación con el equipo y su trabajo en general. Sin embargo, comunicaron satisfacción significativamente menor en AH que en AP, específicamente respecto al salario (20,54% vs 31,56%; p < 0,033), tiempo destinado a la formación (16,67% vs 22,38%; p = 0,036), incentivos para proporcionar una atención de calidad (13,99% vs 19,65%; p = 0,028) y organización en la atención (16,96% vs 23,19%; p = 0,024). La satisfacción con el tiempo disponible para ETSAD fue significativamente menor en AP (34,14% vs 57,74%; p < 0,001) (fig. 3).

Figura 3.

Puntuación de los diferentes aspectos del grado de grado de satisfacción laboral en atención hospitalaria (AH) y atención primaria (AP).

Las puntuaciones correspondientes al ámbito de AH se representan en color naranja. Las puntuaciones correspondientes al ámbito AP se representan en azul. En AH n = 336 y en AP n = 621. Los datos se expresan en valor absoluto (rango 0-100).

* Valor de significación estadística p < 0,05.

Discusión

El presente estudio representa la primera investigación a nivel nacional que aborda de manera integral las características y la situación profesional de la enfermería dedicada a la ETSAD en AH y AP del sistema de salud pública español. Las diferencias observadas reflejan la heterogeneidad en la organización de la atención a la diabetes, ya señalada en un estudio previo en nuestro país⁸. La mayor formación y especialización en AH puede explicarse por la concentración de unidades de diabetes y la existencia de profesionales con dedicación exclusiva. En AP, aunque la accesibilidad a las PcD es mayor, la sobrecarga asistencial y la ausencia de tiempo protegido limitan el desarrollo de programas estructurados de ETSAD.

El índice de respuesta obtenido fue acorde con lo reportado por otros autores¹⁷ con amplia representatividad territorial. El perfil del personal de enfermería que proporciona ETSAD en España, mayoría mujeres de mediana edad, es consistente con estudios previos^7,8,18. Sin embargo, el alto porcentaje de profesionales cerca de la edad de jubilación, principalmente en AH, y el hecho de que menos de la mitad de profesionales de AP y tan solo un 24,32% de AH posea > 15 años de experiencia en atención a PcD, subraya una necesidad inminente de asegurar el relevo generacional y la transferencia de conocimiento. Además, casi la mitad en AH tenía < 5 años de experiencia, mucho menor que lo reportado por el estudio catalán⁸, pudiendo estar relacionado con las nuevas incorporaciones por jubilación de personal de enfermería en los últimos años, conocida en nuestro entorno.

Se identificaron diferencias significativas en la formación específica. Mientras que en AH se observa mayor formación específica en diabetes, educación terapéutica y tecnología, con trayectorias laborales más centradas en PcD, en AP predomina la formación continuada, siendo la formación universitaria en diabetes particularmente baja en ambos ámbitos. Estos hallazgos concuerdan con lo reportado en otros países europeos^7,8,18. El nivel formativo de la enfermería, junto con la experiencia y formación continua, se asocia con mayor desarrollo de roles avanzados y predice la competencia profesional en el cuidado de PcD^7,8,13. En línea con lo reportado en Cataluña⁸, las directrices en la gestión de planificación sanitaria en cada ámbito asistencial han determinado una necesidad de formación y competencias singulares a los profesionales dedicados a ETSAD que, a fecha actual, se mantienen a espera de regulación y reconocimiento oficial¹⁹.

La escasa acreditación formal de la EPA en ETSAD coincide con lo descrito por Valverde et al.⁸ y por el Grupo de Educación Terapéutica de la SED, que han denunciado la falta de reconocimiento oficial de estas competencias a nivel nacional. Ello contrasta con otros países europeos, donde las figuras diabetes specialist nurse o advanced practice nurse están reglamentadas y se asocian con mejores resultados en salud, mayor satisfacción de las PcD y reducción de costes^5-7,20.

