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Vol. 29. Núm. 4.
Páginas 226-235 (Octubre 2008)
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Vol. 29. Núm. 4.
Páginas 226-235 (Octubre 2008)
DOI: 10.1016/S1886-2845(08)75072-0
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Consensos accesos vasculares para hemodiálisis
Consensus on vascular access for hemodialysis
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Román Martínez-Cercósa, Andreu Forasterb, Jesús Cebolladac, Rafael Álvarez-Lipec, Ángel Sánchez-Casajúsd, Emilio Sánchez Casadoe
a Servicio de Cirug??a Vascular. Hospital del Mar. Barcelona. Espa??a.
b Servicio de Nefrolog??a. Centro Nefrol??gico GAMBRO. Barcelona. Espa??a.
c Servicio de Nefrolog??a. Hospital Lozano Blesa. Zaragoza. Espa??a.
d Servicio de Nefrolog??a. Hospital de San Pedro. Logro??o. La Rioja. Espa??a.
e Servicio de Nefrolog??a. Hospital Infanta Cristina. Badajoz. Espa??a.
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SEDT 2005

Actualmente hay publicadas diversas guías acerca de la planificación, la creación y la vigilancia de los accesos vasculares (AV) para hemodiálisis: DOQUI, Vascular Access Society, SEN, etc., todas ellas extensas y de reconocido prestigio. Por ello, el objetivo de este grupo de consenso es elaborar una guía eminentemente práctica, que incida en aspectos concretos y pueda complementar a las anteriores.

Guía 1

La FAVI autóloga es el AV permanente de elección para el paciente que precisa hemodiálisis, salvo excepciones puntuales. Evidencia A.

El AV deseable es la fístula arteriovenosa (FAVI) autóloga1,2, ya que proporciona mejores prestaciones y tiene menor índice de infección y trombosis que las prótesis vasculares y los catéteres3,4.

Guía 2

Tras la exploración física oportuna, se deberá realizar en la zona más distal posible de la extremidad superior. Evidencia A.

La FAVI radiocefálica en la muñeca, descrita por Brescia-Cimino5, es el patrón de referencia de los AV para hemodiálisis, por su baja tasa de complicaciones y excelente permeabilidad a largo plazo1,3,6-8, y porque permite posteriores reconstrucciones radiocefálicas más proximales, en caso de trombosis o estenosis yuxtaanastomóticas. La FAVI en tabaquera anatómica9 es una técnica menos frecuente que la anterior, con mayor dificultad quirúrgica, y sólo algunos grupos10 refieren experiencias amplias. Otra alternativa en casos puntuales es efectuar el AV con la vena basílica, bien en forma de FAVI cubitobasílica, bien como transposición radiobasílica11,12 en antebrazo.

Tras la FAVI en la muñeca, el AV humerocefálico en el codo se considera, en las guías actuales4,13, el procedimiento secundario por excelencia. Hay diferentes variantes para ese lugar, como utilizar la vena medianabasílica14 si no es útil la vena cefálica, o realizar una transposición humerobasílica15-18 si esta vena es la única con calidad suficiente.

Guía 3

Que el paciente conozca su propio AV, a través de la adecuada información, contribuye a la mejor conservacion de éste. Evidencia D.

Es aconsejable informar al paciente desde el momento que se prevea la necesidad de crear un AV en el futuro, y debe recibir enseñanzas específicas tras su realización, como aprender a vigilar el thrill del AV, auscultar el soplo y demás. Deberá comunicar alteraciones de estos paramétros, así como la aparición de dolor o endurecimiento en los tramos venosos, indicios de trombosis19,20. También evitará cualquier compresión del AV, venopunciones o toma de presión arterial20,21. El paciente mantendrá una adecuada higiene del brazo del AV con lavado diario con agua y jabón, y retirará suavemente los apósitos de las punciones a las 24 h.

Guía 4

El personal de enfermería debe valorar antes de cada diálisis el funcionamiento del AV, por lo que es imprescindible conocerlo y cuidarlo. Evidencia D.

En cada sesión de hemodiálisis es necesario un examen exhaustivo del AV antes de su punción, median-te observación directa, palpación y auscultación19,22.

Antes de la punción del AV, es preciso conocer su tipo y su anatomía y la dirección del flujo sanguíneo para programar las zonas de punción, para lo cual es de gran utilidad la existencia de un mapa del AV en la historia clínica del paciente. Se llevarán a cabo las medidas de prevención universal, para evitar la transmisión de infecciones21,23.

