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Vol. 41. Núm. 3.
Páginas 218-222 (Julio - Septiembre 2013)
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Vol. 41. Núm. 3.
Páginas 218-222 (Julio - Septiembre 2013)
Reporte de caso
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Reporte de caso: anestesia espinal multimodal en paciente pediátrico con vía aérea difícil
Case report: Multimodal spinal anesthesia in a pediatric patient with a difficult airway
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William Diaz Herreraa, Hector Fidel Osorio Zambranob, Miguel Francisco Sandoval Cabrerac,
Autor para correspondencia
miguelsandovalcabrera@gmail.com

Autor para correspondencia: Hospital Universitario Hernando Moncaleano Perdomo, Carrera 19 núm. 9-67 Neiva, Huila, Colombia.
a Médico anestesiólogo, Universidad Surcolombiana, profesor asistente de Anestesiología y Reanimación Universidad Surcolombiana, Hospital Universitario Hernando Moncaleano Perdomo, Neiva, Colombia
b Residente de Anestesiología y Reanimación, primer año, Universidad Surcolombiana, Neiva, Colombia
c Médico interno de Anestesiología y Reanimación, Facultad de Medicina, Universidad Surcolombiana, Neiva, Colombia
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Tabla 1. Escala de Ramsay
Tabla 2. Medicamentos usados para anestesia espinal en pediatría
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Resumen
Introducción

La anestesia espinal lleva más de 100 años en la práctica anestésica pediátrica. Actualmente viene aumentando su uso por ser eficaz, eficiente y segura. Se expone un caso exitoso en paciente con vía aérea difícil.

Objetivo

Reportar un caso de anestesia espinal y sedación con remifentanilo, haciendo la revisión de la literatura incluyendo fármacos alfa 2 agonistas, para procedimientos locorregionales pediátricos.

Métodos

Búsqueda bibliográfica relevante en las bases bibliográficas PubMed, MD consult y BIREME. Inicialmente se obtienen 306 artículos, seleccionando 23 considerados relevantes por los autores.

Resultados

Se presenta el caso de un niño de un año de edad, con vía aérea difícil predicha por un hemangioma cavernoso en labio inferior, programado para corrección quirúrgica de pie chapín bilateral. Se administra anestesia espinal con bupivacaína hiperbárica 0,5% carbonatada 5mg y clonidina30 μg(1,3ml total), manteniendo sedoanalgesia 3-4/6 de Ramsay con remifentanilo 0,05-0,075μg/kg/min, con oxígeno 50% por máscara facial y ventilación espontánea sin efectos adversos hemodinámicos o respiratorios.

Conclusiones

La anestesia espinal es una alternativa ante una vía aérea difícil predicha. La clonidina (alfa 2 agonista) prolonga la duración del bloqueo sin complicaciones hemodinámicas o respiratorias. El remifentanilo para sedación en los procedimientos locorregionales pediátricos es de fácil titulación, con resultados predecibles.

Palabras clave:
Anestesia
Clonidina
Vía aérea
Niño
Bloqueantes neuromusculares
Abstract
Introduction

Spinal anesthesia has been part of the pediatric anesthesia practice for more than 100 years. Its use has been increasing in recent years because of its effectiveness,efficiency and safety. We report a successful case in a patient with a difficult airway.

Objective

To report a case of spinal anesthesia and sedation with remifentanil, together with a review of the literature including alpha 2 agonists for locoregional procedures in pediatrics.

Methods

Search of relevant references in PubMed, MD consult and BIREME. The search resulted in 306 articles, and 23 considered relevant by the authors were finally selected.

Results

We present a case of a 1-year-old boy with an expected difficult airway because of the presence of a cavernous hemangioma of the lower lip, scheduled for surgical correction of bilateral club foot. Spinal anesthesia consisted of 0,5% hyperbaric carbonated bupiva-caine plus 30 g of clonidine (1.3 ml total), maintaining sedation-analgesia at 3–4/6 on the Ramsay scale with remifentanil 0,05–0,075 g/kg/min, 50% oxygen with facial mask, and spontaneous ventilation, with no hemodynamic or respiratory adverse effects.