En cuanto al tipo de atención, en AH predominó la educación estructurada y la teleasistencia, favorecida por la disponibilidad de recursos tecnológicos, con un enfoque más centrado en aspectos estrictamente relacionados con la diabetes —incluyendo tecnología, DT1 y gestacional—. En cambio, en AP persiste una atención más individualizada y reactiva, orientada al control clínico más que a la educación sistemática y con un abordaje más amplio del riesgo cardiovascular global propio del perfil predominante de PcDT2. Estos hallazgos coinciden con los del estudio SEND¹⁶ y con informes europeos recientes que destacan la brecha digital y organizativa entre niveles asistenciales²¹. Esta segmentación asistencial, aunque refleja la necesidad de adaptar la ETSAD al perfil de cada PcD y ámbito de atención²², genera preocupación por la calidad y la equidad de la ETSAD recibida¹⁴. Trabajos previos han demostrado la eficiencia de utilizar PAET coordinados entre AP y AH^5,23, una medida que podría paliar dicha segmentación. La insuficiencia de recursos humanos es una barrera clave. Destaca la falta de equipos interdisciplinares recomendados con especialistas en psicología, nutrición, podología, trabajo social, etc.^1,24. Únicamente la mitad del personal de enfermería dedica toda su jornada laboral a atender PcD en AH, siendo mucho menor el tiempo dedicado en AP. Estas carencias impactan sobre la posibilidad de desarrollar intervenciones sostenidas y de calidad, tal como han reportado otros autores^3,14. Se observó que, si bien más de la mitad de la enfermería en ETSAD afirma utilizar PAET, una parte importante de estos no cumple con los criterios metodológicos. La ausencia de estructuración dificulta la evaluación de resultados y el análisis del impacto de las intervenciones^25,26. Se refuerza la necesidad de que los equipos dispongan de competencias en metodología y la voluntad de reorganización de la asistencia para fomentar el uso de PAET coordinados⁵. Respecto al tipo de atención, el predominio de la educación individual en ambos ámbitos podría estar relacionado con la falta de aulas en más de un tercio de los centros, impidiendo la combinación de intervenciones educativas grupal e individual demostrada más eficiente¹. El uso del teléfono como vía de atención telemática ha experimentado un aumento considerable comparado con el reportado en Cataluña⁸ antes de la pandemia COVID-19. Además, el uso de plataformas telemáticas y recursos educativos on line ha aumentado proporcionalmente. El teléfono tiende a ser complementado con nuevas tecnologías, y probablemente en un futuro próximo, con inteligencia artificial. Invita a reflexionar la destacada participación de la industria farmacéutica con sus propios recursos humanos en la implantación de tecnología, a pesar de que las guías recomiendan que se realice por profesionales de la ETSAD familiarizados con el uso de estos sistemas, con soporte técnico de la industria^1,27. Esta elevada participación podría ser un indicador de la escasez de personal, la falta de formación institucional, el tiempo escaso, los bajos incentivos y/o la elevada rotación laboral derivada de la gestión sanitaria vigente en cada comunidad.

La enfermería que asume roles de alta complejidad y autonomía en el seguimiento de la PcD tiende a autodefinirse como EPA, evidenciando una brecha entre la competencia real desempeñada y el marco jurídico existente. Probablemente las participantes identificaron como «reconocimiento de EPA» la existencia de plazas perfiladas, nombramientos específicos de «referente en diabetes», independientemente de la legislación acerca del estatus administrativo formal de EPA. Los roles profesionales más desarrollados son asesor, educador y experto, especialmente en AH, en línea con estudios internacionales. Los roles gestor e investigador están significativamente menos implementados, lo que denota una infrautilización de las competencias de la enfermería en ETSAD. Este patrón coincide con trabajos que enfatizan la necesidad de fortalecer los roles de liderazgo y generación de conocimiento en la ETSAD^8,28,29. El bajo desarrollo del rol investigador podría explicarse por la falta de tiempo y de financiación para impulsar proyectos, así como por una limitada autonomía derivada del escaso reconocimiento institucional percibido y por la falta de estructuras sólidas de liderazgo enfermero en el ámbito de la diabetes.

El grado de satisfacción laboral es elevado en términos de percepción de respeto de las PcD y de otros profesionales. Sin embargo, existe un descontento considerable por la falta de reconocimiento institucional, así como por la retribución económica, mostrando mayor satisfacción en AP. Diversos modelos de gestión³⁰ sugieren la percepción de utilidad y el control sobre la propia práctica como potentes mediadores de la satisfacción laboral, compensando en parte las deficiencias de recursos estructurales. Nuestros resultados coinciden con estudios previos⁸ y refuerzan la necesidad de vinculación del empoderamiento profesional con la percepción de utilidad, el apoyo y reconocimiento organizativo. En el ámbito de la AP, existen complementos de productividad específicos ligados a la gestión de programas de atención a personas con condiciones crónicas y objetivos de salud, que no siempre tiene un equivalente directo o tan definido en el hospitalario.

