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Reporte de caso
DOI: 10.1016/j.cirgen.2015.05.008
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Disponible online el 21 de Julio de 2015
Tumor del estroma gastrointestinal como causa de sangrado de tubo digestivo: presentación de un caso
Gastrointestinal stromal tumor as a cause of gastrointestinal bleeding: Presentation of a case
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Julio César López-Valdésa,
Autor para correspondencia
jc.lopz@live.com

Autor para correspondencia: Pedro José Mendez #811 Colonia Cascajal. Tampico, Tamaulipas, México. CP 89280. Teléfonos: +5559029446/ 8332949489.
, Willy Nava-Gutiérrezb, Alejandra Astaburuaga-Gómezb, Jaime Eduardo Pérez-Peralesc
a Hospital Regional ISSSTE Lic. Adolfo López Mateos. México, D.F., México
b Facultad de Medicina de Tampico Dr. Alberto Romo Caballero, Universidad Autónoma de Tamaulipas, Tampico, Tamaulipas, México
c Miembro de la Asociación Mexicana de Cirugía General
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Recibido 01 enero 2015. Aceptado 01 mayo 2015
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Resumen
Introducción

Los tumores del estroma gastrointestinal se encuentran dentro de las neoplasias mesenquimales más frecuentes del aparato gastrointestinal, representan del 0.1-3% del total. Sus principales localizaciones son el estómago y el intestino delgado (70-90%). La mayoría de estos tumores son asintomáticos; su diagnóstico generalmente es incidental. Sin embargo, en algunos casos su principal manifestación es la hemorragia del tubo digestivo manifestada como hematemesis, muchas veces considerada como «de origen desconocido».

Descripción del caso

Varón de 55 años con antecedentes de diabetes mellitus tipo 2 e hipertensión arterial, con historia de enfermedad por reflujo grastroesofágico y gastritis, que acude al servicio de urgencias presentando dolor abdominal difuso, plenitud posprandial y varios episodios de hematemesis. Los análisis de laboratorio arrojaron los siguientes datos: Hb 9.3g/dl, Hct 28.5%, plaquetas 324×103, leucocitos 11.5×103, glucosa 183mg/dl, creatinina 1.1mg/dl, albumina 4.4g/dl.

La gastroscopia y la tomografía contrastada revelaron una masa subepitelial de bordes definidos localizada en la curvatura mayor del cuerpo del estómago, de 5cm de diámetro, con datos sugestivos de ulceración. Se realizó una resección con márgenes libres (resección R0) de la misma acompañando de terapia inmunomoduladora a base de imatinib, llevando a la remisión total al año y medio después de iniciado el tratamiento.

Palabras clave:
Tumor del estroma gástrico
Hematemesis
Sangrado de tubo digestivo
Imatinib
Abstract
Introduction

Gastrointestinal stromal tumours are the most frequent mesenchymal neoplasms of the gastrointestinal tract, representing 0.1% to 3% of all gastrointestinal neoplasms. These types of tumours are mainly located in the stomach and small intestine (70% to 90%). Most of them are asymptomatic and are mostly incidental findings. However, there is a group of cases in which the main manifestation is gastrointestinal bleeding (haematemesis), which is often regarded as being “of unknown origin”.

Case description

A 55 year old male, with a medical history of type 2 diabetes and arterial hypertension, gastro-oesophageal reflux disease, and gastritis. He was seen in the hospital with diffuse abdominal pain, postprandial fullness, and episodes of haematemesis. Laboratory findings showed, Hb 9.3g/dl, Hct 28.5%, platelets 324 x 103, 11.5 x 103 white cells, glucose 183mg/dl, creatinine 1.1mg/dl, and albumin 4.4g/dl.

Contrasted CT and gastroscopy revealed a sub-epithelial mass with defined borders, located on the greater curvature of the gastric body 5-6cm in diameter, and suggestive signs of ulceration. R0 resection was performed accompanied by immunomodulatory therapy with imatinib, bringing the total remission a year and a half after starting treatment was performed.