Conclusions

Spinal anesthesia is an option in cases of predicted difficult airway. Clonidine (alpha 2 agonist) prolongs blockade with no hemodynamic or respiratory complications. Remifentanil used for sedation in pediatric locoregional procedures is easy to titrate withpredictable results.

Keywords:
Anesthesia
Clonidine
Airway
Child
Neuromuscular Blocking Agents
Texto completo
Metodología

Reporte de caso y revisión temática cuya estrategia de búsqueda incluyó guías de práctica médica, metanálisis, revisiones sistemáticas, ensayos clínicos, reporte de caso y revisiones literarias de los últimos 5 años, en idioma inglés o español en las bases de datos bibliográficas PubMed, MD consult y BIREME. Términos MeSH empleados: anestesia espinal, clonidina, remifentanilo, sedación, pediatría.

De 306 artículos iniciales, 8 cumplían los criterios de selección. Los resultados se obtuvieron mediante lectura, interpretación y análisis de cada artículo que en ocasiones llevaron a referenciar otros hasta un total de 23.

Presentación del caso

Niño de un año de edad, masculino, talla 75cm y 10kg de peso, procedente del área rural del Huila, con malformación congénita tipo pie equino varo (pie chapín) y hemangioma cavernoso del labio inferior, programado para corrección quirúrgica bilateral de pie chapín. Antecedentes personales y familiares sin importancia.

Examen físico normal, salvo por protrusión del labio inferior por masa tumoral de 2cm de altura por 3cm de ancho y ambos pies completamente invertidos con antepié en aducción.

El anestesiólogo en valoración preanestésica encuentra paciente ASA 2/5, riesgo quirúrgico bajo y vía aérea difícil por masa prominente en labio inferior. Se define plan anestésico con anestesia raquídea más sedoanalgesia con remifentanilo y ventilación espontánea con máscara facial.

Al ingreso se administra ketamina 10mg IV más midazolam 0,5mg IV, obteniendo sedación grado 5/6 de Ramsay (tabla 1). Se instala la monitorización básica intraoperatoria (cardioscopio en DII, oximetría de pulso, presión arterial no invasiva cada 5min y capnografía). Se inicia infusión de remifentanilo a 0,1μg/kg/min y se coloca al paciente en posición fetal hacia decúbito lateral derecho. Previa asepsia y antisepsia se sitúa el espacio intervertebral L3-L4 (fig. 1), se realiza punción lumbar con aguja hipodérmica del número 22, se observa retorno de líquido cefalorraquídeo claro, se aplica 1,3ml de bupivacaína hiperbárica 0,5% carbonatada 5mg más clonidina 30μg (fig. 2). Se titula la dosis de remifentanilo entre 0,05 y 0,075μg/kg/min, trazando como objetivo mantener un estado de sedoanalgesia grado 4/6 en escala de Ramsay manteniendo la ventilación espontánea. Antes de la incisión quirúrgica se administra por vía intravenosa: dexametasona 1mg; ketorolaco 2,5mg; ondansetrón 1mg y cefazolina 500mg.

Tabla 1.

Escala de Ramsay

Nivel  Descripción 
Despierto
Con ansiedad y agitación o inquieto 
Cooperador, orientado y tranquilo 
Somnoliento. Responde a estímulos verbales normales 
Dormido
Respuesta rápida a ruidos fuertes o a la percusión leve en el entrecejo 
Respuesta perezosa a ruidos fuertes o a la percusión leve en el entrecejo 
Ausencia de respuesta a ruidos fuertes o a la percusión leve en el entrecejo 

Modificada de Ramsay et al. BMJ. 1974;2:656-9.

Figura 1.

Localización de puntos de referencia.

(0,2MB).
Fuente: autores.
Figura 2.

Punción lumbar.

(0,19MB).
Fuente: autores.

Se inicia procedimiento quirúrgico que dura 4h, manteniéndose un buen bloqueo anestésico, con estabilidad hemodinámica sin presentar bradicardia, hipotensión, apnea o desaturación arterial. Recibió en total cristaloides 180cc y presentó un sangrado calculado de 50cc. No se presentaron complicaciones quirúrgicas o anestésicas. Se suspende el remifentanilo al final de la cirugía.