Los resultados de este estudio subrayan la necesidad urgente de avanzar hacia un sistema oficial de acreditación para las enfermeras en ETSAD, establecer itinerarios formativos homogéneos, reforzar los roles de gestión e investigación y garantizar recursos adecuados para el desarrollo de programas educativos estructurados. La consolidación de la figura EPA-diabetes como enfermera referente en cada CS aportaría al resto del equipo: soporte en planificar y evaluar programas ETSAD, formación, consultoría, asistencia de casos complejos, así como vinculación con el equipo de AH en el que todas las enfermeras deberían ser EPA. Además, la integración efectiva de la tecnología y la teleeducación, permitiría mejorar la calidad, la continuidad y la equidad de la atención a las PcD en España. Futuros estudios deberían profundizar en las diferencias regionales y en el impacto de la práctica avanzada en los resultados en salud y en la experiencia de las PcD.

Entre las limitaciones destacan el diseño transversal, que no permite establecer causalidad, y el auto-reporte de datos, susceptible a sesgo de deseabilidad social. Además, en alguna provincia no se obtuvo ninguna respuesta, o esta fue muy baja. Cabe considerar que, aunque las personas de AP candidatas eran las que atendían PcD, aquellas que respondieron probablemente sean las más motivadas, lo que pudo suponer un sesgo. La mayor parte de las respuestas proceden de Andalucía, que está implementando de forma progresiva la figura EPA, pero con reconocimiento y validez únicamente dentro su comunidad, y de Cataluña, donde este reconocimiento está asociado a cada hospital de manera individual. La percepción de las participantes sobre este reconocimiento podría estar condicionada por este contexto introduciendo un sesgo territorial. No obstante, la participación obtenida, acorde con la publicada en otros estudios¹⁷, y la amplia cobertura territorial otorgan solidez y representatividad a los resultados.

Conclusiones

Este primer estudio nacional muestra que la formación específica en diabetes, uso de programas educativos y desarrollo de roles de práctica avanzada están más desarrollados en enfermeras de AH. El ámbito asistencial condiciona la formación de la enfermería y las actividades educativas. Además, los criterios de programa estructurado no se cumplen en la mitad de los casos.

En conjunto, el estudio ASENET-es evidencia una brecha estructural y formativa entre los ámbitos de atención hospitalaria y primaria en la práctica enfermera de ETSAD. Reconocer y fortalecer el papel de la enfermería como profesional de práctica avanzada en diabetes, garantizar formación acreditada y promover programas estructurados y evaluables son pasos esenciales para mejorar la calidad y la equidad de la atención a las PcD en España.

El rápido avance de la tecnología podría condicionar la evolución del rol profesional de la enfermería. Adquirir mayor formación en diabetes, en ETSAD y metodología científica vía universitaria y continuada propiciará una mejora en la calidad de la atención y en el desarrollo de los diferentes roles de la enfermería. Serán necesarios estudios futuros que analicen la implementación de los roles de práctica avanzada en contribución a la mejora asistencial de las PcD. Además, sería interesante analizar las posibles diferencias en la situación profesional enfermera entre regiones.

Financiación

La recogida y análisis estadístico de los datos han sido financiados por la Sociedad Española de Diabetes en 2023-2024.

Conflicto de intereses

Las autoras declaran no tener conflicto de intereses.

Agradecimientos

Las autoras agradecen a todas las enfermeras haber participado en este estudio de manera voluntaria y desinteresada. También a Antonio Pérez por el impulso que ha dado a la realización y difusión de este estudio, así como en la redacción de este trabajo. Agradecemos su contribución en la recogida de datos a Pilar Beato, Valerio Camacho, Elisa Civitani, María Chueca, Elsa Fernández, Sonia Gaztambide, M. José Goñi, M. Victoria Hierro, Zoila Lifante, Fernando Lucas, M. Teresa Marí, Ángel Morilla, Alfonso Muñoz, Maite Penalba, Francisco Pomares, Estíbaliz Ugarte y a los miembros de Federación de Asociaciones de Enfermería Familiar y Comunitaria (FAECAP) Francisco Cegri, Judit Aldeguer, M. Ángeles Álvarez, José Manuel Álvarez, Lucía Fernández, Pedro García, María Gil, Cristina Gómez, Olga Gómez, Sagrario Hernández, Rosario Hernando, Natalia Mingorance, Enara Sáinz, M. Jesús Pagán, M. José Peña, Andrés Severi y Mercedes Terrero. Además, agradecemos a Javier Muñiz su asesoría y contribución en la recogida de datos y análisis estadístico.