Guía 5

Debe utilizarse una técnica de punciones escalonadas para minimizar el daño de la pared del AV, disminuir la incidencia de hematomas y el riesgo de complicaciones. Evidencia D.

Se debe evitar las punciones en zonas de piel patológica: eritemas, supuraciones, hematomas, etc. Existen tres formas de punción: en zona específica22,24, la técnica del ojal y la escalonada. Tanto la primera, que utiliza un tramo venoso corto, como la segunda, que emplea siempre el mismo punto, pueden lesionar la pared venosa, si bien resultan menos dolorosas para el paciente. Por ello deben utilizarse punciones escalonadas, para conservar el tramo venoso en el mejor estado posible. Esta recomenación deberá ser de estricto cumplimiento en AV protésicos, para evitar la destrucción del material del injerto AV.

Guía 6

Es importante detectar precozmente disfunciones del AV y efectuar las exploraciones complementarias necesarias para diagnosticar su origen. Evidencia A.

La vigilancia sistemática de los parámetros indicadores de la función del AV permite detectar precozmente la disfunción, identificar la lesión causal y corregirla mediante tratamiento percutáneo o revisión quirúrgica, con lo que se consigue recuperar la funcionalidad del AV, evitar su trombosis y aumentar su duración25,26. Los métodos que utilizar para la detección de las disfunciones son:

- Examen físico sistemático del AV: eficacia demostrada en la detección de problemas del AV26-28. Consiste en: observación (hematomas, estenosis visibles, edemas, aneurismas, etc.), palpación (thrill uniforme en todo el trayecto) y auscultación (soplo continuo y suave). En FAVI, la maduración lenta (más de 8 semanas) es indicio de estenosis y obligan a realizar pruebas de imagen29,30.

- Controles durante la sesión de diálisis: dificultad de canulación28,29, registro de la presión arterial negativa, flujo de bomba y presión venosa durante la hemodiálisis29 pueden ser indicios de estenosis proximales o distales al punto de punción. Hay que valorar también aumento del tiempo de sangrado tras la punción, que puede indicar estenosis producida despúes26,31,32.

- Presión venosa dinámica: eficaz en el control de prótesis AV26,26,31,33,34 donde las estenosis se suelen situar en la anastomosis venosa35,36, y menos rentable en FAVI, donde la estenosis se localiza en la propia anastomosis. Para su registro requiere protocolizar su determinación25,26,31,34,37.

- Presión estática o intraacceso: su monitorización periódica es importante en la prevención de la trombosis de los AV38. No depende del flujo de la bomba de sangre ni del calibre de las agujas, y sólo está infuida por la presión arterial sistémica. Se recomienda emplear un valor de presión en el acceso normalizado a la presión arterial media38,39. Igual que la presión venosa dinámica, su utilidad es mayor en prótesis AV40.

- Flujo del AV: uno de los métodos más efectivos en la detección de estenosis tanto en FAVI como en prótesis AV, cuando se emplea de forma periódica41-43.

Existen varios sistemas: métodos de dilución: térmica, por conductancia, ultrasónica, que es la más empleada44,45 y de hematocrito (criterios de Lien); eco-Doppler: de gran variabilidad entre observadores46,47, y resonancia magnética: técnica precisa, pero cara y de realización compleja48. A pesar de que la determinación de flujo es un método efectivo en la detección de estenosis y/o en la prevención de trombosis del AV, hay discrepancia en sus valores de normalidad, dada la diversidad de sistemas de medición49-53, por lo que puede ser más interesante valorar las variaciones en el tiempo que la cifra en valores absolutos.

- Control periódico de la dosis de diálisis y de la recirculación: la caída de la dosis de diálisis respecto a valores previos puede indicar disfunción del AV, lo que obliga a realizar otras exploraciones41,43,54. Por otra parte, la recirculación del AV es un marcador de disfunción, aunque es un signo tardío35,41,43,55,56.