Se le traslada a la unidad de cuidados posanestésicos con un nivel de sedación 2/6 en la escala de Ramsay y sin bloqueo motor en los miembros inferiores. Tiempo de estancia en UCPA 1h; no presentó requerimientos de analgesia suplementaria ni manejo de náuseas o vómito. Es hospitalizado y dado de alta a las 24h con recomendaciones y control por consulta externa ortopédica en 8días.

Revisión de temaAnestesia espinal en pediatría

August Bier en 1899 reporta por primera vez una serie de casos de bloqueo espinal exitoso usando cocaína subaracnoidea en pacientes pediátricos1. Posteriormente la anestesia locorregional fue empleada masivamente durante las primeras décadas del siglo xx en población pediátrica debido a una inexactitud y falta de seguridad en la administración de la anestesia general basada en cloroformo o éter. Con el avance del conocimiento farmacológico de los relajantes neuromusculares, agentes inhalatorios e intravenosos, y el desarrollo de nuevos equipos y mejor experiencia en el manejo de la vía aérea y la ventilación mecánica, las técnicas locorregionales en pediatría fueron decayendo paulatinamente2. A partir de 1980 hay un resurgir de las técnicas regionales en pediatría debido a las innegables ventajas demostradas por la literatura en el campo intraoperatorio, posoperatorio y el manejo de dolor crónico3.

La anestesia subaracnoidea está indicada en gran cantidad de procedimientos quirúrgicos infraumbilicales. En neonatos menores de 60semanas de edad posconcepcional tiene una clara indicación por el alto riesgo de complicaciones respiratorias y apnea en el postoperatorio con la anestesia general, siendo mayor si durante el preoperatorio han desarrollado episodios de apnea o hematocrito menor al 30%. Expertos recomiendan la anestesia raquídea como alternativa en las siguientes situaciones clínicas:

  • 1.

    Vía aérea potencialmente difícil4–6

  • 2.

    Enfermedades respiratorias crónicas

  • 3.

    Hipertermia maligna

  • 4.

    Enfermedades cardiacas congénitas, ayudando a minimizar las fluctuaciones hemodinámicas7

  • 5.

    Epidermolisis bullosa, donde la manipulación de la vía aérea debe ser lo menor posible8,9

  • 6.

    Trastornos del sueño

Para la realización de la técnica es necesario que el anestesiólogo conozca la anatomía de la columna vertebral y su diferencia respecto al adulto. Al nacer la médula termina a nivel de los segmentos L4-L5, desplazándose en dirección cefálica durante el primer año de vida hasta ubicarse definitivamente entre los segmentos lumbares L1 y L2. Las meninges se ubican a nivel de las vértebras sacras S2-S3, permaneciendo a este nivel durante el crecimiento. La distancia entre la piel y la duramadre a nivel lumbar en el recién nacido se encuentra con frecuencia entre 1 a 1,5cm y se puede realizar un cálculo aproximado mediante la fórmula (Peso+10)×0,8; o también 1mm/kg10.

El volumen del líquido cefalorraquídeo es un factor determinante para la difusión de los anestésicos locales en el neuroeje. El recién nacido cuenta con 4ml/kg de líquido cefalorraquídeo (el doble del que presenta el adulto) de los cuales el 50% se ubica en el canal espinal (adulto 25%), llevando a mayor dilución de los medicamentos intratecales. Por otro lado, el neonato presenta gran masa de estructuras neuronales comparada con la masa musculoesquelética, y una baja concentración de nódulos de Ranvier que hace necesario emplear altas concentraciones de anestésicos locales11,12.

La anestesia espinal en la población pediátrica no altera la estabilidad hemodinámica lo que es un aspecto relevante. Se ha observado que la presión arterial y la frecuencia cardiaca se mantienen aun con bloqueos a nivel de T4 sin previa hidratación; este fenómeno se explica porque los infantes presentan menos capacitancia venosa en sus miembros inferiores, depende menos del tono vasomotor y tienen un predominio parasimpático13.

