Reducción de eventos cardiovasculares en pacientes con hipertrigliceridemia
Más datosLas enfermedades cardiovasculares continúan siendo la primera causa de muerte en el mundo1. Aunque nuestro país presenta unas tasas ajustadas de enfermedad cardiovascular inferiores a otros países europeos, también en España las enfermedades cardiovasculares lideran las causas de muerte, muy especialmente en las mujeres2. La dislipemia es uno de los factores de riesgo para el desarrollo de las complicaciones cardiovasculares donde se han logrado notables avances en el abordaje dietético y farmacológico en los últimos años3,4. Sin embargo, los ensayos clínicos más exitosos consiguen una reducción del riesgo relativo de complicaciones cardiovasculares entorno del 25-30%, por lo que incluso en estos estudios una mayoría de pacientes no se beneficia de la acción terapéutica evaluada. El término «riesgo cardiovascular residual» se refiere a esta circunstancia. Quizá sería más adecuada la expresión «riesgo vascular persistente», pues el término residual minimiza la relevancia de todo el recorrido que queda para completar el abordaje global del riesgo vascular.
En el ámbito de la dislipemia, los avances más rotundos se relacionan con la consolidación del colesterol LDL como agente etiológico de la aterosclerosis y del éxito de la reducción intensa del mismo en la prevención de las complicaciones vasculares de todos los territorios: coronario, cerebral y periférico5. Aunque estamos lejos de usar del modo deseable el arsenal del que disponemos para esta diana terapéutica, las perspectivas siguen ampliándose en especial dirigidas al bloqueo de PCSK9 (ya sea con pequeños ARN de interferencia como con pequeñas moléculas).
Obviamente, el riesgo persistente tiene componentes no lipídicos: envejecimiento, inflamación, trombosis …, pero el «riesgo lipídico» no se agota con el colesterol LDL. El colesterol HDL como diana terapéutica ha sido puesto en cuestión tanto por estudios genéticos de aleatorización mendeliana como por el fracaso de las intervenciones terapéuticas dirigidas al mismo. Se trata de un tema complejo que excede los objetivos del presente número.
En sentido contrario, la relevancia de la elevación de los triglicéridos (TG) como un factor de riesgo cardiovascular cobra cada vez más importancia, en particular en los pacientes que tienen aparentemente un buen control del colesterol LDL6,7. Dentro del metabolismo endógeno del colesterol, las lipoproteínas ricas en TG (inicialmente VLDL) son las precursoras de las lipoproteínas de baja densidad (LDL) y comparten la apolipoproteína B como componente proteico específico de las mismas. Estudios de aleatorización mendeliana refuerzan un papel etiológico de la elevación de lipoproteínas ricas en TG en el desarrollo de la arteriosclerosis8. De hecho, las estimaciones de riesgo vascular que incorporan TG o Apo B son más precisas que las basadas exclusivamente en colesterol LDL8. La lipoproteína (a) es una «LDL modificada» que incorpora (además de Apo B) la apolipoproteína A. La relevancia de la lipoproteína (a) en el «riesgo lipídico persistente» y el abordaje actual de este tema ha sido desarrollada recientemente en múltiples revisiones9, y no será objeto en este número.
El primer artículo de este número especial, el Dr. López Miranda aborda detalladamente la relevancia de la hipertrigliceridemia y las lipoproteínas ricas en TG en el desarrollo de las complicaciones cardiovasculares10.
Históricamente las recomendaciones terapéuticas para los pacientes con hipertrigliceridemia desde el punto de vista de prevención cardiovascular han sido consideradas en un segundo plano, tras el intento del control del colesterol LDL, fundamentalmente con estatinas y eventualmente otros fármacos adicionales11.
Los fármacos dirigidos primariamente hacia la hipertrigliceridemia incluyen los fibratos y los ácidos grasos omega 3, cuyos principales estudios son objeto del artículo del Dr. Ovidio Muñiz12.