- Pruebas de imagen: existen varias alternativas. La angiografía con contraste yodado es útil para diagnosticar estenosis de los AV, explora todo el trayecto venoso hasta los vasos centrales y permite el tratamiento percutáneo inmediato. Sin embargo, es inva-siva respecto a la eco-Doppler y la resonancia magnética, emplea contraste yodado, con el posible riesgo de alergias, e irradia al paciente. Por ello se debe evitar su utilización indiscriminada, y hay que valorar según los casos emplear CO2 o gadolinio como medio de contraste57. La eco-Doppler ha mostrado en algunos estudios resultados comparables a los de la angiografía en la localización y valoración del grado de estenosis en los AV58,59. Es una técnica no invasiva y sin radiaciones ionizantes, pero que no explora los vasos centrales y puede sobreestimar las estenosis por artefacto de flujo60. La resonancia magnética tampoco es invasiva, no irradia al paciente y permite explorar los vasos centrales, pero es cara y puede retrasar el tratamiento en los casos subsidiarios de intervención, percutánea o quirúrgica.

Guía 7

La trombosis de un AV tiene criterios de urgencia y debe ser valorada por un cirujano vascular con vistas a una posible intervención precoz. Evidencia B. La trombosis es la principal complicación del AV, motivada en un 80-90 % de los casos por la existencia de una estenosis en la anastomosis venosa61,62, y menos frecuentemente por estenosis arteriales, compresión excesiva tras la diálisis, hipotensión, elevado hematocrito, hipovolemia y estados de hipercoagulabilidad63,64. Se debe considerarla una urgencia terapéutica, y precisa la valoración inmediata por el cirujano vascular para que proceda, si es factible, a la corrección de la causa, recuperar el AV para su uso inmediato y evitar la colocación de catéteres temporales. Las opciones de tratamiento de la trombosis del AV son:

- Trombectomía quirúrgica: extracción del trombo mediante catéter de Fogarty y corrección de la estenosis venosa.

- Trombólisis mecánica o endovascular: destrucción del trombo utilizando un balón de angioplastia u otros dispositivos.

- Trombólisis farmacomecánica: combinación de la técnica anterior y la trombólisis farmacológica con urocinasa.

En caso de trombosis de una FAVI, debe individualizarse el tratamiento en cada caso. Si es posible y los vasos son adecuados, debe efectuarse una FAVI unos centímetros más proximal a la anterior, utilizando vena ya arterializada, por lo que será de punción inmediata. Por ello se puede considerar el tratamiento quirúrgico como primera opción65,66. Respecto al tratamiento endovascular, hay escasa experiencia y en ella influye la curva de aprendizaje, en la que no pueden aplicarse las mismas técnicas que se utilizan en las trombosis de prótesis AV67.

Clásicamente se ha empleado la trombectomía quirúrgica en las trombosis de la prótesis de PTFE, seguida de corrección de la estenosis mediante recambio de la anastomosis venosa por un nuevo fragmento de PTFE. Recientemente el tratamiento percutáneo de las trombosis de AV protésicas ha permitido una nueva alternativa terapéutica en este problema. Los estudios prospectivos que han comparado ambos tratamientos no muestran datos concluyentes, y son similares las tasas de permeabilidad conseguidas68,69. Sin embargo, en el metaanálisis que incluye todos estos estudios, se observó una ligera superioridad de la trombectomía quirúrgica, ya incluso en la permeabilidad a los 30 días61. Por ello la elección de cada técnica dependerá de la experiencia y las dificultades logísticas de cada centro, intentando siempre que el tratamiento sea realizado de manera urgente y evitando la inserción de un catéter temporal.

Guía 8

Salvo casos excepcionales, sólo se utilizarán AV protésicos cuando se consideren agotados los autólogos. Evidencia B.

El AV de elección es la FAVI autóloga2,70, ya que tiene mejores prestaciones y tiene menor índice de infección y trombosis de las prótesis de AV y los catéteres3,4. Sólo cuando se han agotado las posibilidades para la realización de una FAVI, por la ausencia de venas o arterias adecuadas, deben utilizarse las prótesis de AV2,7,70,71. Su empleo ha demostrado ser una solución de alto coste tanto económico como de morbilidad y calidad de vida de los pacientes, por la necesidad de un gran número de procedimientos quirúrgicos o radiológicos para mantenerlos útiles. Por todo ello se crearon las guías DOQUI en Estados Unidos, para frenar su colocación indiscriminada.

Guía 9

Los catéteres deben restringirse a los casos de urgencia y/o necesidad durante un corto período. Evidencia A.