Keywords:
Gastric stromal tumour
Hematemesis
Gastrointestinal bleeding
Imatinib
Texto completo
Introducción

Los tumores del estroma gastrointestinal (GIST) son neoplasias cuyo origen es el mesénquima del tracto digestivo (células intersticiales de Cajal). Pertenecen a la familia denominada «sarcomas de tejidos blandos». A pesar de que son poco frecuentes constituyen la forma más común de tumores mesenquimales del tracto gastrointestinal. Aunque es posible encontrarlos en toda la extensión del aparato digestivo el 70-90% de ellos se encuentran en el estómago y en el intestino delgado1,2. Se estima que existen de 10 a 20 casos por millón de habitantes, de los cuales el 20-30% son potencialmente malignos, además de poseer una alta tasa de recidivas (>30%). Su edad pico de incidencia se sitúa entre la sexta y la séptima décadas de la vida (55-65 años), tienen una ligera predilección por el género masculino y generalmente son asintomáticos. Cuando dan manifestaciones clínicas estas suelen ser tan inespecíficas que hacen difícil el diagnóstico. En años recientes se observó que pueden ser una causa de hemorragia del tubo digestivo (HTD) «de origen desconocido»2–7.

A continuación presentamos el caso de un paciente cuya manifestación principal fue la hematemesis de repetición.

Caso clínico

Paciente masculino de 55 años de edad, con hipertensión arterial de 2 años de evolución, tratada con amlodipino y valsartán (5mg y 160mg/24h respectivamente) y diabetes mellitus tipo 2 con 6 meses de evolución tratada con metformina (850mg/24h).

Al interrogatorio el paciente refirió datos sugerentes de enfermedad por reflujo gastroesofágico desde hacía 4 años. Tomó omeprazol a libre demanda. Indicó ser consumidor crónico de alcohol y llevar una dieta rica en alimentos grasos e irritantes.

Ingresó al servicio de urgencias el 7 de febrero de 2013 por hematemesis en posos de café, no cuantificada, acompañada de malestar general, debilidad muscular, dolor abdominal difuso y plenitud posprandial, sin pérdida de peso. A las pocas horas de su ingreso repitió el cuadro de hematemesis seguido de una evacuación melénica. Se inició reposición de líquidos y electrolitos por vía intravenosa. También se realizó lavado gástrico por medio de sonda nasogástrica.

Exploración física: peso 107kg, talla 168cm, escasa presencia de vello corporal, palidez general sin ictericia. Tórax con leve ginecomastia, con ruidos respiratorios normales, sin adenomegalias en fosas supraclaviculares, ni en las axilas.

Abdomen simétrico y globoso a expensas de grueso panículo adiposo, con cicatriz umbilical central, con dolor generalizado a la palpación media-profunda, de predominio en hipocondrio izquierdo, con masa perceptible a la palpación profunda en el hipocondrio izquierdo.

Datos de laboratorio: Hb 9.3g/dl, Hct 28.5% plaquetas 324×103, leucocitos 11.5×103, glucosa 183mg/dl, creatinina 1.1mg/dl, albúmina 4.4g/L, globulina 3.4g/L, bilirrubina directa 0.1mg/dl, bilirrubina indirecta 0.4mg/dl, ALP 67U/L, TGP 190U/L, TGO 136U/L.

A los 2 días del ingreso se le practicó una gastroscopia que reveló una masa subepitelial de bordes bien definidos localizada en la curvatura mayor del cuerpo gástrico. No se tomó biopsia por temor a desencadenar un nuevo episodio hemorrágico o diseminación tumoral.

Al día siguiente se llevó a cabo una tomografía computada (TC) contrastada en la que se observó una tumoración ulcerada de 5-6cm de diámetro en el fundus gástrico (fig. 1).

Figura 1.

TC contrastada que muestra imagen hipodensa circular de bordes bien definidos, de aproximadamente 5-6cm de diámetro mayor, compatible con masa ocupante en fundus gástrico con datos de ulceración (flecha blanca).

(0,13MB).

Se ejecutó una resección quirúrgica con márgenes libres (R0) por abordaje abierto, con conservación de la curvatura menor, y se obtuvo el diagnóstico de tumor de la pared gástrica (GIST) confirmado por el departamento de patología.

Se indicó imatinib 100mg cada 12 horas por 9 semanas, después se incrementó la dosis a 200mg cada 12 horas. A lo largo del seguimiento clínico el paciente presentó náuseas, mareo, fatiga y diarrea que cedieron después del primer mes de tratamiento.