En la era postestatinas, diversos ensayos clínicos aleatorizados controlados con fibratos han fracasado en la reducción de complicaciones cardiovasculares. El análisis post hoc de subgrupos no obstante sugería que estos fármacos podrían ser útiles en determinados pacientes13. Sin embargo, los resultados recientes del estudio PROMINENT han mostrado de nuevo que la reducción de TG con fibratos no se traduce claramente en una mejora del pronóstico cardiovascular, por lo que esta opción terapéutica carece en la actualidad de un respaldo sólido14.
Globalmente los ácidos grasos omega 3 han demostrado ser eficaces reductores de los TG, por lo que han sido evaluados en diversos estudios de prevención cardiovascular que han desatado una intensa controversia científica. Quizá el ejemplo más llamativo de la controversia es la publicación simultánea en el New England Journal of Medicine de la publicación de un estudio negativo y otro positivo de prevención cardiovascular en el mismo número15,16. En efecto, los ácidos grasos omega 3 comparten el doble enlace en el carbono 3, pero difieren en muchas otras características, por lo que no es sorprendente que sus efectos biológicos sean heterogéneos. Los ácidos grasos omega 3 actualmente disponibles incluyen la combinación de los ácidos eicosapentaenoico (EPA) y docosahexaenoico (DHA). El icosapento de etilo (IPE) es por el contrario una composición altamente purificada (99,99%) de EPA. El Dr. Muñiz aborda en su artículo las evidencias sobre la protección cardiovascular de diversas formulaciones de ácidos grasos omega 3, resaltando que el IPE es el único compuesto que ha mostrado convincentemente un potente efecto protector cardiovascular dentro de este grupo terapéutico15. Tras el estudio REDUCE IT, las Agencia Europea del Medicamento y la AEMPS han aprobado la indicación del uso de IPE para la reducción de complicaciones cardiovasculares en los pacientes de alto riesgo vascular tratados con estatinas e hipertrigliceridemia moderada (TG>150mg/dl)17.
El mecanismo protector del IPE parece desbordar claramente su efecto sobre los TG. El Dr. Díaz revisa en su capítulo las características especiales de acción multifactorial del IPE, incluyendo su acción antiinflamatoria y antitrombótica18. En este sentido, abordará también los subgrupos de pacientes que pueden beneficiarse especialmente del tratamiento con IPE, en particular tras un síndrome coronario agudo.
Finalmente, el Dr. Pedro-Botet hace una consideración de la diana de población susceptible de beneficiarse del tratamiento con IPE19. Asimismo, dadas las características del fármaco hará consideraciones de los posibles beneficios del tratamiento con IPE en otros contextos clínicos.
En resumen, la elevación de lipoproteínas ricas en TG identifica a los pacientes con un aumento del riesgo vascular independiente de los niveles de colesterol LDL. La aproximación al tratamiento farmacológico de estos pacientes en la era postestatinas ha estado limitada por los resultados controvertidos obtenidos con los tratamientos «clásicos» (niacina, fibratos y ácidos grasos omega 3). El IPE proporciona la opción terapéutica más sólida para este grupo de pacientes. Confiamos en que los artículos incluidos en este monográfico permitan a los lectores disponer de un mejor conocimiento del tema que se traduzca en un tratamiento más adecuado a los pacientes de alto riesgo vascular con hipertrigliceridemia.
FinanciaciónEste trabajo ha sido patrocinado por la Sociedad Española de Arteriosclerosis con financiación de Amarin, que no ha participado en el diseño ni en la elaboración de este manuscrito.
Información sobre el suplementoEste artículo forma parte del suplemento titulado «Reducción de eventos cardiovasculares en pacientes con hipertrigliceridemia», que ha sido patrocinado por la Sociedad Española de Arteriosclerosis, con financiación de Amarin.
Conflicto de interesesLos autores no declaran ningún potencial conflicto de intereses.