Papel de los inhibidores del factor xi como nueva estrategia anticoagulante en la prevención y tratamiento de la trombosis arterial

Resumen

Los anticoagulantes orales tipo antivitaminas K han representado los agentes de elección para la prevención y tratamiento de las trombosis. Debido a sus limitaciones han sido sustituidos por anticoagulantes orales de acción directa (ACOD), que tienen un mejor perfil de eficacia y seguridad, escasas interacciones farmacológicas y no requieren monitorización, pero no están exentos de complicaciones hemorrágicas. Recientemente se han desarrollado nuevos inhibidores del factor xi, actuando en la vía intrínseca de la coagulación, con resultados prometedores en estudios clínicos. Incluyen oligonucleótidos antisentido, pequeñas moléculas, aptámeros y anticuerpos monoclonales, que muestran un perfil de eficacia/seguridad superior en los ensayos clínicos y pueden a corto plazo reemplazar a los antitrombóticos convencionales en la prevención y tratamiento de la trombosis arterial.

Abstract

Oral anticoagulants, namely vitamin K antagonists, have been key agents for the prevention and treatment of thrombosis. Limitations of these drugs have been supplanted by direct oral anticoagulants (DOACs), with better safety profile, lack of routine monitoring and very limited drug-drug interactions, but still with increased risk of bleeding. A new class of antithrombotics that inhibit factor XI, which is positioned in the intirnsic pathway of blood coagulation, is under development. Various types of factor XI inhibitors have been studied in clinical studies, including antisense oligonucleotides, small molecules, monoclonal antibodies and aptamers. Recently data from clinical trials have shown promising results regarding their safety and efficacy in preventing and treating arterial thrombosis, and in the short-term they can replace the traditional antithrombotic agents.

Introducción

La formación de un trombo en el territorio arterial responsable de cuadros clínicos como el infarto agudo de miocardio (IAM) y el ictus isquémico es una causa importante de morbimortalidad en la población¹. El mecanismo de coagulación es esencial para la regulación del proceso hemostático, necesario para el control de la hemorragia, pero también para iniciar la formación del trombo. La terapia anticoagulante que controla la cascada de la coagulación es la base del tratamiento antitrombótico.

La terapia anticoagulante tradicional, basada fundamentalmente en el empleo de heparinas y antivitaminas K (AVK), como Sintrom y Warfarina actuando sobre diversos factores de coagulación (ii, vii, ix y x), ha sido de gran eficacia en la prevención y tratamiento de la trombosis, pero no está exenta de complicaciones hemorrágicas, algunas de ellas como la hemorragia intracraneal de curso potencialmente fatal². Los anticoagulantes orales de acción directa (ACOD), como dabigatrán, apixabán, rivaroxabán y edoxabán, actuando sobre un único factor de la coagulación, han reemplazado a los AVK en numerosas indicaciones, al ser al menos igual de efectivos para la prevención del ictus en pacientes con fibrilación auricular (FA), pero la incidencia de complicaciones hemorrágicas no es despreciable, siendo la tasa anual de hemorragia mayor del 2-3% en pacientes con FA, con una incidencia de hemorragia intracraneal de 0,3-0,5%^2,3. Por consiguiente, existe la necesidad de nuevos antitrombóticos con un mejor perfil de eficacia/seguridad.

Base para el empleo de inhibidores del factor xi como fármacos antitrombóticos

El factor xi forma parte de la vía intrínseca de la coagulación sanguínea, siendo un precursor de la fase de contacto⁴. Es una serinproteasa sintetizada fundamentalmente en el hígado, que es convertida en factor xi activo (FXIa) por acción del factor xii o de la trombina. El factor xi también puede ser activado tras el contacto con superficies artificiales, como catéteres venosos, válvulas cardiacas o dispositivos de hemodiálisis, así como por activadores naturales como polianiones, trampas extracelulares de neutrófilos (NET), plaquetas activadas, ADN y ARN⁴.