En octubre del mismo año, se le realizó una TC por emisión de positrones (fig. 2) donde no se detectaron datos de actividad tumoral en el sistema digestivo, pulmones, cerebro y ganglios linfáticos.

Figura 2.

Imagen de control, 6 meses después a la resección quirúrgica (PET-TC).

(0,2MB).

El paciente continuó bajo tratamiento con imatinib. El plan es completar el ciclo de un año de tratamiento.

El día 29 de agosto de 2014 le fue practicada una gastroscopia con la finalidad de observar su evolución; la cual no mostró anomalías, con resultados de la biopsia normales.

Discusión

La concepción de los GIST ha implicado innumerables controversias ya que en el pasado han sido erróneamente clasificados como tumores de células musculares lisas (leiomiomas, leiomioblastomas y leiomiosarcomas) u otros derivados mesenquimatosos. Con el advenimiento de la inmunohistoquímica, el GIST se definió como una neoplasia derivada de células madre mesenquimales pluripotenciales programadas para diferenciarse en células intersticiales de Cajal, positivas al marcador KIT (CD117) y PDGFRA2,6–11.

Debido a su amplia distribución, la mayor parte de estos tumores se diagnostica de manera fortuita en estudios rutinarios de imagen o durante alguna cirugía. Los sitios más comunes de localización son el estómago (50-60%) y en el intestino delgado (30%). La frecuencia para el esófago es del 5% y para el colon de menos del 5%; excepcionalmente se encuentran en la pared abdominal, en el omento, en el mesenterio y en el retroperitoneo1,2,6,12,13.

El diagnóstico es difícil debido a su presentación clínica variable. Con gran frecuencia el tumor es silente hasta que adquiere un tamaño considerable, momento en el que comienza a producir síntomas inespecíficos muchas veces dependientes del sitio de la lesión, los cuales pueden ser náuseas, vómito, pérdida de peso, masa palpable, plenitud posprandial o alteración del hábito intestinal4,13–15. Sin embargo, como se evidenció en este caso, existe un grupo de pacientes en los que la principal manifestación es HTD causada por la ulceración del tumor.

La HTD por GIST representa el 1% del total de las hemorragias de tubo digestivo y es ocasionada por erosión de la mucosa adyacente debido al efecto de masa16; aunque su incidencia no es del todo clara, existen reportes que sugieren su presencia hasta en un 60% de los casos clínicos.

Novitsky et al.17 observaron anemia en el 20% de los pacientes, así como hemorragia masiva en el 30% de los casos al momento del diagnóstico. Braghetto et al.18 reportaron una incidencia de HTD de un 54.4%, manifestada como anemia, melena o hematemesis. Nuestro paciente presentó todas estas manifestaciones.

En nuestro caso, la HTD y el dolor abdominal crónico fueron las manifestaciones de la enfermedad y por las cuales nuestro paciente acudió al servicio de urgencias. Tanto la gastroscopia como la TC revelaron lesiones erosivas en la mucosa cercana al tumor, lo cual concuerda con los reportes y series de casos previos.

En cuanto a los estudios de imagen, los datos obtenidos son similares en todas las series y reportes, incluido el nuestro. La TC es el método de elección para el diagnóstico, así como para obtener la localización del tumor, la extensión local y la evaluación del tamaño. Los hallazgos habituales suelen ser grandes masas bien delineadas, hiperdensas, de aspecto heterogéneo, con componente exofítico e intraluminal poliploide que otorga una apariencia en «reloj de arena». Al emplear medio de contraste ocurre magnificación y reforzamiento de los bordes1,4,19-22.

Otros posibles hallazgos son áreas de atenuación de menor tamaño dentro o en la periferia de la lesión, secundarias a necrosis, erosión o hemorragia1,20. Existen reportes en donde se menciona que el ultrasonido endoscópico tiene una sensibilidad del 95% y una especificidad del 72%, cifras mayores a las obtenidas mediante TC, aunque demostró ser inservible para el diagnóstico de lesiones no GIST (56%), por lo cual solo debe ser considerado ante una alta sospecha de este tipo de neoplasias22,23.

Para el diagnóstico histopatológico la biopsia guiada es la de mayor éxito, sin embargo, usualmente es solo a través de la resección quirúrgica como puede obtenerse tejido suficiente para su confirmación. Además la resección quirúrgica no solo representa un método diagnóstico sino terapéutico y que además ayuda a establecer el pronóstico15,22.