La utilización de catéteres venosos centrales como AV definitivo para hemodiálisis no debe considerarse como primera opción, ya que otros accesos ofrecen mejores resultados y menos complicaciones72,73.

Sólo deberán utilizarse en pacientes en los que no sea posible la creación de un AV, sea FAVI o prótesis, por malos vasos, en pacientes portadores de un AV aún no puncionable, ante insuficiencia renal aguda o en pacientes con circunstancias concretas, como enfermedad sistémica grave74.

Guía 10

El catéter permanente debería quedar reservado a la imposibilidad de obtener un AV autólogo o protésico. Evidencia B.

En principio, si el tiempo de utilización del catéter se supone menor que 4 semanas, pueden emplearse catéteres temporales, no tunelizados. En caso de que sea imposible crear un AV, se deberá optar por el catéter permanente tunelizado. Con ello se pretende evitar las complicaciones infecciosas asociadas a los catéteres temporales75,76.

Guía 11

La medición de flujo suele efectuarse por métodos de dilución, aunque existen variaciones entre las distintas unidades. Evidencia B.

La medición directa del flujo del AV es uno de los métodos más efectivos en la detección de estenosis cuando se utiliza de forma periódica32,41,43, tanto en

FAVI como en prótesis. Entre los sistemas de medición, métodos de dilución, eco-Doppler, y angiorresonancia magnética con gadolinio, el primero es el más empleado44,45. Pese a que su sistema está estandarizado, existen pequeñas variaciones, por lo que puede ser más importante considerar los cambios de flujo en el tiempo que su valor en cifras absolutas.

Guía 12

Si se detectan alteraciones hemodinámicas en el AV, se deberá hacer una prueba de imagen y tratar la lesión precozmente con cirugía convencional o técnicas endovasculares. Evidencia B.

El principal argumento para tratar precozmente la estenosis del AV, además de permitir una adecuada dosis de diálisis, es la disminución de la tasa de trombosis y el aumento de la supervivencia del AV. Una correcta monitorización que detecte la presencia de estenosis, seguida de una intervención que la resuelva, se ha mostrado eficaz para conseguir este objetivo25,77. Deben ser tratadas todas las estenosis superiores al 50 % del calibre del vaso y que alteren los parámetros de monitorización del AV. Las dos opciones de tratamiento son:

- Angioplastia transluminal percutánea (ATP): dado que preserva el árbol vascular, es considerada por algunos grupos la primera opción43, si bien tiene una mayor tasa de recidivas comparada con el tratamiento quirúrgico.

- Revisión quirúrgica: ofrece mejores resultados, aunque consume más sector vascular. Se reserva para casos de contraindicación o fallo de la ATP, estenosis largas78 y, fundamentalmente, ante la frecuente recidiva que se presenta tras la ATP79.

La elección de una u otra modalidad de tratamiento dependerá en buena medida de la disponibilidad y la motivación de los servicios de radiología intervencionista y de cirugía vascular a los que cada unidad de diálisis tenga acceso.

Guía 13

No hay suficientes datos que avalen el uso de fármacos antiagregantes ni anticoagulantes para prolongar la permeabilidad de las FAVI, si bien en AV protésicos podría plantearse la antiagregación. Evidencia C. La trombosis del AV es la complicación más frecuente y la causa principal de su pérdida7. En la mayoría de los casos se debe a una estenosis progresiva por hiperplasia intimal79. Sólo en un 15 % de los casos la trombosis se debe a fenómenos no obstructivos, y se desencadena por otros motivos, como hipotensión, compresión, aumento del hematocrito o estados de hipercoagulabilidad62,80, en cuyo caso podría ser útil el tratamiento antiagregante plaquetario o la descoagulación. Sin embargo, los diferentes ensayos aleatorizados publicados81-84 que emplearon antiagregantes plaquetarios no han podido demostrar su eficacia. Otro tanto ha sucedido con los ensayos basados en la utilización de anticoagulantes orales85, que muestran más efectos secundarios que ventajas.

Guía 14

En los catéteres la antiagregación sistemática no se ha mostrado útil. Se recomienda una manipulación cuidadosa y sellado con heparina. Evidencia B.

El uso sistemático de antiagregación plaquetaria o de anticoagulación en pacientes portadores de catéteres tunelizados ha sido muy debatido86, pero las escasas series aleatorizadas no demuestran la utilidad de la anticoagulación87,88 ni de la antiagregación88. Por ello, y teniendo en cuenta el riesgo de sangrado, no parece aconsejable su uso sistemático, salvo que haya indicación por motivos diferentes.