Estudios experimentales y preclínicos han demostrado que este factor desempeña un papel relevante en la trombosis, pero es de menor importancia en la hemostasia (fig. 1). En el caso de la hemostasia, la formación del coágulo es independiente de la activación del factor xi. Durante el proceso hemostático el factor tisular (FT) expuesto tras la lesión vascular, en combinación con la activación plaquetar, es suficiente para formar el tapón hemostático, donde el factor xi desempeña un papel menos relevante. Por el contrario, la trombosis se desencadena por acción del FT que se une al factor vii para generar trombina en un proceso amplificado por el factor xi, que contribuye de forma importante a la expansión y crecimiento del trombo. Por ello, el factor xi es esencial para la trombosis, pero dispensable para la hemostasia, y ello constituye la base para el empleo de inhibidores del factor xi como nuevos fármacos antitrombóticos^5–7. Son diversas las evidencias experimentales y clínicas que apoyarían este hecho: sujetos con déficit congénito de factor xi presentan escasas complicaciones hemorrágicas y una reducción del riesgo trombótico, estudios epidemiológicos indican un riesgo elevado de trombosis venosa en sujetos con niveles elevados de factor xI y la inhibición de este factor reduce la trombosis en modelos animales sin aumentar la hemorragia⁶.

Figura 1.

Mecanismo de acción de inhibidores del factor xi y ACOD.

En este trabajo se revisarán los estudios recientes sobre el empleo de los inhibidores del factor xi en la prevención y tratamiento de la trombosis arterial.

Características farmacológicas de los inhibidores del factor xi

Se han desarrollado diversos agentes que tienen como diana el FXI o el FXIa, incluyendo oligonucleótidos antisentido, anticuerpos monoclonales, pequeñas moléculas y aptámeros^8–10. La tabla 1 muestra las características farmacológicas de los compuestos con mayor desarrollo clínico.

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  Oligonucleótidos antisentido. Constituidos por 12 a 30 pares de bases se unen específicamente al ARNm modulando la degradación del factor xi e inhibiendo su síntesis en el hígado. Su efecto es lento y ocurre tras varias semanas de la administración, con una semivida de 2 semanas, lo que permite la administración con intervalos mensuales. Los preparados que se encuentran en fase de investigación clínica son Fesomersen e IONIS-FXIRx^8–10.

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  Anticuerpos monoclonales. Ejercen su efecto neutralizante al bloquear bien la activación del factor xi, bien la actividad del FXIa. Los preparados que se encuentran en fase de investigación clínica son osocimab, abelacimab y Xisomab administrados por vía parenteral, con una semivida de 30 a 44 días. Al no ser metabolizados ni excretados por el hígado y el riñón son de especial interés en pacientes con insuficiencia renal^8–10.

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  Pequeñas moléculas. Bloquean el centro activo del factor xi, muestran buena biodisponibilidad por vía oral y tienen un rápido inicio de acción. Presentan metabolismo hepático y excreción renal, con una semivida de 14 a 24 horas. Los preparados con los que se han desarrollado estudios en fases 2 y 3 o se encuentran en fase de investigación clínica son Asundexian y Milvexian^8–10.

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  Aptámeros. Se trata de pequeños oligonucleótidos de cadena sencilla que inhiben directamente el factor xi o el factor XIa. Presentan un rápido inicio y cese de acción, escasa inmunogenicidad y no eliminación renal. Poseen corta semivida y se administran por vía subcutánea o intravenosa. El preparado más desarrollado en el ámbito preclínico es el factor eleven inhibitor aptamer (FELIAP)^8–10.

Tabla 1.

Farmacología de los inhibidores del fxi de uso clínico

Fármaco	ASO	Ac. monoclonales	Pequeñas moléculas
Agentes	FesomersenIONIS/FXIRS	Abelacimab, Xisomab, Osocimab	Asundexian, Milvexian
Mecanismo	Degradación ARNm	Inhibición directa FXI, FXIa o de la activación por FXIIa	Inhibición directa FXIa
Pauta administración	SC	IV o SC	Oral
Dosis	Semanal	Mensual	Diaria
Inicio acción	Semanas	Horas	Minutos/horas
Semivida	2 semanas	30-44 días	14-24 horas
Interacciones farmacológicas	Ninguna	Ninguna	Citocromo p450 (milvexian)
Excreción renal	Mínima	No	No
Metabolismo hepático	Mínimo	No	No

ASO: oligonucleótidos antisentido; IV: intravenosa; SC: subcutánea.

Trombosis arterial

Los principales estudios en trombosis arterial han evaluado la eficacia y seguridad de los inhibidores del factor xi en la prevención de ictus isquémico en pacientes con FA no valvular, en ictus no cardioembólico y en pacientes con IAM^11,12.