En este caso, aunque en un principio se etiquetó como un fibroma, el diagnóstico de certeza se obtuvo mediante el estudio de histopatología; el cual reveló un GIST de bajo grado de malignidad conformado por una lesión en la pared gástrica de 4.5×3×0.5cm, con lesión nodular de serosa a submucosa. Asimismo, se confirmó a través de los estudios de inmunohistoquímica complementarios que arrojaron marcadores positivos propios de este tipo de neoplasias (CD 117 / c KIT).

El tratamiento de elección es el quirúrgico, y dependerá de diversos factores como la localización, el tamaño, las manifestaciones y las complicaciones; es decir es necesario individualizar el abordaje quirúrgico en cada caso15.

Como sucede con cualquier neoplasia, la resección quirúrgica con bordes libres (R0) es la técnica a emplear en aquellos casos con evidencia de enfermedad localizada y ausencia de metástasis. Puesto que estos tumores no suelen infiltrar de forma difusa la pared del estómago, basta con la resección de 1-2cm de bordes libres de tumor4,15,23–28.

La conveniencia de la cirugía laparoscópica en GIST confinados al estómago ha causado controversia, debido a que la extensión de los márgenes libres de tumor o la linfadenectomía no se han asociado con mejora de los resultados oncológicos, por lo cual muchos centros se han dedicado a investigar la factibilidad y seguridad de un abordaje mínimamente invasivo en el tratamiento de los GIST29. Existen series de tratamiento laparoscópico que demostraron una mayor seguridad, con menor tiempo de recuperación y menor trauma, lo que conlleva a una reducción de costos. Al igual que la resección abierta, la técnica laparoscópica debe lograr la resección extracapsular del tumor intacto y la conservación del tejido gástrico normal evitando la siembra tumoral23.

En nuestro caso se realizó la extirpación del tumor de manera abierta, llevando a cabo una resección con bordes libres de lesión (R0).

La linfadenectomía rara vez se justifica ya que las metástasis a nodos linfáticos son infrecuentes; aun así, el riesgo de recurrencia alcanza el 27-84%, con tasas de supervivencia a 5 años del 40-55% 2,14,15,23–25,27.

La quimioterapia y la radioterapia convencionales son poco eficaces. Recientemente se introdujo el mesilato de imatinib (STI571), un agente oral derivado de la 2-fenilaminopirimidina, inhibidor selectivo del receptor kit de la tirosincinasa, aprobado para el tratamiento de GIST metastásicos o «no resecables». Este medicamento ha demostrado resultados benéficos incluso al ser empleado como adyuvante posquirúrgico. Así ocurrió en nuestro caso4,13,24-26,30-32.

En caso de existir resistencia al imatinib se recomienda el uso de suntinib. Al igual que el primero, es un inhibidor de la tirosincinasa de focalización KIT y es también un agente antiangiogénesis que trabaja con los receptores del factor de crecimiento derivados de plaquetas α y β y el factor de crecimiento endotelial vascular4,33,34.

A pesar de la eficacia de estos fármacos, existen recidivas tumorales por lo cual ha sido propuesto como tercera línea de tratamiento el regorafenib. Es un inhibidor multicinasa con actividad contra KIT, PDGFR y el factor de crecimiento endotelial vascular que tiene buenos resultados en estos casos y con pocos efectos adversos, tales como hipertensión arterial (23%), reacción cutánea mano-pie (20%) y diarrea (5%)2,35.

Debido a su comportamiento clínico insidioso resulta común que los tumores GIST pasen inadvertidos en etapas tempranas. Todos los GIST son considerados potencialmente malignos.

En caso de presentar metástasis, se desarrollan de 10 a 15 años después de la cirugía primaria y se sitúan comúnmente en la cavidad abdominal y en el hígado; en menor medida en la pleura y los pulmones36.

La tomografía por emisión de positrones-TC corporal constituye el método de evaluación a la respuesta terapéutica con los inhibidores de tirosincinasa37.

Las complicaciones más comunes de los GIST son: intususcepción o invaginación intestinal, obstrucción intestinal, colestasis por compresión de la vía biliar y hemorragia masiva debido a ulceración del tumor1,2,4,26.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

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