La ventilación no se verá afectada siempre y cuando el bloqueo no sobrepase un nivel T1, ya que los recién nacidos mantienen su respiración dependiendo primariamente del diafragma14.

Para aquellos procedimientos quirúrgicos infraumbilicales es suficiente un nivel de T8-T9. Los medicamentos más utilizados son la bupivacaína 0,5% y la tetracaína 0,5%. Las dosis recomendadas para obtener niveles de bloqueos espinales medios es de 0,6-0,8mg/kg y la duración del bloqueo con ambos medicamentos está aproximadamente entre 90-120min. La población pediátrica entre 6 meses y 14 años de edad requiere menor dosis y la bupivacaína hiperbárica se indica a 0,3mg/kg con una tasa de éxito del 98%15. Recientemente se ha venido empleando ropivacaína 0,5% a 0,5mg/kg16 y la levobupivacaína 0,5% en niños de 1-14años a 0,3mg/kg con menor incidencia toxicidad y bloqueo motor, recomendada en aquellos casos de disfunción hepática (tabla 2).

Tabla 2.

Medicamentos usados para anestesia espinal en pediatría

Medicamento  Dosis  Edad 
Tetracaína 0,5%  0,6-0,8mg/kg (nivel bajo o medio)  Neonatos 
  1mg/kg (nivel alto)   
Bupivacaína 0,5%  0,6-0,8mg/kg (nivel bajo- medio)  Neonatos 
  1mg/kg (nivel alto)   
  0,5mg/kg  Infantes <10kg 
  0,4mg/kg  Niños 11-19kg 
  0,3mg/kg  Niños y adolescentes >20kg 
Levobupivacaína 0,5%  1mg/kg  Neonatos 
  0,3mg/kg  1-14 años 
Ropivacaína 0,5%  1,08mg/kg  Neonatos 
  0,5mg/kg  1-17 años 
Lidocaína 2%  2mg/kg  niños <13años 
Fentanilo  1μg/kg  infantes <1año 
Morfina  4-5μg/kg  Todas las edades 
Clonidina  1μg/kg  Neonatos 
Neostigmina  0,75μg/kg  Infantes <1año 

Tomada de Lopez T et al. Spinal anesthesia in pediatric patients. Minerva Anestesiol. 2012; 78:78-87. Reproducida con permiso.

La hipoxemia, apnea intraoperatoria y la bradicardia son complicaciones frecuentes en prematuros y recién nacidos, posiblemente como consecuencia del bloqueo espinal alto, sedación excesiva durante el procedimiento o máxima flexión del cuello durante la punción lumbar. Otras complicaciones descritas son: la cefalea pospunción desde 0,4 a 15% dependiendo del tipo de procedimiento y el tamaño de la aguja utilizada17,18, síndrome neurológico transitorio (1,5%) y menigitis19.

Alfa 2 agonista neuroaxial en pediatría

La clonidina, prototipo de fármacos alfa 2 agonistas, actúa sobre los adrenorreceptores alfa 2 presinápticos y post-sinápticos, y de manera débil sobre los alfa 1. Está indicado como antihipertensivo de acción central y en anestesia regional como sedoanalgésico y coadyuvante de los opiáceos en el tratamiento del dolor.

En la población pediátrica la clonidina se emplea de 0,5 a 5μg/kg subaracnoideos sin presentar compromiso ventilatorio o hemodinámico20. Diversos autores sugieren precaución en niños menores de un año de edad o menores de 10kg de peso, hasta que estudios de mayor nivel de evidencia lo avalen.

La clonidina neuroaxial con mayores dosis puede conllevar hipotensión, bradicardia y sedación21. La hipotensión se considera una interacción en el centro vasomotor de la médula, localizado en el núcleo reticular lateral del tallo cerebral, llevando a una disminución en el recambio de norepinefrina desde las terminaciones simpáticas hacia los tejidos periféricos. La bradicardia es un efecto secundario a la hiperestimulación parasimpática y simultáneamente disminución del tono simpático22. El efecto sedante es de acción central.

Remifentanilo para sedación en anestesia regional

El remifentanilo es un opioide de acción ultracorta empleado habitualmente en adultos, para anestesia y sedación consciente en procedimientos dolorosos. En pediatría hay escasas referencias en la literatura23–27.