Prevención de ictus y/o embolismo en fibrilación auricular

La FA es la arritmia cardiaca más frecuente y afecta hasta a un 40% de sujetos mayores de 55 años. Se asocia con un incremento de la incidencia de ictus cardioembólico y deterioro cognitivo superior a 5 veces el de la población general¹. Los ACOD inhibidores del factor Xa (rivaroxabán, apixabán y edoxabán) y de la trombina (dabigatrán) constituyen el tratamiento de elección en la prevención del ictus, pero una proporción importante de pacientes no recibe esta medicación o reciben dosis inapropiadas por el riesgo de complicaciones hemorrágicas, sobre todo en sujetos ancianos. Los estudios pivotales con ACOD muestran una tasa anual de hemorragia mayor del 4% y de hemorragia no mayor clínicamente relevante del 10% con estos agentes².

Ensayos clínicos iniciales con inhibidores del factor xi han demostrado eficacia y seguridad en la prevención y tratamiento del tromboembolismo venoso¹³, y han renovado el interés por el empleo de estos agentes en la prevención del ictus en pacientes con FA, fundamentalmente anticuerpos monoclonales y pequeñas moléculas (tabla 2).

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  Anticuerpos monoclonales. El estudio en fase 2 AZALEA-TIMI71 finalizó precozmente tras comprobar una reducción de hemorragia mayor y no mayor clínicamente relevante con 2 dosis mensuales de abelacimab por vía subcutánea (90 mg o 150 mg mensual) comparado con rivaroxabán (20 mg/día)¹⁴. Ambas dosis de abelacimab consiguieron una reducción de los niveles de factor xi ≥ 97% a los 3 meses. La incidencia de hemorragia se redujo un 67% con las dosis más altas de abelacimab y 77% con la dosis inferior, a expensas de reducción de la hemorragia mayor, hemorragia no mayor clínicamente relevante y hemorragia gastrointestinal. Sin embargo, el estudio no tuvo potencia suficiente para conseguir una reducción de los eventos trombóticos (tabla 2). Un estudio en fase 3 en curso, LILAC-TIMI76, compara la dosis de abelacimab 150 mg con placebo en FA, con el objetivo de evaluar el objetivo combinado de ictus o embolismo sistémico y hemorragia mayor¹⁵ (tabla 3).

  Tabla 3.

  Estudios clínicos fase 3 en curso con inhibidores del factor xi

  Estudio	Indicación	Inhibidor	Comparador	Objetivo primario
  LILAC-TIMI76	FA	Abelacimab	Placebo	Ictus, ES, hemorragia
  LIBREXIA-AF	FA	Milvexian	Apixabán	Ictus, ESHemorragia
  LIBREXIA-Stroke	Ictus/TIA	Milvexian	Placebo	Ictus
  LIBREXIA-ACS	SCA	Milvexian	Placebo	MACE

  ES: embolismo sistémico; FA: fibrilación auricular; MACE: evento cardiovascular mayor; SCA: síndrome coronario agudo.
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  Pequeñas moléculas. El estudio en fase 2 PACIFIC-AF comparó 2 dosis de asundexian por vía oral (20 mg y 50 mg) frente apixabán. La dosis inferior consiguió una inhibición del 90%, mientras que la superior un 94% en la reducción de los niveles de factor xi. Se observó una disminución significativa de complicaciones hemorrágicas (50% con la dosis más baja y 84% con la dosis más alta) comparado con apixabán¹⁶.

  El OCEANIC-AF fue un estudio en fase 3 que comparó asundexian 50 mg/día con apixabán y demostró la no inferioridad de asundexian para la prevención del ictus isquémico, con una incidencia de 1,3% vs. 0,4% con apixabán y una menor tasa de complicaciones hemorrágicas (0,2% vs. 0,7%), con una mediana de seguimiento de 155 días¹⁷. A pesar de la menor incidencia de hemorragia, el estudio fue finalizado prematuramente tras la inclusión de más de 14.000 pacientes debido a la no inferioridad de asundexian en la prevención de ictus y embolismo sistémico comparado con apixabán (tabla 2). Un estudio en curso, LIBREXIA-AF en más de 15.000 pacientes, compara otra pequeña molécula, milvexian (100 mg, 2 veces al día), con apixabán en la prevención del ictus en pacientes con FA (tabla 3)¹⁸.

Tabla 2.

