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17 de octubre, día Mundial del Dolor. Tratamiento del dolor en procedimientos ginecológicos. Entrevista con el Dr. Josep Vicent Carmona

1. ¿Cuál es la importancia del manejo del dolor en procedimientos ambulatorios?

Los procedimientos ambulatorios son cada vez más utilizados por las múltiples ventajas que conllevan, en cuanto a un menor coste, una mayor comodidad para la paciente y menor utilización de recursos. El principal inconveniente que tienen es el dolor que se puede producir o que la paciente espera que va a sentir; por eso es muy importante comentar con ella que ese dolor puede existir, que va a estar controlado e incluso preguntarle si tiene experiencias previas. Es importante informarle de todos los métodos existentes para paliar ese dolor, ya que el dolor es el principal motivo por el que muchas mujeres rechazan estos procedimientos.¹

2. ¿Existen diferencias de percepción de dolor entre médico y paciente?

Efectivamente, el facultativo suele considerar, por ejemplo, en casos de la inserción de DIUs, que el procedimiento produce poco dolor, o que es tolerable, pero la sensibilidad diferente de las pacientes hace que para ellas pueda ser un dolor importante ², de ahí la necesidad de la toma de decisiones conjunta, explicando qué es lo que puede notar y en qué grado de intensidad y ofrecerle los diversos métodos que hay.

Muchos profesionales tienen miedo de hablar del tema del dolor cuando indican un procedimiento terapéutico o un diagnóstico ambulatorio por el miedo a que la paciente rechace el procedimiento.

Yo creo que harían falta más acciones para sensibilizar a los médicos sobre el dolor, es un tema sobre el que los facultativos tenemos poca formación, y es absolutamente necesario que se hable, incluso con la presencia de pacientes que puedan contar su experiencia y con el apoyo de profesionales de las unidades del dolor o de anestesiología.

3. En cuanto a la inserción del DIU, ¿el miedo al dolor puede representar una barrera para la paciente?

El DIU es un método de anticoncepción con un buen perfil de eficacia y seguridad, sin embargo, en nuestro país, es poco utilizado ³. Existe el dolor anticipatorio, que es el que alguien cree que va a sentir en base a lo que le han contado o a una experiencia previa. En el caso de las mujeres que van a cambiarse un DIU y han tenido una experiencia previa dolorosa este dolor anticipatorio también existe.

Históricamente se han utilizado antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) una hora antes de venir a la colocación del DIU, así como agentes que preparan el cuello para que sea más dilatable, pero su efectividad es escasa⁴. También existen métodos de anestesia local, como por ejemplo en forma de spray o de gel de lidocaína, que son efectivos tienen pocos efectos adversos y tienen un inicio de efecto anestésico rápido^4,5.

4. Hablemos de la histeroscopia ambulatoria

La histeroscopia ambulatoria ha supuesto una revolución en la ginecología porque nos ha permitido acceder a la cavidad endometrial para tratar patologías como los miomas, los pólipos o los sangrados irregulares sin necesidad de una anestesia general o de un ingreso; ahora vemos y tratamos en el mismo momento. Los instrumentales han ido avanzando; con diámetros muy pequeñitos, de seis milímetros (que hasta hace poco sólo se usaban para diagnóstico y tomar alguna pequeña biopsia), ahora se pueden hacer intervenciones de mayor complejidad. Nuestra lista de espera en histeroscopia (que antes se hacían todas en quirófano) ha disminuido un 70%, el ahorro económico es también muy importante, y además, ese tiempo de quirófano se puede utilizar para intervenciones más complejas para las que también hay lista de espera.

Hay algunos factores que influyen en cuanto a realizar o no esta técnica en consulta, y el dolor es uno de ellos, la percepción del mismo que tiene la paciente, sus experiencias previas o, si sufre dolor crónico⁶.

5. ¿Qué tratamientos hay disponibles para el manejo del dolor en procedimientos ginecológicos menores?

Disponemos de muchos métodos para intentar controlar o paliar el dolor que pueden tener las pacientes durante estos procedimientos. Algunos son muy conocidos y utilizados, como los analgésicos o los antiinflamatorios no esteroideos, que pueden ser muy útiles para el control del dolor después del procedimiento, pero que no lo son tanto para mitigarlo en el momento en que se produce. Para la intervención, la anestesia local inyectable es muy efectiva, pero algunas veces el propio dolor o la propia aprensión a las agujas pueden producir más ansiedad.

Lidbree® es un gel intrauterino, anestésico local de lidocaína que viene en forma de líquido en una jeringa precargada y tiene la particularidad de que se puede utilizar sin necesidad de ninguna aguja, simplemente por contacto, sobre la superficie del cuello uterino y también en el canal cervical e incluso intrauterino, y permite conseguir una anestesia adecuada sin ningún tipo de pinchazo. Lidbree® se presenta en forma de líquido a temperatura ambiente, pero que cuando contacta con la temperatura corporal, con la mucosa o con la pared uterina, se convierte en un gel y esto hace que mejore mucho su adherencia. Al tocar la superficie, este líquido se va a hacer un gel y va a permanecer adherido, minimizando las pérdidas que se producirían con una formulación líquida.

Está indicado como anestesia tópica para el dolor agudo causado durante procedimientos cervicales e intrauterinos, en mujeres adultas y adolescentes a partir de los 15 años; por lo que es una opción adecuada para inserciones de DIU, para toma de biopsias endometrio y para histeroscopia diagnósticas y quirúrgicas en las que necesitas acceder al interior de la cavidad uterina, o bien como en el caso de los DIUs o de las biopsias, porque necesitas muchas veces poner una pinza que pellizca el cuello y eso sí que produce dolor.

¹ Wortman M, et al. Surg Technol Int 2019;35:173¿84.

²Maguire K, et al. Contraception. 2014 Jan;89(1):22-4.

³Observatorio de Salud Sexual y Reproductiva de la SEC. Encuesta de Anticoncepción en España 2022

⁴Revisión Cochrane López et al., 2015

⁵Tornblom-Paulander, 2015

⁶Vitale y col., 2020

Ficha técnica