Su principal ventaja es la rapidez con que comienzan y cesan sus efectos clínicos (efecto máximo 90-120s). La concentración plasmática analgésica es de 0,5-1,5μg/ml. El balance óptimo entre la comodidad-seguridad del paciente requiere una cuidadosa dosificación del fármaco con apropiada monitorización del sistema nervioso central, cardiovascular y respiratorio, sin olvidar una buena comunicación con el paciente y el cirujano o intervencionista.

En la sedación profunda se alteran los reflejos de protección de la vía aérea, aumentando los riesgos. Estudios multicéntricos proponen el remifentanilo para sedoanalgesia combinado con anestesia locorregional, comenzando la infusión a 0,1μg/kg/min hasta finalizar la ejecución del bloqueo, continuando con 0,05μg/kg/min hasta el final de la cirugía28, permitiendo la autoprotección de la vía aérea evitando su manipulación.

Conclusiones

La literatura reporta evidencia sobre las ventajas y el bajo riesgo de la anestesia espinal en pediatría en comparación con la anestesia general29. En manos de un anestesiólogo con experiencia es altamente efectiva y eficiente; sin embargo, continúa siendo subutilizada por la mayoría de las instituciones y de los anestesiólogos.

La clonidina, alfa 2 agonista, intratecal, es coadyuvante de los anestésicos locales, permitiendo disminuir su dosis y efectos colaterales deletéreos.

El remifentanilo es buena opción para sedación consiente en procedimientos anestésicos locorregionales en pacientes pediátricos, manteniendo buena estabilidad hemodinámica y la respiración espontánea. Es indispensable realizar una monitorización adecuada y estrecha vigilancia por parte del anestesiólogo, debido al riesgo de depresión respiratoria, que en la mayoría de los casos solo requiere disminución o cese de la infusión o estimulación del paciente.

Financiación

Recursos de los autores.

Conflicto de intereses

Ninguno declarado.