Estudios aleatorizados con inhibidores del factor xi en fibrilación auricular

	PACIFIC-AF^16	AZALEA-TIMI 71^14	OCEANIC-AF^17
Fase	2	2	3
Pacientes	755	1287	14.830
Fármaco	Asundexian	Abelacimab	Asundexian
Dosis	20 o 50 mg/día VO	90 o 150 mg vía SC mensual	50 mg/día VO
Control	Apixabán 5 mg X2 día VO	Rivaroxaban 20 mg/día VO	Apixaban 5 mg X2 día VO
Seguimiento	12 semanas	2 años	155 días
Objetivo trombosis	0,8% asundexian (20 mg)1,6% asundexian (50 mg)1,2% apixabán	2,6% (abelacimab 90 mg)2,3% (abelacimab 150 mg)1,6% (rivaroxabán)	1,3% (asundexian)0,4% (apixabán)HR 3,79
Objetivo hemorragia	HM/HNMCRRatios vs. apixaban0,50 asundexian (20 mg)0,16 asundexian (50 mg)0,33 (pool asundexian)	HM/HNMCR2,6% (abelacimab 90 mg)3,2% (abelacimab 150 mg)8,4% (rivaroxabán)HR 0,38	HM:0,2% (asundexian)0,7% (apixabán)HR 0,32

HM: hemorragia mayor; HNMCR: hemorragia no mayor clínicamente relevante; HR: hazard ratio; SC; vía subcutánea; VO: vía oral.

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  Metaanálisis. Se han realizado recientemente revisiones sistemáticas y metaanálisis de estudios aleatorizados. Shahid et al.¹⁹ analizaron 3 estudios en los que se incluyeron 16.845 pacientes. Los inhibidores del factor xi se asociaron con un riesgo más elevado de ictus isquémico (riesgo relativo: 3,32; IC 95%: 2,24-4,90, p < 0,00001), pero con una reducción significativa de la incidencia de hemorragia no mayor clínicamente relevante (riesgo relativo: 0,41; IC 95%: 0,33-0,49, p < 0,00001) y hemorragia menor (riesgo relativo: 0,68; IC 95%: 0,49-0,93, p = 0,02) cuando se comparaba con ACOD, sin diferencias mortalidad cardiovascular o global. De Alcántara et al.²⁰ analizaron 4 estudios aleatorizados (OCEANIC-AF, AZALEA-TIMI 71, PACIFIC-AF, y LIBREXIA-AF) que incluían 16.852 pacientes. Comparados con los ACOD, los inhibidores del fxi se asociaron con una reducción significativa de hemorragia mayor (0,40% vs. 1,2%; riesgo relativo: 0,30, IC 95%: 0,20-0,43; p < 0,001) y hemorragia no mayor clínicamente relevante (1,53% vs. 3,94%; riesgo relativo: 0,38, IC 95%: 0,30-0,47; p < 0,001). Sin embargo, fue más elevado el riesgo de ictus isquémico (1,12% vs. 0,35%; riesgo relativo 3,0; IC 95%: 1,85-5,55; p = 0,004). Se observó, asimismo, una modesta reducción de la mortalidad global (1,37% vs. 1,68%; riesgo relativo 0,81, IC 95%: 0,69-0,95; p = 0,02).

Prevención secundaria tras ictus no cardioembólico

El ictus isquémico es clasificado como no cardioembólico en el 75% de los pacientes, típicamente como resultado de lesión aterosclerótica en grandes vasos, enfermedad de pequeño vaso o de etiología criptogénica²¹. A pesar de la terapia antiplaquetaria recomendada en las guías clínicas, estos pacientes presentan una incidencia elevada de recurrencia de ictus, que supera un 6% al año, y conlleva un progresivo deterioro cognitivo en sujetos con ictus previo²¹. Un reto terapéutico en estos pacientes es el riesgo de transformación a un ictus hemorrágico, hecho de especial relevancia cuando se considera la anticoagulación como el tratamiento de elección para prevenir ulteriores episodios trombóticos en pacientes que ya están recibiendo terapia antiplaquetaria. En este contexto las características de los inhibidores del factor xi son particularmente atractivas, lo que ha motivado su empleo en la prevención del ictus isquémico no cardioembólico. Hasta la actualidad se han completado estudios clínicos en fase 2 con pequeñas moléculas (tabla 4).