Guía 15

Puede efectuarse tratamiento trombolítico si han transcurrido menos de 48 h desde la obstrucción del AV, con técnicas a criterio del angiorradiólogo. Evidencia B.

La trombosis es la principal complicación del AV, y habitualmente se debe a estenosis venosa61,62. Causas mucho menos frecuentes son las estenosis arteriales y factores no anatómicos, como la compresión exce-siva del AV tras la diálisis, la hipotensión, elevado hematocrito, hipovolemia y estados de hipercoagulabilidad63,64.

En el caso de trombosis de FAVI, la experiencia de los tratamientos trombolíticos combinados con técnicas percutáneas es escasa; algunos autores han obtenido buenos resultados con esta terapéutica, aunque con una alta tasa de retrombosis en algunas series67,89,90,91.

En el caso de AV protésicos, los estudios prospectivos que han comparado la trombectomía quirúrgica con los tratamientos percutáneos no muestran datos concluyentes68,69.

Guía 16

La exploración clínica de las FAVI puede ser suficiente para diagnosticar su infección. En AV protésicos pueden precisarse exámenes complementarios. Evidencia B.

La infección de una FAVI tras el primer mes de su implantación es poco frecuente, y suele ser suficiente examinar la extremidad donde se halla el AV para diagnosticarla. Podemos hallar zonas de punción eritematosas, puntos con supuración activa y síntomas sistémicos en forma de fiebre con escalofríos, bacteriemia, etc. Todo ello hace necesario administrar tratamiento antibiótico durante 6 semanas, y es muy raro tener que ligar o resecar la FAVI si se presentan embolizaciones sépticas92,93.

Las infecciones de AV protésicos también acostum-bran dar manifestaciones clínicas en forma de supuración, abscesos y demás, y obligan en general a tratamiento antibiótico y resección de la prótesis. En algunos casos de pacientes portadores de prótesis AV que no presentan signos de infección pero tienen síndrome febril no filiado, es aconsejable descartar infección subclínica del material protésico mediante exámenes complementarios, como ecografías para valorar colecciones líquidas periprotésicas, gamma-grafía con leucocitos marcados, etc.

Guía 17

Para el diagnóstico de infección en los catéteres se recomienda la realización de hemocultivos comparados en sangre periférica y del propio catéter. Evidencia B. Ante un cuadro de fiebre y escalofríos en un paciente portador de un catéter venoso central, deben realizarse hemocultivos simultáneos de sangre periférica y de cada luz del catéter93-95 y analizarlos de forma cuantitativa si el número de colonias es 5 veces superior o de forma cualitativa si el tiempo de crecimiento es > 120 min94,96.

Guía 18

El tratamiento de las infecciones de los AV requiere el conocimiento del germen causal y su antibiograma cuando sea posible. Mientras tanto, el tratamiento empírico, dada la prevalencia de Staphylococcus aureus, debe iniciarse con vancomicina. Evidencia B.

Una vez retirado el catéter infectado, si no hay indicación de tratamiento empírico porque la clínica del paciente no lo justifica, debe demorarse el inicio de la antibioterapia hasta conocer el microorganismo causante de la infección. Con frecuencia no es necesario ningún tratamiento97-99.

En casos de sepsis, inestabilidad clínica o signos locales de infección supurada, es aconsejable iniciar tratamiento empírico. Para ello estaría indicada la utilización de antibióticos de amplio espectro96,100. Sin embargo, dada la alta prevalencia de las infecciones por S. aureus, es recomendable el tratamiento con vancomicina por su comodidad de administración y su efectividad, ajustado en dosis y frecuencia según la técnica de diálisis y función renal residual.

Durante el XXVII Congreso Nacional de la Sociedad Española de Diálisis y Trasplante celebrado en Sitges en mayo de 2005, se elaboró un consenso sobre "Accesos vasculares para hemodiálisis". El coordinador y redactor del grupo de trabajo fue el Dr. Martínez-Cercós.

Correspondencia:

Dr. R. Martínez-Cercós.

Joan Güell, 192, 4.º 3.ª 08028 Barcelona. España.

Correo electrónico: rmartinez@imas.imim.es

Recibido el 12-12-2007; aceptado para su publicación el 5-9-2008.

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