Referencias
[1]
A. Bier.
Versuche ueber Cocainisirung des Rueckenmarkes.
Dtsch Z Chir, 51 (1899), pp. 361-368
[2]
R.K. Williams, Abajian JC.
High spinal anaesthesia for repair of patent ductus arteriosus in neonates.
Paediatr Anaesth, 7 (1997), pp. 205-209
[3]
M.K. Arora, G. Nagaraj, S.T. Lack.
Combined spinal and epidural anaesthesia for a child whith Freeman-Sheldom syndrome with difficult airway.
[4]
J. Fiadjoe, P. Stricker.
Pediatric difficult airway management: current devices and techniques.
Anesthesiol Clin, 27 (2009), pp. 185-195
[5]
M. Astuto, D. Sapienza, V. di Bennedetto, N. Disma.
Spinal anesthesia for inguinal hernia repair in an infant with Williams syndrome: case report.
Paediatr Anesth, 17 (2007), pp. 193-195
[6]
Z. Shenkman, O. Sheefer, I. Erez, I. Litmanovitc, R. Jedeikin.
Spinal anesthesia for gastroctomy in an infant with nemaline miopaty.
Anesth Analg, 91 (2000), pp. 858-859
[7]
J.D. Tobias.
Combined general and spinal anaesthesia in an infant with single ventricle physiology undergoing norrectoplasty for an imperforate anus.
J Cardiothorac Vasc Anesth, 21 (2007), pp. 873-875
[8]
N. Forber, T.J. Troshynki, G. Turco.
Spinal anesthesia in an infant with epidermolisis bullosa.
Anesthesiology, 83 (1995), pp. 1364-1367
[9]
A.T. Bosenberg, E. Gouws.
Skin-epidural distance in children.
Anaesthesia, 50 (1995), pp. 895-897
[10]
P. De Negri, F. Perrota, T. Tirri, P. de Vivo, J. Ivani.
Spinal anesthesia in children: pro.
Minerva Anesthesiol, 67 (2001), pp. 121-125
[11]
C. Saint-Maurice.
Spinal anesthesia in infants, children and adolescents.
Williams and Wilkins, (1995), pp. 261-273
[12]
S. Dohi, H. Naito, T. Takahashi.
Age-related changes in blood pressure and durations of motor block in spinal anesthesia.
Anesthesiology, 50 (1979), pp. 319-323
[13]
J.D. Tobias.
Spinal anaesthesia in infants and children.
Paediatric Anaesth, 10 (2000), pp. 5-16
[14]
J. Marc, S.J. Ortell.
Anesthesia subaracnoidea.
Anestesia locorregional en pediatría, pp. 151-162
[15]
F. Puncuh, E. Lampugnani, H. Kokki.
Use of espinal anesthesia in paediatric a patient: a single centre experience with 1132 cases.
Paediatr Anaesth, 14 (2004), pp. 564-567
[16]
H. Kokki, P. Ylonen, M. Laisalmi, M. Heikkinen.
Isobaric ropivacaine 5mg/ml for spinal anesthesia in children.
[17]
S. Apiliogullari, A. Duman, F. Gok, I. Akillioglu.
Spinal needle design and size affect the incidence of postdural puncture headache in children.
Paediatr Anaesth, 20 (2010), pp. 177-182
[18]
H. Kokki, M. Salonvaara, E. Herrgand, P. Unen.
Postdural puncture headache is not an age-related symptom in children. A prospective open-randomized, parallel group study comparing a 22 gauge Quincke with a 22 gauge Whitacre needle.
Paediatr Anaesth, 9 (1999), pp. 429-434
[19]
T. López, F.J. Sánchez, J.C. Garzón, C. Muriel.
Spinal anesthesia in pediatric patients.
Minerva Anestesiol, 78 (2012), pp. 78-87
[20]
A. Rochette, O. Raux, R. Troncin.
Clonidine prolongs spinal anesthesia in newborns, a prospective dose-ranging study.
Anesth Analg, 98 (2004), pp. 56-59
[21]
M.I. Castro, J.C. Eisenach.
Pharmacokinetics and dynamics of intravenous, intrathecal, and epidural clonidine in sheep.
Anesthesiology, 71 (1989), pp. 418-425
[22]
N. González de Mejía.
Analgesia multimodal postoperatoria.
Rev Soc Esp Dolor Narón (La Coruña) mar, 12 (2005),
[23]
J.P. Cao, X.Y. Miao, J. Liu, X.Y. Shi.
An evaluation of intrathecal bupivacaine combined with intrathecal or intravenous clonidine in children undergoing orthopedic surgery: a randomized double-blinded study.
Paediatr Anaesth, 21 (2011), pp. 399-405
[24]
López-Andrade A, Prieto-Cuéllar M, García-Sánchez MJ, Martín-Ruiz JL. Sedación de pacientes en las técnicas dolorosas diagnósticas y terapéuticas: supuestos clínicos. Rev Soc Esp Dolor. 2004;8:15-23.
[25]
E.J. Kim, S.W. Shin, T.K. Kim, J.U. Yoon, G.J. Byeon, H.J. Kim.
The median effective effect-site concentration of remifentanil for minimizing the cardiovascular changes to endotracheal intubation during desflurane anesthesia in pediatric patients.
Korean J Anesthesiol, 63 (2012), pp. 314-320
[26]
F. Stoppa, D. Perrotta, C. Tomasello, C. Cecchetti, M. Marano, E. Pasotti, et al.
Low dose remifentanyl infusion for analgesia and sedation in ventilated newborns.
Minerva Anestesiol, 70 (2004), pp. 753-761
[27]
L. Welzing, B. Roth.
Experience with remifentanil in neonates and infants.
Drugs, 66 (2006), pp. 1339-1350
[28]
M.L. Mingus, T.G. Monk, M.I. Gold, W. Jenkins, C. Roland, Remifentanilo 3010 Study Group.
Remifentanilo versus propofol as adjuncts to regional anesthesia.
J Clin Anesth, 10 (1998), pp. 46-53
[29]
M. Cohen, C. Cameron, P. Duncan.
Pediatric anaesthesia morbidity and mortality in the perioperative period.
Anesth Analg, 70 (1990), pp. 160-167
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