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  Pequeñas moléculas. En el ámbito del ictus isquémico no cardioembólico, el PACIFIC-STROKE incluyó 1.808 sujetos, de los que el 43% recibía terapia antiplaquetaria, asignados a 3 dosis diferentes de asundexian vía oral o placebo, administradas 36 horas tras el ictus. La dosis más elevada (50 mg) mostró un beneficio que no fue estadísticamente significativo, sin diferencias en cuanto a complicaciones hemorrágicas²². Un estudio posthoc mostró que asundexian redujo el objetivo compuesto de ictus y ataque isquémico transitorio. El estudio AXIOMATIC-SSP evaluó 5 dosis de milvexian comparado con placebo en 2.366 pacientes con ictus reciente, que recibieron además doble terapia antiplaquetaria (ácido acetil salicílico y clopidogrel). Si bien no se observaron diferencias en el objetivo primario, nuevo ictus o infarto detectado con resonancia cerebral, un análisis secundario objetivó menores tasas de ictus isquémico con milvexian. Si bien la incidencia de hemorragia mayor fue baja, se observó con las dosis de 50 mg y 100 mg 2 veces al día, principalmente hemorragia gastrointestinal²³ (tabla 4).

Tabla 4.

Estudios aleatorizados fase 2 y 3 con inhibidores del factor xi en ictus no cardioembólico

	PACIFIC-STROKE^22	AXIOMATIC-SSP^23	OCEANIC-STROKE^24
Pacientes	1.808	2.366	12.327
Fase	2	2	3
Fármaco	Asundexian	Milvexian	Asundexian
Dosis	10, 20, 50 mg /día VO	25 mg/día25, 50, 100, 200 mg X2 día VO	50 mg/día VO
Control	Placebo	Placebo	Placebo
Seguimiento	26 semanas	90 días	31 meses
Objetivotrombosis	19% (asundexian 10 mg)22% (asundexian 20 mg)20% (asundexian 50 mg)19% placeboNo se observó dosis-respuesta en relación a dosis de milvexian	16,7% (milvexian 25 mg/día)16,6% (milvexian 25 mg X2 día)15,6% (milvexian 50 mg X2 día)15,4% (milvexian 100 mg X2 día)15,3% (milvexian 200 mg X2 día)16,8% (placebo)No se observó dosis-respuesta en relación a dosis de milvexian	6,2% vs. 8,4%; hazard ratio, 0,74Mortalidad cardiovascular inferior con asundexian
Objetivo Hemorragia	HM/HNMCR:4% (asundexian 10 mg)3% (asundexian 20 mg)4% (asundexian 50 mg)No se observó dosis-respuesta en relación con dosis de asundexian	HM/HNMCR1% (milvexian 25/día)1% (milvexian 25 X2 día)2% (milvexian 50 X2 día)2% (milvexian 100 X2 día)1% (milvexian 200 X2 día)1% (placebo)No se observó dosis-respuesta en relación a dosis de milvexian	1,9% vs. 1,7%; hazard ratio, 1,10

HM: hemorragia mayor; HNMCR: hemorragia no mayor clínicamente relevante; VO: vía oral.

Estos resultados se consideran prometedores y sirvieron de impulso para la realización del estudio más amplio fase 3 realizado hasta la actualidad, OCEANIC-Stroke, que investigó la eficacia de asundexian en la prevención de ictus en 12.327 pacientes²⁴. Se trata de un estudio doble ciego en el que se aleatorizaron los pacientes para recibir asundexian (50 mg/día, n = 6162) o placebo (n = 6165), además de la terapia antiplaquetaria indicada, con un seguimiento de 31 meses. Se incluyeron pacientes en las primeras 72 horas tras un ictus no cardioembólico (infarto no lacunar, historia de aterosclerosis o evidencia de placa aterosclerótica cerebrovascular) o ataque isquémico transitorio de alto riesgo. El objetivo primario de eficacia fue ictus isquémico, el secundario fue la mortalidad cardiovascular y el objetivo primario de eficacia fue la incidencia de hemorragia mayor. Los principales resultados del estudio fueron (tabla 4):

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  Los pacientes que recibieron asundexian presentaron una reducción del riesgo relativo de 26% y 2,2% absoluto de ictus recurrente comparado con placebo (hazard ratio = 0,74, IC 95%: 0,65-0,84). El efecto se observó precozmente y se mantuvo a lo largo del periodo de seguimiento.

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  La incidencia de mortalidad de causa cardiovascular secundaria a ictus o infarto de miocardio fue inferior en el grupo Asundexian.

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  A pesar del efecto antitrombótico añadido por recibir terapia antiplaquetaria, las tasas de hemorragias fueron casi idénticas entre ambos (1,9% vs. 1,7%; hazard ratio = 1,10; IC 95%: 0,85-1,44).

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  Asundexian se asoció con una menor incidencia de ictus fatal o invalidante (2,1% vs. 3,0%; hazard ratio = 0,69; IC 95%: 0,55-0,87).

Otros estudios en curso, como LIBREXIA-STROKE, analizan milvexian (25 mg, 2 veces al día) comparado con placebo en 15.000 pacientes¹⁵ (tabla 3).

Prevención secundaria del infarto agudo de miocardio

El esquema terapéutico que se prescribe tras un IAM, para reducir el riesgo de eventos aterotrombóticos recurrentes, es la doble terapia antiplaquetaria, generalmente con ácido acetil salicílico y un inhibidor del receptor plaquetar P2Y12. A pesar de este tratamiento, el riesgo de recurrencia es aproximadamente del 10% a los 12-15 meses. Es conocido que la generación de trombina permanece elevada tras un IAM y se asocia con la recurrencia. Diversos estudios han demostrado que la combinación de dosis bajas de un inhibidor del factor Xa, como rivaroxabán, con la terapia antiplaquetaria es eficaz en pacientes con enfermedad vascular aterosclerótica y en pacientes con síndromes coronarios agudos²⁵, pero esta aproximación no se ha generalizado en la clínica por el posible riesgo hemorrágico.

En el ámbito del IAM, el estudio PACIFIC-AMI investigó dosis crecientes de asundexian en sujetos sometidos a intervencionismo coronario, de los que 80% recibieron doble terapia antiplaquetaria. Asundexian consiguió una reducción de los niveles de factor xi del 65-77%. El objetivo primario de eficacia ocurrió en el 6,8%, 6,0%, 5,5%, y 5,5% en los grupos de asundexian 10 mg, 20 mg, 50 mg y placebo respectivamente. Tras un año de seguimiento no se observaron diferencias en el objetivo primario de hemorragia mayor o no mayor clínicamente relevante con asundexian versus placebo, con un hazard ratio de 0,98 (IC 95%: 0,71-1,35)²⁶. Futuros estudios como LIBREXIA-ACS evalúan el efecto de milvexian a dosis de 25 mg 2 veces al día en la prevención de muerte cardiovascular, IAM e ictus isquémico en más de 16.000 pacientes con síndrome coronario agudo reciente¹⁵ (tabla 3).

Implicaciones del empleo de inhibidores del factor xi y manejo de complicaciones

Los estudios clínicos han demostrado que, si bien los inhibidores del factor xi no han mostrado superioridad sobre la terapia anticoagulante oral convencional en FA, e incluso en algunos estudios han aumentado el riesgo de eventos isquémicos, se han asociado con una reducción significativa de complicaciones hemorrágicas. En ictus no cardioembólico estos agentes tampoco inducen mayores tasas de hemorragia, si bien no han mostrado superioridad en la reducción de eventos isquémicos. Finalmente, los estudios realizados en IAM muestran que la combinación de estos agentes con fármacos antiplaquetarios tampoco incrementa la incidencia de hemorragias, pero se desconoce si también se asocian con una reducción de trombosis coronaria. Por consiguiente, aún no se ha establecido el beneficio clínico neto en las diferentes poblaciones estudiadas^11,12.

Un problema adicional deriva de la falta de antídoto para neutralizar el efecto anticoagulante de estos fármacos, habiéndose empleado ácido tranexámico, así como concentrados de factor xi, plasma fresco o factor vii activado recombinante¹².

Conclusiones

El anticoagulante «ideal» para la prevención y tratamiento de la trombosis sería aquel con alta eficacia y exento de complicaciones hemorrágicas. Desde un punto de vista de la hemostasia, la inhibición del factor xi representa una diana prometedora. Se han desarrollado diversos agentes que incluyen oligonucleótidos antisentido, anticuerpos monoclonales y pequeñas moléculas que, inhibiendo el factor xi de la coagulación, han mostrado eficacia y seguridad en estudios clínicos en fases 2 y 3, y otros en curso que tendrán que demostrar su superioridad sobre los anticoagulantes convencionales y definirán si estamos aproximándonos al anticoagulante «ideal».

Conflicto de intereses

Ninguno.